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    1例危重型新型冠狀病毒肺炎合并ARDS 患者的成功救護

    2020-01-07 09:22:58米元元李巧云明耀輝王婷龐志強胡恩華聶濤陳卉黃海燕
    護理學(xué)報 2020年9期
    關(guān)鍵詞:呼吸機氣管標(biāo)本

    米元元,李巧云,明耀輝,王婷,龐志強,胡恩華,聶濤,陳卉,黃海燕

    (華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,湖北 武漢430022)

    危重型新型冠狀病毒肺炎患者的病情變化隱匿且癥狀不典型,患者多在發(fā)病1 周后出現(xiàn)呼吸困難或低氧血癥。 我科2020 年1 月13 日收治了1 例危重型新型冠狀病毒肺炎合并ARDS 患者, 入院后予以對癥支持治療,并嚴(yán)格落實消毒隔離措施,經(jīng)過治療后,患者核酸檢測轉(zhuǎn)為陰性,轉(zhuǎn)出ICU。 現(xiàn)將救護體會報道如下。

    1 臨床資料

    1.1 患者一般資料 患者,男,51 歲。因“間斷咳嗽、發(fā)熱8 d,加重伴呼吸困難1 d”入院。 查體:體溫37.2℃,脈搏77 次/min,呼吸46 次/min,意識清楚,可配合治療, 給予呼吸機無創(chuàng)通氣治療, 吸入氧濃度(FiO2)50%。動脈血氣分析:氧分壓(PaO2)88.6 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),二氧化碳分壓(PCO2)39.8 mmHg,氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)177。初步診斷:Ⅰ型呼吸衰竭、肺部感染。 入科后完善相關(guān)檢查,臨床實驗室檢查:C-反應(yīng)蛋白198 mg/L,淋巴細胞0.38 g/L,白細胞6.82 g/L,血肌酐60.1 μmol/L,血尿素氮3.95 mmol/L,患者新型冠狀病毒核酸檢測陽性。 肺部CT 檢查:雙肺多發(fā)高密度片狀影、斑片狀磨玻璃樣密度影,部分肺實變,診斷為新型冠狀病毒肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征。

    1.2 治療方法和轉(zhuǎn)歸 患者入科后立即進行心電監(jiān)護,留置動脈導(dǎo)管,動態(tài)監(jiān)測血壓;給予抗病毒治療,維持患者水電解質(zhì)平衡,嚴(yán)格按照“量出為入”的原則控制患者入量; 采用床邊肺部超聲動態(tài)評估了解患者肺部通氣情況, 并根據(jù)患者血氣分析結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù),實施序貫性呼吸支持治療;實施俯臥位通氣治療,聯(lián)合振動排痰,促進肺部痰液引流;使用胸腺肽皮下注射,增強患者免疫力,并加強營養(yǎng)支持治療;實施康復(fù)功能鍛煉。 患者入科第20 天患者核酸檢測結(jié)果由陽性轉(zhuǎn)為陰性,第31 天,四肢肌力2 級,開始肢體功能鍛煉,第38 天徹底脫機,第55天拔除氣管切開導(dǎo)管后,患者生命體征穩(wěn)定,生活可自理,第57 天轉(zhuǎn)出ICU。

    2 護理

    2.1 消毒與隔離 按照世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《新型冠狀病毒感染臨床管理指南》 及國家衛(wèi)健委制定的《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(第一版)》隔離規(guī)范[1-2],對患者進行單間隔離,并設(shè)置專人護理。由于疾病傳染性較強,與家屬充分溝通后取得家屬理解,禁止探視。安排專人與病房外聯(lián)系,縮小直接護理者活動范圍。 根據(jù)《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》, 加強ICU 環(huán)境的通風(fēng), 并進行空氣消毒:空氣消毒機全天開啟,病房每班通風(fēng)換氣,溫度設(shè)置為22~24 ℃,濕度設(shè)置為50%~60%,并注意患者保暖。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》,做好診療環(huán)境(空氣、物體表面、地面等)、醫(yī)療器械、患者用物等的清潔消毒。 每日以1 000 mg/L 含氯消毒劑濕式清掃2 次,患者床單位以含2%雙氧水的消毒濕巾每日擦拭。 物品管理:患者所有物品專人專用,配備專用的物品補給車及配藥車。 體溫表每次使用后使用75%酒精浸泡30 min 以上消毒。 污物處理:禁止傾倒尿液,集尿袋及時更換,以免尿液飛濺造成環(huán)境污染,其他的分泌物、排泄物予以雙層黃色垃圾袋收集, 封包后貼上寫有內(nèi)容物和新型冠狀病毒感染的標(biāo)識,垃圾袋外層用1 000 mg/L 的含氯消毒劑噴灑后放置于污物間等待專人收回清理。 患者呼吸衰竭行機械通氣,予以密閉式吸痰避免痰液飛濺。生活垃圾及換下的被服、病號服均放入雙層黃色垃圾袋,垃圾袋上標(biāo)明“新型冠狀病毒”字樣,當(dāng)面交給垃圾回收人員及洗衣房?;颊咦≡浩陂g,未發(fā)生醫(yī)護人員交叉感染。

