外科醫(yī)生參與新型冠狀病毒肺炎援鄂救援隊抗疫工作體會

施赟杰 王顥,2

2019年12月以來，湖北省武漢市出現(xiàn)了新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）疫情，該病起病隱匿，傳染性強[1]；主要通過呼吸道飛沫傳播，亦存在通過密切接觸、糞口、氣溶膠途徑傳播[2]。2020年2月11日國際病毒分類委員會（ICTV）將該病毒命名為嚴重急性呼吸綜合癥冠狀病毒2（SARS-Cov-2）。疫情發(fā)生以來，全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)廣大醫(yī)務工作者義無反顧奔赴抗疫第一線。醫(yī)療隊主要包括呼吸、感染、重癥、護理等方面的醫(yī)務人員，同時無數(shù)外科醫(yī)師也紛紛主動請纓加入到抗疫前線，其中包括神經(jīng)外科、胸外科、普外科等專業(yè)領域。外科醫(yī)生具有優(yōu)秀的圍手術期臨床管理基礎和過硬的專業(yè)知識技能，能夠應對各種突發(fā)急癥，并采取相應診斷和治療措施。并且能快速適應感染病區(qū)工作環(huán)境和在隔離區(qū)較長時間的工作強度。本文結合援鄂救援隊外科醫(yī)生參與抗疫工作體會和相關文獻進行總結，為新型冠狀病毒肺炎防疫期間的廣大醫(yī)務工作者提供一些新的啟發(fā)。

一、優(yōu)秀的外科醫(yī)生首先也是合格的內(nèi)科醫(yī)生

外科醫(yī)生具有豐富的圍手術期管理經(jīng)驗，能夠與呼吸、重癥、感染等?？漆t(yī)生合作，針對COVID-19患者的救治特點，獨立進行患者管理。在以往的臨床工作中，外科醫(yī)生術前需通過內(nèi)科知識全面嚴格評估患者對麻醉和手術的耐受情況，尤其是呼吸和循環(huán)功能。老年患者常常合并有高血壓、冠心病、腦血管疾病、糖尿病、肺部支氣管疾病等基礎疾病，有的患者同時伴有兩種或兩種以上合并癥。對于此類患者，外科醫(yī)生在術前就需要采取相應的處理措施，比如老年人常見的呼吸系統(tǒng)疾病，慢性支氣管炎、肺心病等，術前需準確評估患者肺功能情況，加強患者肺功能訓練，敦促戒煙，拔管前應盡量清除呼吸道分泌物，術后給予常規(guī)霧化吸入。對于術后發(fā)生的各類并發(fā)癥，外科醫(yī)生同樣需要有扎實的內(nèi)科基礎進行處理。比如肺部感染就是老年手術患者常見和危險的并發(fā)癥，術后應密切觀察患者病情，指導患者深呼吸及排痰，術后給予持續(xù)低流量吸氧，常規(guī)霧化吸入等。嚴重的肺部感染如果未得到有效控制，會發(fā)展成為重癥肺炎，導致急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）的發(fā)生，甚至多器官功能障礙（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。這與COVID-19導致的重癥肺炎相似，并且治療原則相同。

重癥肺炎合并ARDS臨床表現(xiàn)主要為患者的低氧血癥，病情發(fā)展速度較快，有較高的死亡率，為了降低疾病導致的死亡，需要在疾病發(fā)病的早期給予患者及時、高效的治療，控制病情發(fā)展[3]。及時評估重癥患者接受高流量鼻導管或者無創(chuàng)通氣后呼吸窘迫和低氧血癥是否緩解，當無法緩解時，應協(xié)同麻醉或重癥醫(yī)生進行氣管插管和小潮氣量的有創(chuàng)通氣。對于嚴重ARDS患者，應當盡快考慮體外膜肺氧合（ECMO）。所以，優(yōu)秀的外科醫(yī)生在平時圍手術期臨床工作中已經(jīng)積累了豐富的重癥肺炎管理經(jīng)驗，能夠?qū)γ恳晃籆OVID-19和重癥患者進行合理、科學地救治。

