1例危重型新型冠狀病毒肺炎合并ARDS 患者的成功救護

米元元，李巧云，明耀輝，王婷，龐志強，胡恩華，聶濤，陳卉，黃海燕

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 武漢430022）

危重型新型冠狀病毒肺炎患者的病情變化隱匿且癥狀不典型，患者多在發(fā)病1 周后出現(xiàn)呼吸困難或低氧血癥。 我科2020 年1 月13 日收治了1 例危重型新型冠狀病毒肺炎合并ARDS 患者， 入院后予以對癥支持治療，并嚴(yán)格落實消毒隔離措施，經(jīng)過治療后，患者核酸檢測轉(zhuǎn)為陰性，轉(zhuǎn)出ICU。 現(xiàn)將救護體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 患者一般資料 患者，男，51 歲。因“間斷咳嗽、發(fā)熱8 d，加重伴呼吸困難1 d”入院。 查體：體溫37.2℃，脈搏77 次/min，呼吸46 次/min，意識清楚，可配合治療， 給予呼吸機無創(chuàng)通氣治療， 吸入氧濃度（FiO2）50%。動脈血氣分析:氧分壓（PaO2）88.6 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），二氧化碳分壓（PCO2）39.8 mmHg，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）177。初步診斷：Ⅰ型呼吸衰竭、肺部感染。 入科后完善相關(guān)檢查，臨床實驗室檢查:C-反應(yīng)蛋白198 mg/L，淋巴細胞0.38 g/L，白細胞6.82 g/L，血肌酐60.1 μmol/L，血尿素氮3.95 mmol/L，患者新型冠狀病毒核酸檢測陽性。 肺部CT 檢查:雙肺多發(fā)高密度片狀影、斑片狀磨玻璃樣密度影，部分肺實變，診斷為新型冠狀病毒肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征。

1.2 治療方法和轉(zhuǎn)歸 患者入科后立即進行心電監(jiān)護，留置動脈導(dǎo)管，動態(tài)監(jiān)測血壓；給予抗病毒治療，維持患者水電解質(zhì)平衡，嚴(yán)格按照“量出為入”的原則控制患者入量； 采用床邊肺部超聲動態(tài)評估了解患者肺部通氣情況， 并根據(jù)患者血氣分析結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)，實施序貫性呼吸支持治療；實施俯臥位通氣治療，聯(lián)合振動排痰，促進肺部痰液引流；使用胸腺肽皮下注射，增強患者免疫力，并加強營養(yǎng)支持治療；實施康復(fù)功能鍛煉。 患者入科第20 天患者核酸檢測結(jié)果由陽性轉(zhuǎn)為陰性，第31 天，四肢肌力2 級，開始肢體功能鍛煉，第38 天徹底脫機，第55天拔除氣管切開導(dǎo)管后，患者生命體征穩(wěn)定，生活可自理，第57 天轉(zhuǎn)出ICU。

2 護理

2.1 消毒與隔離 按照世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《新型冠狀病毒感染臨床管理指南》 及國家衛(wèi)健委制定的《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（第一版）》隔離規(guī)范[1-2]，對患者進行單間隔離，并設(shè)置專人護理。由于疾病傳染性較強，與家屬充分溝通后取得家屬理解，禁止探視。安排專人與病房外聯(lián)系，縮小直接護理者活動范圍。 根據(jù)《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》， 加強ICU 環(huán)境的通風(fēng)， 并進行空氣消毒：空氣消毒機全天開啟，病房每班通風(fēng)換氣，溫度設(shè)置為22～24 ℃，濕度設(shè)置為50%～60%，并注意患者保暖。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》，做好診療環(huán)境（空氣、物體表面、地面等）、醫(yī)療器械、患者用物等的清潔消毒。 每日以1 000 mg/L 含氯消毒劑濕式清掃2 次，患者床單位以含2%雙氧水的消毒濕巾每日擦拭。 物品管理：患者所有物品專人專用，配備專用的物品補給車及配藥車。 體溫表每次使用后使用75%酒精浸泡30 min 以上消毒。 污物處理：禁止傾倒尿液，集尿袋及時更換，以免尿液飛濺造成環(huán)境污染，其他的分泌物、排泄物予以雙層黃色垃圾袋收集， 封包后貼上寫有內(nèi)容物和新型冠狀病毒感染的標(biāo)識，垃圾袋外層用1 000 mg/L 的含氯消毒劑噴灑后放置于污物間等待專人收回清理。 患者呼吸衰竭行機械通氣，予以密閉式吸痰避免痰液飛濺。生活垃圾及換下的被服、病號服均放入雙層黃色垃圾袋，垃圾袋上標(biāo)明“新型冠狀病毒”字樣，當(dāng)面交給垃圾回收人員及洗衣房?；颊咦≡浩陂g，未發(fā)生醫(yī)護人員交叉感染。

