曹志群從中焦脾胃論治潰瘍性結(jié)腸炎的經(jīng)驗

李 婭 曹志群△ 王永森

1山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟南 250014

2山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡診療科，濟南 250011

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)是一種病因尚不十分明確的慢性非特異性炎癥性疾病，病變局限于大腸黏膜及黏膜下層，多位于乙狀結(jié)腸和直腸，也可延伸至降結(jié)腸，甚至整個結(jié)腸[1]。本病可見于任何年齡，但以20～30歲最為多見，病程漫長，常反復(fù)發(fā)作。根據(jù)臨床表現(xiàn)，可歸為中醫(yī)學(xué)“腸風(fēng)”、“臟毒”、“痢疾”等范疇[2]。曹志群教授系山東中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科教研室主任、山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)科副主任及消化內(nèi)鏡診療科主任，博士研究生導(dǎo)師，從醫(yī)30余年，對脾胃系統(tǒng)疾病診療有著極為豐富的臨床經(jīng)驗，尤其對于潰瘍性結(jié)腸炎的治療見解獨到，收效甚好。

曹師認為，本病病位雖在腸道，但與脾胃生理功能失常關(guān)系密切，正如張景岳所言：“泄瀉之本，無不由于脾胃”。脾胃為后天之本，氣血生化之源，是以五臟之中皆有脾氣。脾胃居于人體中焦部位，是人體氣機的樞紐，對全身臟腑氣機起調(diào)節(jié)作用。黃元御在《四圣心源》中說到：“中氣者，陰陽升降之樞軸，所謂土也?！比艋颊咂剿仄⑽笟馓摚蚋斡羝⑻?，或脾陽不足，而致中焦樞機不利，脾不升清，胃不降濁，氣機升降失常則大腸傳導(dǎo)失司，氣血凝滯不暢，脂膜血絡(luò)損傷，肉腐血敗，壅滯成膿，內(nèi)潰成瘍[3]。曹師由此方向著手，綜合運用升降、補消、寒熱等方法遣方用藥，使脾胃之氣機升降如常，水谷精微得以運化輸布，腸腑通降功能恢復(fù)正常，氣血調(diào)和，則便膿血自愈。吾有幸跟隨曹教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其臨證經(jīng)驗簡要總結(jié)如下。

1 升降

UC患者多以腹瀉、黏液膿血便為主要特征，常伴陣發(fā)性結(jié)腸痙攣樣疼痛，伴里急后重，排便后可獲緩解。曹師認為本病可從氣機逆亂著手考慮，脾臟清陽之氣不升，水谷精微無以運化輸布，反從大便而出，正如《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云：“清氣在下，則生飧泄”。在此類中焦氣機逆亂病證的治療方面，曹師常用黃芪30～75 g配伍桔梗12～18 g，屢獲良效。桔梗作為舟楫之用，使黃芪補氣升提之效得以更好發(fā)揮；再合葛根、木香之屬，葛根升藥之性也，發(fā)散而升，可升陽止瀉；木香為通行三焦氣分之主藥，與砂仁同為辛香發(fā)散之屬，二者合用以調(diào)達中焦樞紐氣機。脾陽上升如常則肝氣隨脾陽之樞機而升，肝氣得以條暢，則肝中相火不致下迫大腸，故里急后重之感自緩?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中記載，石榴味澀性微涼，其皮中之液最澀，故善治大便滑泄、久痢不止，且味酸能斂戢肝火。若患者痢久體虛，可加人參9～12 g以補其元氣。

2 補消

補，即健脾、補腎；消，即消除因脾腎不足、氣化失調(diào)而產(chǎn)生的痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物?；颊叱跗诨蛞蚱馓撊?，運化無力，致痰、濕、瘀等病理產(chǎn)物與氣血相搏而發(fā)病，對這類平素體弱患者，曹師常用四君子湯以健脾益氣、培補中焦?！短交菝窈蛣┚址健份d其：“治榮衛(wèi)氣虛，臟腑怯弱，心腹脹滿，全不思食，腸鳴泄瀉，嘔噦吐逆，大宜服之”，說明四君子湯尤宜治療氣虛所致胃腸氣機逆亂諸癥。實驗研究[4]表明四君子湯中所含的復(fù)方多糖，具有腸道免疫調(diào)節(jié)的作用。四君子湯加減方可通過降低白細胞介素-33水平，有效改善便血、腹痛、腹瀉等UC臨床常見癥狀[5]。益氣健脾則脾氣健運，脾胃運化得以如常，不留痰濕瘀滯，則氣血調(diào)和，腸腑功能恢復(fù)正常。脾喜燥惡濕，可加黃連、蒼術(shù)、黃柏以清熱燥濕；薏苡仁健脾滲濕，復(fù)脾土之燥性。久痢及腎，故在此方基礎(chǔ)上再加補骨脂、肉豆蔻、菟絲子、熟地黃、鹿角霜之屬，益精填髓、補腎壯陽，固澀腎氣，以固先天之本?！夺t(yī)方集解》記載：“火乃土之母，破故紙補腎為癸水，肉豆蔻厚腸胃為戊土。戊癸化火，同為補土母之藥?！贝藘晌端幗M合即取二神丸之義也。菟絲子能夠肝、脾、腎三臟同補，但補而不峻、溫而不燥。