二、多學科治療（multidisciplinary team，MDT）模式在COVID-19救治中的作用

MDT作為一種新型治療模式，其主要依靠內(nèi)科、外科、影像科、病理科、護理部等醫(yī)務工作者，借助不同專科的知識、技術、設備，針對某一復雜疾病進行討論，為患者制定出規(guī)范化、個體化的最佳治療方案，繼而由相關學科單獨或多學科聯(lián)合執(zhí)行的一種診療措施[4]。MDT模式在外科領域發(fā)揮著重要作用，其優(yōu)勢[5]主要在于：①合作性；②平等參與性；③討論高質(zhì)量性；④多學科融合性；⑤患者獲益性；⑥教育性。以筆者所在的結直腸外科領域為例，約25%[6]的結直腸癌患者會同時發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移，起初因為治療手段的缺乏，肝轉(zhuǎn)移患者中位生存期僅為5個月[7]；隨著包括MDT在內(nèi)的治療模式和技術的發(fā)展，結直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者在經(jīng)過手術治療在內(nèi)的綜合治療后，5年生存率上升至40%以上[8]。2013年，MDT模式寫入我國《結直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南（V2013）》，指南建議所有肝轉(zhuǎn)移患者均應接受MDT治療模式[9]。

傳統(tǒng)觀念認為在COVID-19一線進行救治的醫(yī)務人員主要為呼吸內(nèi)科、感染科和重癥醫(yī)學科專業(yè)，但實際幾乎包含了醫(yī)學各個學科，除上述學科外還包括心內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)外科、普外科、胸心外科等，且多數(shù)具有豐富的臨床經(jīng)驗，這為COVID-19患者進行MDT討論提供了條件。COVID-19患者分為4型，隨著病情加重，伴發(fā)多器官功能損害的可能性增加[10]。危重型COVID-19患者可能繼發(fā)全身MODS，需要各?？漆t(yī)生應用專業(yè)知識和技能通過MDT模式進行救治，包括麻醉科醫(yī)生行氣管插管，耳鼻喉科醫(yī)生行氣管切開（部分醫(yī)院呼吸科或重癥醫(yī)學科醫(yī)生亦可勝任氣管插管或切開等操作），腎內(nèi)科醫(yī)生為尿毒癥患者進行透析治療，心內(nèi)科醫(yī)師參與心衰診治等。同時，外科各個領域的醫(yī)生也在MDT團隊中發(fā)揮著重要作用。比如，肛腸外科醫(yī)生參與進行肛拭子取樣和腸鏡檢查，胸外科醫(yī)生對COVID-19繼發(fā)氣胸患者進行會診；神經(jīng)外科醫(yī)生對伴發(fā)神經(jīng)癥狀患者進行腦脊液穿刺檢查等。加強多科協(xié)作，強化醫(yī)護協(xié)同，確保精準施治。

三、COVID-19患者合并普外科疾病的診治

作為普外科醫(yī)生，需積極對COVID-19患者出現(xiàn)的外科急腹癥癥狀進行鑒別和治療。腹瀉是COVID-19患者較為常見的癥狀，而腹痛也非罕見。首先需了解患者病史，通過查體和輔助檢驗檢查，考慮梗阻、穿孔、炎癥、出血等可能性。腸梗阻患者往往還伴有腹脹、嘔吐和肛門停止排便排氣，查體有壓痛、腹脹和腸鳴音亢進或者消失等體征，腸鳴音消失需考慮腸絞窄可能，實驗室檢驗的目的旨在評估患者因腹腔內(nèi)體液丟失和嘔吐所導致的電解質(zhì)紊亂，預防容量性休克的發(fā)生，腹部CT平掃檢查為首選輔助檢查，可協(xié)助確診腸梗阻的病因，還能夠定位梗阻部位，指導下一步治療。對于持續(xù)性劇烈腹痛，全腹肌緊張，血白細胞、中性粒細胞、淀粉酶和乳酸水平升高患者，需考慮空腔臟器穿孔可能，亦需行腹部CT進一步確診。常見的腹腔炎癥性疾病病變器官固定壓痛，白細胞、中性粒細胞升高，結合B超和CT檢查能夠確診。消化道出血需分上消化道和下消化道，嘔血以胃十二指腸潰瘍最為常見，通常有潰瘍病史，其次為肝硬化所導致的嘔血；便血最常見的原因為痔瘡出血，通過直腸指診可以確診。