2.2 抗病毒藥物不良反應(yīng)的觀察護理 根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案 （試行第六版）》意見[3]，目前暫時沒有有效抗病毒藥物，在抗感染過程中應(yīng)避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物， 尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。 入科第1 天予以奧司他韋75 mg鼻飼，每天2 次，每次間隔12 h，第3 天開始予以更昔洛韋300 mg 靜滴，每天2 次，每次間隔12 h，入科第11 天開始鹽酸阿比多爾200 mg 鼻飼，7 d 為1個療程。 阿比多爾與奧司他韋均有可能引起患者胃腸道反應(yīng)， 在用藥過程中重點觀察患者腹瀉腹脹情況，患者入科第9 天出現(xiàn)腹瀉，立即通知醫(yī)生，遵囑加用胃腸動力藥及益生菌后密切監(jiān)測，入科第12 天腹瀉緩解，后續(xù)抗病毒治療期間未再出現(xiàn)不良反應(yīng)。 應(yīng)用更昔洛韋后，血小板從196 g/L 減少至123 g/L，在用藥期間密切觀察患者皮膚黏膜有無出血點，警惕因血小板減少產(chǎn)生的出血，并且每天留取4 次血標(biāo)本監(jiān)測患者血小板觀察有無減少。患者住院期間血小板波動均在正常范圍，未出現(xiàn)出血癥狀。

2.3 序貫性呼吸支持治療的護理 序貫性機械通氣是指運用有創(chuàng)機械通氣和無創(chuàng)通氣2 種模式來實施正壓通氣， 全國無創(chuàng)機械通氣協(xié)作組以肺部感染控制窗為切換點[4]，掌握有效的插管拔管時間，實現(xiàn)有創(chuàng)與無創(chuàng)機械通氣的轉(zhuǎn)變， 以減少患者有創(chuàng)通氣時間從而避免有創(chuàng)通氣的并發(fā)癥。 患者入科時,胸部CT 提示“病毒性肺炎”，化驗提示“乙型流感病毒抗體陽性”，自訴呼吸困難明顯，血氣分析結(jié)果提示氧合指數(shù)低至177 mmHg，予以無創(chuàng)呼吸機接面罩輔助呼吸，吸氣壓力（IPAP）18 mmH2O，呼氣壓力（EPAP）10 mmH2O，氧濃度（FiO2）從50%逐漸提升100%，仍無法緩解呼吸窘迫狀況， 呼吸頻率達30 次/min 以上，氧合指數(shù)從177 mmHg 進行性下降至150 mmHg。 王元華[5]的研究顯示，早期插管給與機械通氣，有助于改善病毒性肺炎患者的預(yù)后，提高生存質(zhì)量。遂于當(dāng)日在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下給予經(jīng)口氣管插管， 行有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，呼氣末正壓（PEEP）10 mmH2O，氧濃度（FiO2）60%。 次日床旁彩色超聲和胸片均提示肺實變，予以增加呼氣末正壓（PEEP）至12 mmH2O，同時給與俯臥位通氣治療。 Kallet[6]在俯臥位通氣的研究中指出，每日16～20 h 以上的俯臥位治療，對促進肺內(nèi)炎癥的清除有明顯的益處，有促進塌陷肺泡復(fù)張、改善通氣血流比、 改善呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性和利于痰液引流等優(yōu)點。 通過有創(chuàng)機械通氣聯(lián)合每日長達16 h俯臥位通氣治療的方式維持氧合狀態(tài)。經(jīng)過10 d 的治療， 患者肺部情況逐漸好轉(zhuǎn)， 但仍無法脫離呼吸機。在后續(xù)的呼吸機維持通氣期間，根據(jù)患者狀態(tài)逐漸降低呼氣末正壓（PEEP）至5 mmH2O，氧濃度（FiO2）降低至30%。相較于經(jīng)口和經(jīng)鼻氣管插管，氣管切開導(dǎo)管能夠明顯減少氣道阻力，提高患者舒適度，適用于長期帶管患者和脫機拔管過渡期的患者[7]。入科第30 天后將氣管插管更改為氣管切開導(dǎo)管。床旁彩色超聲和胸片顯示肺不張明顯好轉(zhuǎn)， 更改為氣管切開導(dǎo)管后，減小鎮(zhèn)靜深度，間斷停用鎮(zhèn)靜劑，入科第33天時患者意識逐漸恢復(fù)，自主呼吸試驗通過，予以間斷脫機， 通過氣管切開導(dǎo)管處濕化給氧， 氧濃度（FiO2）25%～30%，血氧飽和度（SpO2）達98%，根據(jù)患者耐受情況日漸延長脫機時間， 并定期檢測動脈血氣，入科第38 天時徹底脫機，氣管切開導(dǎo)管處濕化給氧濃度為（FiO2）25%，動脈血氣分析氧分壓（PaO2）為98 mmHg，二氧化碳分壓（PaCO2）為35 mmHg。患者自訴感覺良好，經(jīng)過護理人員指導(dǎo)，可正確進行呼吸鍛煉和自我咳痰。 經(jīng)過多次核酸檢測顯示結(jié)果轉(zhuǎn)陰，入科第45 天時將帶囊硅膠氣管切開導(dǎo)管改為金屬氣管切開導(dǎo)管， 金屬氣管切開導(dǎo)管能夠在保留氣管切開通道的情況下，允許患者經(jīng)口鼻呼吸，患者耐受度更好。 患者入科第55 天時拔除氣管切開導(dǎo)管，切口處縫線后用無菌紗布覆蓋，經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧2 L/min，血氧飽和度（SPO2）可達99%，患者活動耐力增強，生活可自理。

