BRAF抑制劑聯(lián)合抗EGFR單抗和伊立替康解救治療BRAF V600E突變的轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌一例報告并文獻復(fù)習(xí)

彭黎明 王靜 楊林

結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）是常見的消化道惡性腫瘤之一，全球每年有超過120萬新發(fā)病例及60多萬的死亡病例，總病死率高達45%，約20%CRC患者就診時已出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移[1]。全身化療能延長轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（metastatic colorectal cancer, mCRC）患者的生存，但這些患者的5年生存率仍不到10%[2]。CRC是一組異質(zhì)性很強的疾病，因分子機制不同，而表現(xiàn)出不同的預(yù)后和對同種治療的不同反應(yīng)。絲裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）信號通路是細胞內(nèi)最重要的信號通路之一，包含一組能被不同的細胞外信號激活的絲氨酸-蘇氨酸蛋白激酶，如RAS、RAF、MEK、ERK等。BRAF（v-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B1）作為激活下游MAPK信號通路轉(zhuǎn)導(dǎo)的最強基因，約14%的原發(fā)性CRC和8%mCRC患者發(fā)生BRAF突變[3]，其中90%以上為BRAF V600E位點的突變[3-4]。當(dāng)BRAF V600E突變時，BRAF的第600位氨基酸殘基由纈氨酸（valine）變成谷氨酸（glutamic acid），從而使BRAF蛋白激酶一直處于激活狀態(tài)，導(dǎo)致下游MAPK信號通路的持續(xù)激活，引起腫瘤細胞分化、增殖和生長。多個臨床研究表明，BRAF V600E突變的mCRC患者常規(guī)治療效果差，疾病進展快、生存期短、預(yù)后差[5-6]。近期中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院收治1例經(jīng)二線治療后疾病進展的BRAF V600E突變的mCRC患者，采用BRAF抑制劑維莫非尼聯(lián)合西妥昔單抗和伊立替康治療后腫瘤明顯縮小并獲得較長的無進展生存期（progression-free survival，PFS）。

一、病史

患者70歲，男性。2016年11月在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢，腹部超聲、CT及肝臟MRI顯示：肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)伴肝門區(qū)淋巴結(jié)腫大。進一步PET-CT：降結(jié)腸局部腸壁增厚，考慮腫瘤性病變。肝內(nèi)多發(fā)占位，考慮多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤。血清CA19-9：10 000 U/mL，CEA：32.75 ng/mL，CA242：18 992 U/mL（見圖1），乙肝五項陰性。結(jié)腸鏡檢查：橫結(jié)腸脾曲見巨大環(huán)形浸潤型病變，侵及腸腔全周致腸腔狹窄，鏡身無法通過?；顧z病理：（橫結(jié)腸脾曲）中-低分化腺癌。免疫組化：Ki67（40%），MLH1（＋），PMS2（＋），MSH2（＋），MSH6（＋）?；驒z測（直接測序法）：NRAS、KRAS野生型。2016年11月29日因臍下陣發(fā)性絞痛就診于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院。2016年12月5日查腸鏡：進鏡至距肛緣約70 cm結(jié)腸全周可見一潰瘍性腫物，潰瘍底深且覆以大量污物，潰瘍周邊不規(guī)則隆起且表面破潰、出血，腫物處腸腔偏心性狹窄。2016年12月8日于腸鏡下行腸道支架植入術(shù)，術(shù)后患者腹痛緩解。因外院腸鏡活檢腫瘤組織量少，無法進一步行BRAF等基因檢測，患者也拒絕再次腸鏡或肝穿刺取活檢。既往高血壓病史20余年，血壓控制在130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右；膽囊切除術(shù)后21年。家族史：母親患肝癌去世，妹妹患乳腺癌。

