胸腔鏡輔助體外循環(huán)下心臟不停跳房間隔缺損修補術的臨床療效

梁春水，陳 林，肖穎彬，蹇 朝，文仁國，劉 泓，劉 建，馬瑞彥

房間隔缺損約占先天性心臟病的30%，目前有三種主要的治療方法：傳統(tǒng)開胸修補術、封堵術（經(jīng)胸小切口和介入）、微創(chuàng)技術修復［1］，胸腔鏡技術在心血管外科的應用成為微創(chuàng)心臟外科技術進步的主要標志，可以明顯縮短住院時間、創(chuàng)傷?。?-3］；但目前大多數(shù)胸腔鏡下心臟手術需要在心臟停跳后進行；本單位改良了淺低溫體外循環(huán)（extracorporeal circulation，ECC）手術技術，避免了心肌缺血再灌注損傷，改善了術野暴露，改進了排氣技術，采用胸腔鏡輔助ECC 心臟不停跳技術修復房間隔缺損和合并三尖瓣病變，臨床效果良好，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組106 例，女性61 例，男性45例，年齡14～49 歲，平均32 歲，體重39～64 kg，手術前經(jīng)過臨床體征、心電圖、胸片、經(jīng)食道心臟超聲檢查明確診斷，其中67 例為下腔型，18 例為上腔型，混合型21 例。 合并畸形有三尖瓣關閉不全36 例，肺靜脈異位引流入右心房7 例，永存左上腔靜脈5例，術前心功能均為Ⅱ～Ⅲ級。 術前均行下肢血管彩超，評價雙側股動靜脈情況，長期抽煙病史者行胸部CT 明確有無胸部病變。 見表1。

表1 患者的臨床資料（n＝106）

1.2 手術方法

1.2.1 麻醉和體位 平仰臥位，全靜脈復合麻醉，雙腔氣管內(nèi)插管，右側墊高約30°，頸靜脈穿刺建立中心靜脈通道，監(jiān)測中心靜脈壓。 行左側橈動脈穿刺建立有創(chuàng)血壓監(jiān)測。 在行右胸操作和心內(nèi)操作時行左側單肺通氣，術中監(jiān)測指端血氧飽和度，低于95%采用間斷人工高頻通氣或間斷雙肺通氣以維持氧供。

1.2.2 建立ECC 麻醉平穩(wěn)后，取在右側腹股溝區(qū)3.0 cm 長縱切口，采用皮膚牽開器，逐層分離并暴露股動脈、股靜脈，分別套帶備用。 使用5-0 Proline線分別在股動靜脈上縫合插管荷包，全身肝素化后，經(jīng)股動脈插入18 F 灌注管，靜脈使用雙極引流管：一級向上插入上腔靜脈，另一極至下腔靜脈。

1.2.3 手術方法 首先做好胸壁3 個切口，右側胸骨旁4 肋間3～5 cm 切口，作為主操作孔；右側腋前線3 肋間做為第二孔，作為胸腔鏡入孔，心包懸吊線、上腔靜脈阻斷帶和主動脈排氣針孔，長約2 cm；右側腋中線第6 肋間作為第3 孔，過心包懸吊線、下腔阻斷帶，長約2 cm。 單肺通氣，確定胸腔無嚴重粘連后，在第2、3 孔放入切口保護套，恢復雙肺通氣，做好右側腹股溝區(qū)切口，肝素化后插管建立ECC，在距右側膈神經(jīng)2 cm 處，切開心包，取牛心包（北京百仁思）或者相應大小自體心包于0.06%戊二醛溶液中固定10 min 后清洗備用，經(jīng)右上肺靜脈插管建立左心房引流，分別進行上下腔靜脈游離、套阻斷帶，適度降溫至32.5℃左右，保持心臟跳動，平行房室溝切開右心房，通過房間隔缺損將特制的左心房引流管（圖1）經(jīng)二尖瓣口放入左心室，建立左心房-左心室同期引流（圖2），使心臟處于空跳狀態(tài)，右心房壁縫兩針牽引線，充分暴露房間隔缺損，采用處理后的自體心包修補房間隔缺損，在拉緊最后一針縫線時，使手術臺頭低30°左傾15°。 在主動脈根部插入排氣針頭，暫停左心引流，使血液充滿左心腔，請麻醉師膨肺，排除心腔內(nèi)殘留氣體，完成排氣。 探查無殘余分流后，同期行三尖瓣成形術36例。 心內(nèi)操作完畢后復溫，循環(huán)穩(wěn)定后脫離ECC，依次拔出股靜脈、左心引流管、主動脈根部排氣針和股動脈灌注管，輸注魚精蛋白中和肝素，自第二孔留置胸腔閉式引流管。 術后第1 天起給予小劑量低分子肝素抗凝。