2.4 俯臥位通氣治療的護理 俯臥位通氣治療可明顯改善肺的順應(yīng)性，改善肺通氣血流比例，同時由于體位的改變可促進肺部痰液引流[8]。 但安放俯臥位的操作難度較大，且患者易出現(xiàn)管道脫落、受壓部位壓瘡、誤吸、體位性低血壓等并發(fā)癥，使得俯臥位的實施需要有經(jīng)驗的醫(yī)護人員進行專門護理[9]。 羅紅等[10]指出，由訓(xùn)練有素的團隊行俯臥位翻身操作時，會降低不良事件的發(fā)生率。在為該患者實施俯臥位操作時，由1 名工作5 年以上的護師為主導(dǎo)，帶領(lǐng)至少包含1 名醫(yī)生在內(nèi)的5 名醫(yī)務(wù)人員為操作成員的團隊，按照科室制訂的《俯臥位操作流程》進行操作。 主導(dǎo)者負責(zé)核對俯臥位翻身前后的物品、藥物、管道、肢體姿勢，負責(zé)發(fā)號施令，使得操作者統(tǒng)一、協(xié)調(diào)地行動。 該患者留置有尿管、胸管、氣管插管、胃管、中心靜脈導(dǎo)管等，俯臥位翻身前確保管道通暢，尿管、胃管、中心靜脈導(dǎo)管等進行二次固定，胸管用管道鉗夾閉， 氣管插管除了使用膠布固定于兩側(cè)臉部之外，還需用固定繩系于腦后以防脫落，翻身時由1 名醫(yī)生專門負責(zé)護頸和頭部管道的固定。 在俯臥位翻身過程中，未出現(xiàn)管道脫落事件。為防止患者額面部、胸腹部、髖部、膝部等身體受壓部位的壓瘡，翻身前將受壓處及骨突處貼上減壓貼， 并在患者的頭部、胸前及髖部等受壓部位分別放置軟枕抬高減壓，在患者俯臥位的過程中，2～4 h 更換一次頭部方向和肢體的擺放位置。 在長達10 d，每日超過16 h 的俯臥位之后， 患者右側(cè)臉頰出現(xiàn)1 處3 cm×2 cm 的2 期壓力性損傷，經(jīng)過減壓、促進局部血液循環(huán)等措施，在停止俯臥位7 d 后消失。為提高患者俯臥位期間呼吸機的順應(yīng)性和治療的有效性， 避免吸痰過程中患者嗆咳及躁動，對該患者實施深鎮(zhèn)靜，即鎮(zhèn)靜評分（RASS）為-4～-2 分，吸痰時動作輕柔，以減少刺激。 鼻胃管飲食方面，根據(jù)患者的體位，選擇在仰臥位時適當(dāng)加快泵入速度、俯臥位前抽吸胃殘留量、俯臥位時適當(dāng)降低泵入速度的方案，預(yù)防誤吸的發(fā)生。在患者行俯臥位治療期間， 未出現(xiàn)誤吸和吸入性肺炎等并發(fā)癥。