3 寒熱

部分患者因平素體弱，陽氣不足，或過食寒涼之物，致脾臟虛寒，陽氣被遏，無以溫運中焦，《素問·生氣通天論篇》云：“陽氣者若天與日，失其所折壽而不彰”，張景岳言：“人之大寶，只此一息真陽”。曹師常用甘溫之黨參、白術(shù)、甘草，辛溫散寒之干姜，溫暖脾胃，即理中湯之意，太陰濕土得陽始運。若患者腹痛甚者，可酌加芍藥，協(xié)同甘草，以調(diào)和陰陽、緩急止痛。于此基礎(chǔ)上加入小茴香10～15 g，其性溫味辛，為溫暖中焦之主藥并能行氣，再加入少量肉桂，曹師常用量為3 g，取少火生氣之義，以補元陽，暖脾胃，除冷積，通血脈。《本草匯言》曰：“肉桂，治沉寒痼冷之藥也?！闭龤獯鎯?nèi)，邪不可干；人體陽氣充足，氣機運行得當(dāng)，則邪氣不可侵犯。

除升降、補消、寒熱等治療思路外，在具體臨床治療上，對于不同分期的UC患者，曹師結(jié)合患者的突出癥狀及內(nèi)鏡下腸道黏膜表現(xiàn)有不同的用藥體會。對于身體健壯的輕度UC患者，施以清熱解毒、化瘀行滯之法，采用牛蒡子、萊菔子之屬以通腸腑瘀滯，金銀花、甘草之屬以解腸腑熱毒，當(dāng)歸、白芍以活血行血。對于中重度UC患者，痢久不愈，腸中腐爛，腸鏡下可見黏膜質(zhì)脆、自發(fā)性出血及點片狀小潰瘍形成，采用三七以活血化瘀兼止血，炒地榆以止血斂瘡；赤石脂為硅酸鹽類礦物，其味酸澀，能澀腸止血、生肌斂瘡；鴉膽子，即苦參所結(jié)之子，善化瘀滯而力非開破，能驅(qū)邪補正，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》載其：“治二便下血如神……贊有其神靈之功也”。對于久痢患者，其陰分必虧，且下焦之氣失去固攝，山藥正可兩擅其功，一來可補陰液不足，二來其收澀之性可固攝下焦之氣。

4 病案舉隅

卞某某，女，64歲，2018年3月30日初診，主訴“發(fā)現(xiàn)潰瘍性結(jié)腸炎3年余”。3年前，患者在情緒不暢后出現(xiàn)便血，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行結(jié)腸鏡檢查示潰瘍性結(jié)腸炎。3年來未接受系統(tǒng)治療，癥狀反復(fù)發(fā)作。現(xiàn)訴黏液膿血便，白多赤少，一日2行，質(zhì)可，便后肛門疼痛，冷時明顯。時反酸，無燒心，伴畏寒，乏力氣短，自汗，納一般，食量減，入睡困難，小便調(diào)。舌淡紅，苔白膩，脈弦。方擬：黃芪45 g，仙鶴草30 g，當(dāng)歸12 g，烏梅9 g，薏苡仁30 g，敗醬草18 g，炒蒼術(shù)18 g，炒白術(shù)18 g，炒地榆12 g，椿皮12 g，赤石脂24 g，白芥子3 g，炮干姜3 g，熟地黃30 g，鹿角霜24 g，鹽黃柏9 g，金銀花18 g。2018年5月11日復(fù)診，大便一日1行，偶有黏液，無鮮血，自覺咽部有黏痰難咯，雙腿沉，乏力，偶反酸。納眠可，小便調(diào)。舌紅苔黃染，脈弦。遂將黃芪劑量改為75 g，加炒杜仲12 g。隨訪得知患者病情繼續(xù)好轉(zhuǎn)。

按語：曹志群教授認為，患者素體脾氣虛弱是發(fā)病基礎(chǔ)，于此基礎(chǔ)上感受外邪、情志不調(diào)、飲食不節(jié)是其誘因。病理性質(zhì)為本虛標實，病理因素主要有氣滯、濕邪、痰濁、血瘀等，主要病機為脾虛濕戀、運化失健，辨證為脾虛濕蘊證，治以健脾行氣、調(diào)血和營之法。方選自擬黃芪敗醬薏苡仁湯，方中綜合運用升降、補消、寒熱等方法，薏苡仁、敗醬草消癰排膿；仙鶴草、炒地榆、椿皮一派性味苦寒之藥以澀腸固脫、收斂止血；赤石脂、炮干姜、鹿角霜性溫，溫經(jīng)固澀止血的同時可防眾多苦寒藥物傷及陽氣；因便下膿血必傷及陰分，故以熟地、當(dāng)歸益精填髓，補血行血，鹽黃柏以滋陰降火；血生于脾，藏于肝，肝脾陽旺，血溫而升，方不下泄，故以黃芪、炒蒼白術(shù)健脾燥濕，鼓舞脾胃陽氣；全方升降、補消、燥潤、寒熱相濟，共奏收斂止血、滋陰和血、健脾行氣之功。正如劉河間所提出的“調(diào)氣則后重自除，行血則便膿自愈”。

5 小結(jié)

目前潰瘍性結(jié)腸炎病因尚未明確，臨床常表現(xiàn)為痰飲、濕熱、瘀滯等病理產(chǎn)物共存，寒熱錯雜、虛實相兼，給治療帶來一定難度。曹志群教授以簡馭繁，從中焦脾胃辨治潰瘍性結(jié)腸炎，并結(jié)合患者不同的臨床癥狀及內(nèi)鏡下表現(xiàn)，綜合運用升降、補消、寒熱等方法組方用藥，使祛瘀不傷正氣，燥濕不傷陰液，寒熱配伍得當(dāng)，氣機升降有序，陰陽氣血調(diào)暢[6]，故臨證?？扇〉幂^好療效。