    2.2 抗病毒藥物不良反應(yīng)的觀察護理 根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案 (試行第六版)》意見[3],目前暫時沒有有效抗病毒藥物,在抗感染過程中應(yīng)避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物, 尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。 入科第1 天予以奧司他韋75 mg鼻飼,每天2 次,每次間隔12 h,第3 天開始予以更昔洛韋300 mg 靜滴,每天2 次,每次間隔12 h,入科第11 天開始鹽酸阿比多爾200 mg 鼻飼,7 d 為1個療程。 阿比多爾與奧司他韋均有可能引起患者胃腸道反應(yīng), 在用藥過程中重點觀察患者腹瀉腹脹情況,患者入科第9 天出現(xiàn)腹瀉,立即通知醫(yī)生,遵囑加用胃腸動力藥及益生菌后密切監(jiān)測,入科第12 天腹瀉緩解,后續(xù)抗病毒治療期間未再出現(xiàn)不良反應(yīng)。 應(yīng)用更昔洛韋后,血小板從196 g/L 減少至123 g/L,在用藥期間密切觀察患者皮膚黏膜有無出血點,警惕因血小板減少產(chǎn)生的出血,并且每天留取4 次血標(biāo)本監(jiān)測患者血小板觀察有無減少。患者住院期間血小板波動均在正常范圍,未出現(xiàn)出血癥狀。

    2.3 序貫性呼吸支持治療的護理 序貫性機械通氣是指運用有創(chuàng)機械通氣和無創(chuàng)通氣2 種模式來實施正壓通氣, 全國無創(chuàng)機械通氣協(xié)作組以肺部感染控制窗為切換點[4],掌握有效的插管拔管時間,實現(xiàn)有創(chuàng)與無創(chuàng)機械通氣的轉(zhuǎn)變, 以減少患者有創(chuàng)通氣時間從而避免有創(chuàng)通氣的并發(fā)癥。 患者入科時,胸部CT 提示“病毒性肺炎”,化驗提示“乙型流感病毒抗體陽性”,自訴呼吸困難明顯,血氣分析結(jié)果提示氧合指數(shù)低至177 mmHg,予以無創(chuàng)呼吸機接面罩輔助呼吸,吸氣壓力(IPAP)18 mmH2O,呼氣壓力(EPAP)10 mmH2O,氧濃度(FiO2)從50%逐漸提升100%,仍無法緩解呼吸窘迫狀況, 呼吸頻率達30 次/min 以上,氧合指數(shù)從177 mmHg 進行性下降至150 mmHg。 王元華[5]的研究顯示,早期插管給與機械通氣,有助于改善病毒性肺炎患者的預(yù)后,提高生存質(zhì)量。遂于當(dāng)日在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下給予經(jīng)口氣管插管, 行有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸,呼氣末正壓(PEEP)10 mmH2O,氧濃度(FiO2)60%。 次日床旁彩色超聲和胸片均提示肺實變,予以增加呼氣末正壓(PEEP)至12 mmH2O,同時給與俯臥位通氣治療。 Kallet[6]在俯臥位通氣的研究中指出,每日16~20 h 以上的俯臥位治療,對促進肺內(nèi)炎癥的清除有明顯的益處,有促進塌陷肺泡復(fù)張、改善通氣血流比、 改善呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性和利于痰液引流等優(yōu)點。 通過有創(chuàng)機械通氣聯(lián)合每日長達16 h俯臥位通氣治療的方式維持氧合狀態(tài)。經(jīng)過10 d 的治療, 患者肺部情況逐漸好轉(zhuǎn), 但仍無法脫離呼吸機。在后續(xù)的呼吸機維持通氣期間,根據(jù)患者狀態(tài)逐漸降低呼氣末正壓(PEEP)至5 mmH2O,氧濃度(FiO2)降低至30%。相較于經(jīng)口和經(jīng)鼻氣管插管,氣管切開導(dǎo)管能夠明顯減少氣道阻力,提高患者舒適度,適用于長期帶管患者和脫機拔管過渡期的患者[7]。入科第30 天后將氣管插管更改為氣管切開導(dǎo)管。床旁彩色超聲和胸片顯示肺不張明顯好轉(zhuǎn), 更改為氣管切開導(dǎo)管后,減小鎮(zhèn)靜深度,間斷停用鎮(zhèn)靜劑,入科第33天時患者意識逐漸恢復(fù),自主呼吸試驗通過,予以間斷脫機, 通過氣管切開導(dǎo)管處濕化給氧, 氧濃度(FiO2)25%~30%,血氧飽和度(SpO2)達98%,根據(jù)患者耐受情況日漸延長脫機時間, 并定期檢測動脈血氣,入科第38 天時徹底脫機,氣管切開導(dǎo)管處濕化給氧濃度為(FiO2)25%,動脈血氣分析氧分壓(PaO2)為98 mmHg,二氧化碳分壓(PaCO2)為35 mmHg。患者自訴感覺良好,經(jīng)過護理人員指導(dǎo),可正確進行呼吸鍛煉和自我咳痰。 經(jīng)過多次核酸檢測顯示結(jié)果轉(zhuǎn)陰,入科第45 天時將帶囊硅膠氣管切開導(dǎo)管改為金屬氣管切開導(dǎo)管, 金屬氣管切開導(dǎo)管能夠在保留氣管切開通道的情況下,允許患者經(jīng)口鼻呼吸,患者耐受度更好。 患者入科第55 天時拔除氣管切開導(dǎo)管,切口處縫線后用無菌紗布覆蓋,經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧2 L/min,血氧飽和度(SPO2)可達99%,患者活動耐力增強,生活可自理。