圖1 特制的左心室-左心房引流管

圖2 建立同期左心室-左心房引流

2 結 果

本組全部順利完成手術，無術中轉為常規(guī)開胸。有1 例合并上腔型房缺合并右上肺靜脈異位引流患者由于操作困難，術中延長手術切口，另外兩例下腔靜脈套帶時出血，延長主操作孔修補。 有2 例患者術后出現(xiàn)液氣胸，給予穿刺抽液后治愈。 全組ECC時間36～97 min， 平均64 min，術后呼吸呼吸機使用時間3～6 h，平均4.2 h，胸腔引流45 ～120 ml，術后住院時間5～7 d，全組無外周血管并發(fā)癥發(fā)生。 88例獲隨訪，時間12 ～60 個月，復查心臟彩超無殘余分流，無死亡和遠期并發(fā)癥發(fā)生（表2）。

表2 患者的術中和術后資料（n＝106）

3 討 論

腔鏡外科技術自問世以來，率先在泌尿外科、婦產(chǎn)科、普通外科取得了快速發(fā)展，成為了現(xiàn)代微創(chuàng)外科發(fā)展的主要方向。 但腔鏡技術在心血管外科領域的應用起步晚，發(fā)展緩慢，主要是由心血管手術本身的特殊性決定的：手術期間需要ECC，心臟本身需要保護，此外，在心臟手術過程中，使用腔鏡技術在心腔內(nèi)操作是“腔內(nèi)腔”操作，難度大，對手術器械要求高，同時要求手術者有大量常規(guī)開胸手術的基本功，學習曲線較長。 與傳統(tǒng)的常規(guī)開胸手術相比，胸腔鏡心臟外科手術不破壞胸廓的完整性，創(chuàng)傷小、恢復快、美容效果好。 腔鏡手術視野通過先進的電子成像系統(tǒng)和高分辨率顯示器來呈現(xiàn)，使得手術中的解剖結構更加清晰，指導術者更精準進行操作，完成手術，目前，以機器人心臟手術為代表的腔鏡心臟外科手術成為了心血管外科微創(chuàng)手術體系的主要發(fā)展方向，已在我國逐步開展［2］。 但機器人心臟手術費用高，推廣緩慢。 而隨著相關技術的進步，尤其是微創(chuàng)外科器械的發(fā)展，為胸腔鏡心臟外科在我國進一步推廣打下了基礎。 俞世強等報告了目前單中心最大宗的全胸腔鏡心臟手術病例3 864 例中長期結果，充分證實了全胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術安全可靠、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復快、效果好等優(yōu)點［4］。

先天性房間隔缺損的治療方式多種多樣，常規(guī)開胸，各類小切口直視手術，小切口封堵、介入封堵等等，但只有介入封堵技術才實現(xiàn)了臨床上真正意義的房間隔缺損治療的微創(chuàng)，但仍有一部分房間隔缺損由于缺損位置特殊或合并畸形，無法使用封堵技術，如房缺周圍無緣、合并三尖瓣病變、部分肺靜脈異位引流等，尤其是成人患者，過去只能采用正中開胸切口進行治療，創(chuàng)傷大、恢復慢。 使用胸腔鏡技術可以避免正中開胸，實現(xiàn)微創(chuàng)方式治療［5］。 本組患者全部經(jīng)過介入心臟彩超篩查，同時合并有三尖瓣病變、肺靜脈異位引流等，無法介入或微創(chuàng)小切口封堵而接受了胸腔鏡手術方法，安全有效。 但胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術存在明顯的學習曲線效應，初學者大約進行50 例手術后可熟練掌握胸腔鏡心臟手術技術［6］。

心臟不停跳手術是在淺低溫ECC 中僅阻斷上下腔靜脈，不阻斷升主動脈，因此冠狀動脈內(nèi)始終有血流灌注，可以有效維持心肌組織內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和心臟的空跳狀態(tài)，有效地減輕了心肌的缺血和再灌注損傷，心臟跳動下進行手術操作，有利于對患者心律的觀察，可有效避免傷及心臟的傳導組織，同時有助于觀察瓣膜成形效果和避免殘余分流的發(fā)生。 本研究將胸腔鏡技術和心臟不停跳手術技術充分結合，發(fā)揮兩者優(yōu)勢，實現(xiàn)了“微創(chuàng)外科手術中的微創(chuàng)”：不僅切口創(chuàng)傷小，痛苦輕，同時避免了心臟缺血再灌注損傷，保護了多臟器功能，減輕了全身炎癥反應。 在排氣方面，創(chuàng)建左心房-左心室同期引流術和綜合序貫排氣術，保證了在腔鏡手術中術野的清晰和術中心腔內(nèi)氣體的徹底排除，避免了氣栓并發(fā)癥的發(fā)生［7］。 同時不阻斷主動脈，簡化了手術操作，縮短了手術時間，利于手術后恢復。

總之，胸腔鏡輔助ECC 心臟不停跳技術治療先天性房間隔缺損對機體創(chuàng)傷小，術后恢復快，符合人們美容要求，是一種安全有效的方法。