對于上述合并普外科疾病的COVID-19患者，應以積極的保守治療為主。腸梗阻和腹腔炎癥性疾病患者給予禁食、抗感染、胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)等治療，如果確診胃腸道腫瘤合并梗阻，在保守治療無緩解的情況下，可嘗試內(nèi)鏡下支架置入或者腸梗阻導管的置入。消化道出血，先積極進行藥物止血治療，對于保守治療無效甚至失血性休克患者，按照抗疫期間有關急癥的防護規(guī)范進行內(nèi)鏡及介入治療。筆者所在病區(qū)2例腹痛患者，均有手術病史，行腹部CT檢查，診斷為術后腸粘連，1例消化道大出血考慮為應激性潰瘍所致，3例患者均行保守治療后癥狀緩解。對于上述疾病保守治療無效，需行急診手術患者，應及時向醫(yī)院報備，并于隔離病區(qū)完成術前準備，患者應放置于負壓手術間內(nèi)實施手術，同時精簡手術參與人數(shù)。手術醫(yī)生及洗手護士實施三級預防，麻醉醫(yī)師頭面部應加戴面屏防護以防氣管插管及拔管時被感染。術后應對手術間進行徹底消毒，經(jīng)感染管理科采樣檢測合格后方能再次使用[11-12]。

四、外科醫(yī)生的專業(yè)素質(zhì)適合對COVID-19患者進行救治

《醫(yī)療機構內(nèi)新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南》[13]要求醫(yī)務人員應當正確使用防護用品，采取飛沫隔離、接觸隔離和空氣隔離防護措施。所以，COVID-19抗疫一線醫(yī)務人員通過正確地穿戴防護用品進行自我保護尤為重要。作為外科醫(yī)生，熟知手術過程中的無菌無瘤原則，并在穿脫無菌衣和無菌手套方面具有豐富經(jīng)驗，并將這一理念運用到穿脫防護隔離用品中，更容易進入工作狀態(tài)。外科醫(yī)生在平時工作中，不斷摸索出一些穿脫防護隔離服的經(jīng)驗，做到更加安全、舒適地為患者服務。如，北京大學腫瘤醫(yī)院胃腸腫瘤中心邢加迪教授[14]根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》[2]《醫(yī)療機構內(nèi)新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南》[13]等文件，借鑒外科手術中無菌手套穿脫方法，提出完全無接觸式穿戴手套，減少了操作中手套與防護服脫離，最大程度避免污染，降低了醫(yī)護穿著防護服后壓痕的幾率，尤其是皮膚瘙癢的幾率，并減少了脫衣時間。同時，由于長期進行長時間的大手術和經(jīng)常處理手術中的突發(fā)情況，使得外科醫(yī)生具有良好的身體和心理素質(zhì)，所以也能更好地適應在隔離區(qū)較長時間的工作強度和更加復雜的工作環(huán)境。

五、總結

大愛無疆，多難興邦！肆虐的疫情，對任何一個國家和人民都是巨大的考驗。無論是奮戰(zhàn)在一線的軍地醫(yī)務人員，還是社區(qū)干部和強大的后勤保障隊伍；無論是公安干警，還是龐大的志愿者隊伍；無論是華人華僑，還是自覺居家隔離的百姓，都在為抗疫工作貢獻自己的力量。廣大外科醫(yī)生是抗疫大軍中的重要力量，在抗疫一線或本職崗位上，都應該奮力戰(zhàn)斗，共同奪取抗疫全面勝利。