    2.4 俯臥位通氣治療的護理 俯臥位通氣治療可明顯改善肺的順應(yīng)性,改善肺通氣血流比例,同時由于體位的改變可促進肺部痰液引流[8]。 但安放俯臥位的操作難度較大,且患者易出現(xiàn)管道脫落、受壓部位壓瘡、誤吸、體位性低血壓等并發(fā)癥,使得俯臥位的實施需要有經(jīng)驗的醫(yī)護人員進行專門護理[9]。 羅紅等[10]指出,由訓(xùn)練有素的團隊行俯臥位翻身操作時,會降低不良事件的發(fā)生率。在為該患者實施俯臥位操作時,由1 名工作5 年以上的護師為主導(dǎo),帶領(lǐng)至少包含1 名醫(yī)生在內(nèi)的5 名醫(yī)務(wù)人員為操作成員的團隊,按照科室制訂的《俯臥位操作流程》進行操作。 主導(dǎo)者負責(zé)核對俯臥位翻身前后的物品、藥物、管道、肢體姿勢,負責(zé)發(fā)號施令,使得操作者統(tǒng)一、協(xié)調(diào)地行動。 該患者留置有尿管、胸管、氣管插管、胃管、中心靜脈導(dǎo)管等,俯臥位翻身前確保管道通暢,尿管、胃管、中心靜脈導(dǎo)管等進行二次固定,胸管用管道鉗夾閉, 氣管插管除了使用膠布固定于兩側(cè)臉部之外,還需用固定繩系于腦后以防脫落,翻身時由1 名醫(yī)生專門負責(zé)護頸和頭部管道的固定。 在俯臥位翻身過程中,未出現(xiàn)管道脫落事件。為防止患者額面部、胸腹部、髖部、膝部等身體受壓部位的壓瘡,翻身前將受壓處及骨突處貼上減壓貼, 并在患者的頭部、胸前及髖部等受壓部位分別放置軟枕抬高減壓,在患者俯臥位的過程中,2~4 h 更換一次頭部方向和肢體的擺放位置。 在長達10 d,每日超過16 h 的俯臥位之后, 患者右側(cè)臉頰出現(xiàn)1 處3 cm×2 cm 的2 期壓力性損傷,經(jīng)過減壓、促進局部血液循環(huán)等措施,在停止俯臥位7 d 后消失。為提高患者俯臥位期間呼吸機的順應(yīng)性和治療的有效性, 避免吸痰過程中患者嗆咳及躁動,對該患者實施深鎮(zhèn)靜,即鎮(zhèn)靜評分(RASS)為-4~-2 分,吸痰時動作輕柔,以減少刺激。 鼻胃管飲食方面,根據(jù)患者的體位,選擇在仰臥位時適當(dāng)加快泵入速度、俯臥位前抽吸胃殘留量、俯臥位時適當(dāng)降低泵入速度的方案,預(yù)防誤吸的發(fā)生。在患者行俯臥位治療期間, 未出現(xiàn)誤吸和吸入性肺炎等并發(fā)癥。