二、治療過程

2016年12月15日開始全身治療：XELOX方案＋西妥昔單抗（奧沙利鉑150 mg靜脈滴注，第1天；卡培他濱3 500 mg/天，口服，第1～10天；西妥昔單抗900 mg靜脈滴注，第1天，每14天1個周期）共6周期，期間最佳療效評價為疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）。主要不良反應(yīng)為Ⅰ度痤瘡樣皮疹。2017年3月復(fù)查CT提示降結(jié)腸原發(fā)灶無明顯變化，肝轉(zhuǎn)移瘤明顯增大（見圖2）。血清CA19-9：10 000 U/mL，CEA：124.8 ng/mL，CA242：37 049 U/mL，評價為疾病進展（progressive disease，PD），一線治療PFS為2.5個月。2017年3月29日開始二線治療：FOLFIRI方案＋貝伐珠單抗（伊立替康300 mg靜脈滴注，第1天；亞葉酸鈣300 mg靜脈滴注，第1天；氟尿嘧啶625 mg靜脈滴注，之后氟尿嘧啶4 125 mg持續(xù)靜脈泵入46小時；貝伐珠單抗300 mg靜脈滴注，第1天，每14天1個周期）共6周期，期間評價最佳療效SD（腫瘤略增大），2017年6月CT提示降結(jié)腸原發(fā)灶無變化，肝轉(zhuǎn)移灶明顯增大（血清 CA19-9：10 000 U/mL，CEA：94.97 ng/mL，CA242：35 315 U/mL），療效評價PD（見圖2），二線治療PFS為2.5個月。主要不良反應(yīng)為Ⅱ度白細胞下降。

圖1 治療過程中腫瘤標(biāo)記物變化情況

圖2 腹部增強CT。2A：一線基線；2B：二線基線；2C：三線基線；2D：三線最佳療效；2E：三線進展

與患者溝通后，患者同意再次活檢，于2017年6月28日行肝穿刺，病理提示為結(jié)腸腺癌肝轉(zhuǎn)移。免疫組化：HER2（ ＋），BRAF V600E（3＋），MSH2（ ＋），MSH6（＋），MLH1（＋），PMS2（＋）。NGS結(jié)果顯示KRAS、NRAS為野生型，BRAF第15號外顯子V600E突變。2017年7月13日開始三線治療：VIC方案（維莫非尼960 mg Bid，口服：伊立替康240 mg靜脈滴注，第1天；西妥昔單抗800 mg靜脈滴注，第1天，每14天為1個周期）共13個周期（其中三藥聯(lián)合共11個周期，之后維莫非尼＋西妥昔單抗兩藥聯(lián)合治療2個周期）。治療期間降結(jié)腸原發(fā)灶無明顯變化，3周期治療后，肝轉(zhuǎn)移灶數(shù)量減少，體積明顯縮小，最佳療效為部分緩解（partial response，PR），靶病灶較基線縮小85%～90%，PFS為8.5個月。主要不良反應(yīng)為Ⅱ度白細胞減少、Ⅱ度乏力及Ⅰ度食欲下降。

2018年2月初開始患者逐漸出現(xiàn)乏力、食欲下降，明顯消瘦。2018年3月8日復(fù)查胸腹CT提示降結(jié)腸原發(fā)部位腸壁不規(guī)則增厚較前加重。肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移灶數(shù)量較前增多、體積增大。新出現(xiàn)腹盆腔腹膜轉(zhuǎn)移伴大量腹水及雙側(cè)胸腔積液，雙肺及骨多發(fā)轉(zhuǎn)移?；颊呱鲜霭Y狀逐漸加重，一般狀況快速衰退，未再能接受抗腫瘤治療（見圖3）。2018年3月20日死亡。從第1次化療開始計算的生存時間為15個月。

三、討論

本例BRAF V600E突變的轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌發(fā)生于70歲男性的左半結(jié)腸，經(jīng)二線化療聯(lián)合西妥昔單抗及貝伐珠單抗治療，腫瘤均無明顯縮小，一、二線化療的PFS均僅2.5個月。三線使用BRAF抑制劑維莫非尼聯(lián)合西妥昔單抗及伊立替康，最佳療效達到PR，PFS達到8.5個月，且耐受性好。

文獻報道BRAF突變多見于60歲以上老年、女性、右半結(jié)腸癌患者[7-8]，組織學(xué)表現(xiàn)多為黏液癌[9]，微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（MSI-H），預(yù)后差[10-11]，EGFR單抗治療療效差[12]。在根治術(shù)后的CRC患者中，BRAF突變與差的總生存（overall survival，OS）相關(guān)，而與無病生存（disease-free survival，DFS）或無進展生存（PFS）相關(guān)性不明顯，原因尚不清楚[13]。BRAF V600E突變CRC患者更常發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移和遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，通常疾病進展快，生存期短，預(yù)后差[6，9]。BRAF 突變一般不與 RAS 突變同時存在[14]，既往研究都是按RAS野生型患者的治療方案進行治療[15]。但標(biāo)準(zhǔn)一線治療即使給予強烈的化療方案，預(yù)后仍較差，中位OS僅9～14個月[16-18]。一線治療后進展的患者，后續(xù)治療緩解率低于10%，中位PFS僅約2個月，中位OS僅4～6個月[19]。本例患者初診時即為結(jié)腸癌伴同時性不可切除肝轉(zhuǎn)移，病程后期出現(xiàn)廣泛腹膜轉(zhuǎn)移。盡管接受了規(guī)范的全身治療，但從開始化療計算的OS僅15個月，預(yù)后明顯差于RAS野生型mCRC總體人群[20]。