2.5 霧化聯(lián)合機械輔助排痰的護理 患者行機械通氣治療的當(dāng)天CT 示右下肺存在炎癥， 伴有肺不張，且該患者的痰液呈粘液性，很難通過人工吸痰方式將痰液吸出。 鑒于此，我科由呼吸?？谱o士、呼吸科及ICU 醫(yī)師、人工氣道管理小組成員共同回顧相關(guān)文獻后，最終在龔貝貝等[11]報道的序貫排痰方案的基礎(chǔ)上，制定了該患者的個性化痰液排出方案,即霧化吸入+體位引流+機械震動排痰。 具體方案為：醫(yī)護人員對患者肺部情況進行全面評估， 確定痰液蓄積部位后， 給予霧化吸入充分稀釋及濕化患者痰液， 在體位引流的基礎(chǔ)上采取機械振動排痰的方式促進痰液排出。 呼吸專科護士每日評估患者痰液性質(zhì)，并結(jié)合影像學(xué)結(jié)果判斷痰液蓄積部位，制定當(dāng)天的護理措施。 該患者影像學(xué)示住院期間痰液蓄積部位主要在右下肺， 俯臥位通氣治療恰好能起到體位引流的效果。 每間隔4 h 應(yīng)用0.9%氯化鈉溶液5 mL+吸入用乙酰半胱氨酸0.3 g 行霧化吸入治療20 min，霧化吸入后立即實行俯臥位通氣治療，按照痰液蓄積的部位向上、 氣道引流口向下的原則確定引流體位，以利于分泌物隨重力流出。在體位引流的基礎(chǔ)上應(yīng)用機械振動排痰儀，由外向內(nèi)、自下而上緩慢叩擊，時間為10～15 min/次。最后進行膨肺吸痰清除肺部痰液，分離呼吸機與人工氣道，同時將簡易呼吸囊與人工氣道連接，氧流量為8～10 L/min，簡易呼吸囊擠壓頻率為10～12 次/min， 擠壓與放松比例為1∶2，在膨肺的過程中間斷給予吸痰。 操作結(jié)束后，立即給予機械通氣并密切觀察患者的生命體征。 該患者應(yīng)用排痰方案2 d 后，肺部痰液有效排出體外，第4 天行肺部CT 檢查，提示患者的右下肺炎癥陰影面積縮小，肺功能呼吸良好。

2.6 標(biāo)本采集的護理 新型冠狀病毒感染確診需采集患者血液或呼吸道標(biāo)本進行新型冠狀病毒核酸檢測[12]。 患者在入科當(dāng)天留取呼吸道及血液標(biāo)本進行病毒核酸檢測，檢測結(jié)果為陽性。采集呼吸道或血液標(biāo)本頻率為2～3 d/次，直至患者入科第18 天及第20 天2 次血液檢驗結(jié)果均為陰性后停止標(biāo)本監(jiān)測。標(biāo)本采集：標(biāo)本采集前做好三級個人防護，在負壓層流病房為患者留取檢驗標(biāo)本。 使用含有乙二胺四乙酸抗凝劑的真空釆血管采集血標(biāo)本5 mL；呼吸道標(biāo)本留取患者下呼吸道標(biāo)本。 標(biāo)本留取產(chǎn)生的廢棄物先進行壓力蒸汽滅菌處理， 再用3 層醫(yī)療垃圾袋盛裝，標(biāo)注“新型冠狀病毒感染性廢物”，廢棄物離開污染區(qū)前， 護理人員再次對封口包裝表面采用1 000 mg/L 的含氯消毒液均勻噴灑。 標(biāo)本存放與轉(zhuǎn)運：將密閉后的標(biāo)本裝入密封袋，每袋限1 份標(biāo)本，依次裝入標(biāo)本盒、標(biāo)本轉(zhuǎn)運箱，并保持標(biāo)本直立，避免劇烈搖晃， 并安排專人與標(biāo)本準(zhǔn)運人員進行雙人核對無誤后，30 min 內(nèi)運抵實驗室。 患者住院期間共留取17 次標(biāo)本，其中血液標(biāo)本10 次，呼吸道標(biāo)本7 次，標(biāo)本質(zhì)量均達標(biāo)，未被退回。