    2.5 霧化聯(lián)合機械輔助排痰的護理 患者行機械通氣治療的當(dāng)天CT 示右下肺存在炎癥, 伴有肺不張,且該患者的痰液呈粘液性,很難通過人工吸痰方式將痰液吸出。 鑒于此,我科由呼吸??谱o士、呼吸科及ICU 醫(yī)師、人工氣道管理小組成員共同回顧相關(guān)文獻后,最終在龔貝貝等[11]報道的序貫排痰方案的基礎(chǔ)上,制定了該患者的個性化痰液排出方案,即霧化吸入+體位引流+機械震動排痰。 具體方案為:醫(yī)護人員對患者肺部情況進行全面評估, 確定痰液蓄積部位后, 給予霧化吸入充分稀釋及濕化患者痰液, 在體位引流的基礎(chǔ)上采取機械振動排痰的方式促進痰液排出。 呼吸專科護士每日評估患者痰液性質(zhì),并結(jié)合影像學(xué)結(jié)果判斷痰液蓄積部位,制定當(dāng)天的護理措施。 該患者影像學(xué)示住院期間痰液蓄積部位主要在右下肺, 俯臥位通氣治療恰好能起到體位引流的效果。 每間隔4 h 應(yīng)用0.9%氯化鈉溶液5 mL+吸入用乙酰半胱氨酸0.3 g 行霧化吸入治療20 min,霧化吸入后立即實行俯臥位通氣治療,按照痰液蓄積的部位向上、 氣道引流口向下的原則確定引流體位,以利于分泌物隨重力流出。在體位引流的基礎(chǔ)上應(yīng)用機械振動排痰儀,由外向內(nèi)、自下而上緩慢叩擊,時間為10~15 min/次。最后進行膨肺吸痰清除肺部痰液,分離呼吸機與人工氣道,同時將簡易呼吸囊與人工氣道連接,氧流量為8~10 L/min,簡易呼吸囊擠壓頻率為10~12 次/min, 擠壓與放松比例為1∶2,在膨肺的過程中間斷給予吸痰。 操作結(jié)束后,立即給予機械通氣并密切觀察患者的生命體征。 該患者應(yīng)用排痰方案2 d 后,肺部痰液有效排出體外,第4 天行肺部CT 檢查,提示患者的右下肺炎癥陰影面積縮小,肺功能呼吸良好。

    2.6 標(biāo)本采集的護理 新型冠狀病毒感染確診需采集患者血液或呼吸道標(biāo)本進行新型冠狀病毒核酸檢測[12]。 患者在入科當(dāng)天留取呼吸道及血液標(biāo)本進行病毒核酸檢測,檢測結(jié)果為陽性。采集呼吸道或血液標(biāo)本頻率為2~3 d/次,直至患者入科第18 天及第20 天2 次血液檢驗結(jié)果均為陰性后停止標(biāo)本監(jiān)測。標(biāo)本采集:標(biāo)本采集前做好三級個人防護,在負壓層流病房為患者留取檢驗標(biāo)本。 使用含有乙二胺四乙酸抗凝劑的真空釆血管采集血標(biāo)本5 mL;呼吸道標(biāo)本留取患者下呼吸道標(biāo)本。 標(biāo)本留取產(chǎn)生的廢棄物先進行壓力蒸汽滅菌處理, 再用3 層醫(yī)療垃圾袋盛裝,標(biāo)注“新型冠狀病毒感染性廢物”,廢棄物離開污染區(qū)前, 護理人員再次對封口包裝表面采用1 000 mg/L 的含氯消毒液均勻噴灑。 標(biāo)本存放與轉(zhuǎn)運:將密閉后的標(biāo)本裝入密封袋,每袋限1 份標(biāo)本,依次裝入標(biāo)本盒、標(biāo)本轉(zhuǎn)運箱,并保持標(biāo)本直立,避免劇烈搖晃, 并安排專人與標(biāo)本準(zhǔn)運人員進行雙人核對無誤后,30 min 內(nèi)運抵實驗室。 患者住院期間共留取17 次標(biāo)本,其中血液標(biāo)本10 次,呼吸道標(biāo)本7 次,標(biāo)本質(zhì)量均達標(biāo),未被退回。