BRAF抑制劑維莫非尼（vemurafenib）或達拉非尼（dabrafenib）以及encorafenib單藥治療BRAF V600E突變惡性黑色素瘤可使腫瘤明顯縮小[9]，但長期生存獲益有限，部分原因可能是由于其他旁路被激活導(dǎo)致產(chǎn)生快速耐藥。維莫非尼單藥治療mCRC幾乎無效[21]，原因可能是BRAF被抑制后反饋性引起上游EGFR的激活[22]，從而持續(xù)驅(qū)動腫瘤增殖（黑色素瘤EGFR表達量較低，反饋激活耐藥機制不易起作用）。這些都提示同時進行多靶點抑制（EGFR、MEK、PI3K）可能會產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)。臨床前研究提示維莫非尼聯(lián)合抗EGFR單抗和/或化療（伊立替康），在BRAF V600E突變mCRC中的抗腫瘤活性會明顯提高[23-24]。Ⅰ/Ⅱ期臨床研究也支持多靶點聯(lián)合治療[25]，客觀緩解率（overall response rate，ORR）4%～27%，PFS為3.2～7.7個月[26]。一項Ⅱ期臨床研究（SWOG S1406）表明：在至少接受過1個化療方案治療后進展的mCRC患者中，無論之前是否曾用伊立替康化療，采用VIC方案（維莫非尼960 mg bid＋西妥昔單抗500 mg/m2＋伊立替康180 mg/m2每2周1次）的中位PFS、ORR和疾病控制率（disease control rate，DCR）分別為4.4個月、16%和67%，高于伊立替康聯(lián)合西妥昔單抗的兩藥方案（分別為2.0個月、4%和22%）[19]?；诖隧椦芯拷Y(jié)果，2018年第一版NCCN指南開始推薦VIC方案用于BRAF V600E突變的mCRC患者的二線及后線治療。本例患者既往接受了包括伊立替康在內(nèi)的兩個標(biāo)準(zhǔn)兩藥化療聯(lián)合靶向藥物（抗VEGF單抗和抗EGFR單抗）治療，腫瘤縮小均不明顯，PFS均僅為2.5個月。在采用VIC方案治療后，腫瘤明顯縮小達到PR（縮小85%～90%），PFS達8.5個月，明顯高于文獻報告的中位PFS，證實了該聯(lián)合方案在BRAF V600E突變mCRC中的有效性。也有個案報告將該聯(lián)合方案用于BRAF突變mCRC的一線治療并達到臨床完全緩解的報道[27]。其他多靶點抑制方案也在臨床試驗中。正在進行的一項Ⅲ期臨床研究BEACON CRC備受矚目。該研究采用另一個BRAF抑制劑encocrafenib，與MEK抑制劑binimetinib和西妥昔單抗聯(lián)合，治療既往1～2個方案治療后進展的BRAF V600E突變mCRC患者。在初始30例患者中進行的安全性、耐受性和初步療效的探索性研究（SLI）結(jié)果顯示，ORR為48%，PFS 8個月，中位OS 15.3個月，1年總生存率為62%。而且三類靶向藥物聯(lián)合治療的耐受性良好，不良反應(yīng)與已知的BRAF、MEK和EGFR抑制劑的毒性一致[28]。該三藥方案用于BRAF突變mCRC一線治療的研究ANCHOR-CRC已經(jīng)啟動（Clinical Trials.gov identifier：NCT03693170）。

圖3 腹部、盆腔CT。3A、3B、3C為腫瘤終末期

本例個案報告提示，維莫非尼聯(lián)合西妥昔單抗和伊立替康的VIC方案用于既往化療失敗的BRAF V600E突變mCRC是有效的，安全性好。可考慮將該方案進行一線治療的探索。通過本例患者的診治也提示，對于初診的mCRC患者，除了檢測腫瘤組織KRAS、NRAS基因突變以及微衛(wèi)星狀態(tài)、HER2表達外，BRAF突變狀態(tài)也是必須檢測的，這對于判斷患者預(yù)后、制定合理的治療策略和方案非常重要。