2.7 營養(yǎng)支持的護理 2016 年 《美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會成人危重癥患者營養(yǎng)支持指南》[13]及2018 年《歐洲危重病學(xué)會重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)臨床實踐指南》[14]指出：對所有進入ICU 預(yù)期自主攝食不足的患者，都應(yīng)進行營養(yǎng)風(fēng)險評估，無法保證自主攝入的重癥患者應(yīng)該在24～48 h 內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)。 患者入科6 h 內(nèi)予以營養(yǎng)風(fēng)險篩查，NRS 2002 評分為6分，提示該患者存在營養(yǎng)不良風(fēng)險，需要立即啟動腸內(nèi)營養(yǎng)支持。 患者吞咽能力差，予以留置胃管,遵醫(yī)囑予以整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)制劑500 mL/d 鼻飼，喂養(yǎng)速度為10～30 mL/h，持續(xù)3 d,未出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等并發(fā)癥。腸內(nèi)營養(yǎng)啟動第4 天，予以整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)制劑1 200 mL/d， 并將腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)速度逐漸上調(diào)至80 mL/h。 為了防止患者營養(yǎng)制劑誤吸和反流， 使用營養(yǎng)泵勻速喂養(yǎng)， 并維持氣囊壓25～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），取半臥位并每4 h 監(jiān)測患者胃殘余量。患者俯臥位通氣期間，將腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)速率下調(diào)至30～50 mL/h。 患者在整個腸內(nèi)營養(yǎng)支持期間，未發(fā)生誤吸、反流等并發(fā)癥。 該患者入科第5 天，血清白蛋白31.6 g/L，仍低于正常值，給予20%白蛋白20 g，靜脈滴注，每天2 次，持續(xù)5 d 治療后患者血清白蛋白恢復(fù)至正常范圍， 于入科第8天腸內(nèi)營養(yǎng)達到目標(biāo)喂養(yǎng)量。

2.8 早期康復(fù)鍛煉 ICU 獲得性肌無力是影響患者脫機拔管和恢復(fù)正常生活的重要影響因素[15]。 在控制原發(fā)疾病之后， 早期康復(fù)鍛煉可促進患者肢體功能重建，促進疾病康復(fù)[16-17]，是脫離呼吸機依賴的重要措施。 該患者自氣管切開之后， 逐漸停用鎮(zhèn)靜藥，意識狀態(tài)日漸恢復(fù)，能夠配合治療。入科第31 天時僅能小幅度轉(zhuǎn)動頭部，雙上肢肌力2 級，雙下肢2級，自主呼吸力量差，此階段除加強腸內(nèi)營養(yǎng)之外，按照康復(fù)科的意見， 安排1 名持有省級康復(fù)治療師?？谱C書的護師對其進行床上康復(fù)鍛煉， 主要內(nèi)容包括活動肢體關(guān)節(jié)、按摩肌肉、輔助電刺激療法、深吸氣鍛煉、床頭抬高30°。 入科第33 天時患者自主呼吸試驗通過，頭部可抬離枕頭，可對抗少許阻力，四肢肌力3 級，予以間斷脫機，通過氣管切開導(dǎo)管處濕化給氧， 此階段的康復(fù)鍛煉重點是脫機耐受力的鍛煉，逐日延長脫機時間，同時開始指導(dǎo)患者正確咳痰，鼓勵患者進行肢體小幅度等張和等長運動，如繃腿和踝泵運動。 入科第38 天時患者徹底脫離呼吸機，可正確進行深呼吸鍛煉和有效咳痰，四肢肌力4級，囑患者床上活動，可以進行抗阻力鍛煉。 為患者提供握力圈進行手部抓取鍛煉，一組握抓10～20 下，每天至少3 組，腳踏輪進行腿部肌肉鍛煉，一組20～30 下，每天至少3 組。 從入科第40 天開始，每天中午輔助患者床邊坐立、站立，小范圍走動等循序漸進的活動。 入科第45 天患者更換為金屬氣管切開導(dǎo)管之后，鼓勵患者自己經(jīng)口進食，鍛煉手部精細運動，患者可自行于床邊走動。 入科第55 天患者氣管切開導(dǎo)管拔除之后，患者活動耐力增強，生活基本自理。