    2.7 營養(yǎng)支持的護理 2016 年 《美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會成人危重癥患者營養(yǎng)支持指南》[13]及2018 年《歐洲危重病學(xué)會重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)臨床實踐指南》[14]指出:對所有進入ICU 預(yù)期自主攝食不足的患者,都應(yīng)進行營養(yǎng)風(fēng)險評估,無法保證自主攝入的重癥患者應(yīng)該在24~48 h 內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)。 患者入科6 h 內(nèi)予以營養(yǎng)風(fēng)險篩查,NRS 2002 評分為6分,提示該患者存在營養(yǎng)不良風(fēng)險,需要立即啟動腸內(nèi)營養(yǎng)支持。 患者吞咽能力差,予以留置胃管,遵醫(yī)囑予以整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)制劑500 mL/d 鼻飼,喂養(yǎng)速度為10~30 mL/h,持續(xù)3 d,未出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等并發(fā)癥。腸內(nèi)營養(yǎng)啟動第4 天,予以整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)制劑1 200 mL/d, 并將腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)速度逐漸上調(diào)至80 mL/h。 為了防止患者營養(yǎng)制劑誤吸和反流, 使用營養(yǎng)泵勻速喂養(yǎng), 并維持氣囊壓25~30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),取半臥位并每4 h 監(jiān)測患者胃殘余量。患者俯臥位通氣期間,將腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)速率下調(diào)至30~50 mL/h。 患者在整個腸內(nèi)營養(yǎng)支持期間,未發(fā)生誤吸、反流等并發(fā)癥。 該患者入科第5 天,血清白蛋白31.6 g/L,仍低于正常值,給予20%白蛋白20 g,靜脈滴注,每天2 次,持續(xù)5 d 治療后患者血清白蛋白恢復(fù)至正常范圍, 于入科第8天腸內(nèi)營養(yǎng)達到目標(biāo)喂養(yǎng)量。

    2.8 早期康復(fù)鍛煉 ICU 獲得性肌無力是影響患者脫機拔管和恢復(fù)正常生活的重要影響因素[15]。 在控制原發(fā)疾病之后, 早期康復(fù)鍛煉可促進患者肢體功能重建,促進疾病康復(fù)[16-17],是脫離呼吸機依賴的重要措施。 該患者自氣管切開之后, 逐漸停用鎮(zhèn)靜藥,意識狀態(tài)日漸恢復(fù),能夠配合治療。入科第31 天時僅能小幅度轉(zhuǎn)動頭部,雙上肢肌力2 級,雙下肢2級,自主呼吸力量差,此階段除加強腸內(nèi)營養(yǎng)之外,按照康復(fù)科的意見, 安排1 名持有省級康復(fù)治療師??谱C書的護師對其進行床上康復(fù)鍛煉, 主要內(nèi)容包括活動肢體關(guān)節(jié)、按摩肌肉、輔助電刺激療法、深吸氣鍛煉、床頭抬高30°。 入科第33 天時患者自主呼吸試驗通過,頭部可抬離枕頭,可對抗少許阻力,四肢肌力3 級,予以間斷脫機,通過氣管切開導(dǎo)管處濕化給氧, 此階段的康復(fù)鍛煉重點是脫機耐受力的鍛煉,逐日延長脫機時間,同時開始指導(dǎo)患者正確咳痰,鼓勵患者進行肢體小幅度等張和等長運動,如繃腿和踝泵運動。 入科第38 天時患者徹底脫離呼吸機,可正確進行深呼吸鍛煉和有效咳痰,四肢肌力4級,囑患者床上活動,可以進行抗阻力鍛煉。 為患者提供握力圈進行手部抓取鍛煉,一組握抓10~20 下,每天至少3 組,腳踏輪進行腿部肌肉鍛煉,一組20~30 下,每天至少3 組。 從入科第40 天開始,每天中午輔助患者床邊坐立、站立,小范圍走動等循序漸進的活動。 入科第45 天患者更換為金屬氣管切開導(dǎo)管之后,鼓勵患者自己經(jīng)口進食,鍛煉手部精細運動,患者可自行于床邊走動。 入科第55 天患者氣管切開導(dǎo)管拔除之后,患者活動耐力增強,生活基本自理。

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