淺談壞死性軟組織感染

孫旭

（北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，北京 100035）

壞死性軟組織感染（necrotizing soft tissue infec‐tion,NSTI）是一類特殊感染的總稱。其可繼發(fā)于嚴重創(chuàng)傷，也可繼發(fā)于皮膚黏膜的微小創(chuàng)傷（如撕裂傷、擦傷、刺傷、蚊蟲咬傷等）；水痘感染，甚至非開放性軟組織損傷（肌肉拉傷、血腫、石膏過緊等）同樣可以引發(fā)NSTI；外科手術(shù)后及分娩后也可以發(fā)生NSTI，尤其是合并免疫功能低下的患者（如惡性腫瘤患者等）應格外重視。

在創(chuàng)傷骨科治療范疇，臨床上常見的NSTI 主要是氣性壞疽（又稱梭菌性肌壞死）和壞死性筋膜炎。NSTI 的不同感染類型在臨床表現(xiàn)上有諸多相似之處，容易混淆，需要通過臨床表現(xiàn)的細微差異進行鑒別；而在臨床治療上，雖然細節(jié)不同，但原則類似。

1 NSTI的分類

既往關(guān)于NSTI的分類相對混亂，Yildiz和Yombi[1]將其進行系統(tǒng)性的劃分，主要分為氣性壞疽、壞死性筋膜炎和其他類型的軟組織感染。氣性壞疽又稱為梭菌性肌壞死，由梭狀芽孢桿菌所致。壞死性筋膜炎分為Ⅰ～Ⅳ型，Ⅰ型為混合細菌感染，Ⅱ型為單一細菌感染，Ⅲ型為海洋弧菌感染，Ⅳ型為耐藥性金黃色葡萄球菌（multiple-resistant staphylococcus aureus,MRSA）感染。其他類型的軟組織感染包括蜂窩組織炎、丹毒等。NSTI 在我國較為罕見，沿海地區(qū)需要格外重視Ⅲ型壞死性筋膜炎的感染。但在不同國家和地區(qū)，其發(fā)生率有較大的差別[2]。

2 氣性壞疽

2.1 氣性壞疽的病因及分型

外科學（第7 版）中定義氣性壞疽是厭氧菌感染的一種，即梭狀芽胞桿菌所致的肌壞死或肌炎[3]。其感染發(fā)展急劇，環(huán)境適宜的情況下可在1 d 內(nèi)蔓延至全身，預后差。已知的梭狀芽胞桿菌有多種，感染發(fā)生時常不是單一細菌，而是幾種細菌的混合。汶川地震后，衛(wèi)生部發(fā)布了《梭菌性肌壞死（氣性壞疽）診療意見》[4]，定義梭菌性肌壞死（即氣性壞疽）是由梭狀芽胞桿菌所致的肌壞死，是一種發(fā)展迅速、預后差的厭氧菌感染。其致病菌主要有產(chǎn)氣莢膜梭菌（clostridium perfringens,CP）、水腫梭菌、敗毒梭菌、梭狀梭菌、溶組織梭菌等，且多為混合感染。

造成氣性壞疽的梭狀芽孢桿菌，又名魏氏梭菌，是Welchii 等于1892 年在一具腐敗人尸體中分離得到的[5]。在病原學上，梭狀芽胞桿菌屬于革蘭氏陽性粗大桿菌，在顯微鏡下觀察，菌體為無鞭毛、不運動的直桿菌、兩端鈍圓，芽孢橢圓形，位于菌體中央或次極端，屬于厭氧菌但不嚴格厭氧。根據(jù)產(chǎn)生的主要外毒素的不同，將梭狀芽孢桿菌分為A～E 五種類型，對人類致病的主要是A 型和C 型[6]。A 型、C 型和D 型梭狀芽孢桿菌分布于世界各地，但B 型和E 型只地區(qū)局部性出現(xiàn)[7]。A 型是土壤和腸道菌群成員之一，在人體中除口腔外，子宮頸、陰道、尿道、消化道也可分離出，1/5 人群還可能從前肘窩皮膚分離到此菌[7]。因此，特殊情況下沒有任何外傷仍可發(fā)生梭狀芽孢桿菌的嚴重感染，稱為自發(fā)性氣性壞疽。作為厭氧菌的梭狀芽孢桿菌在有氧環(huán)境下不能生存，但芽胞的抵抗力甚強，能在自然界長期存活，需經(jīng)高壓蒸汽滅菌或煮沸1 h才能殺滅。

2.2 氣性壞疽的流行病學和病生理

戰(zhàn)爭和自然災害通常會造成氣性壞疽的廣泛發(fā)病。在第一次世界大戰(zhàn)期間曾奪去過15萬軍人的生命[5]，發(fā)生率約為5%[8]。1979 年2 月的對越自衛(wèi)反擊戰(zhàn)中，中國軍隊的發(fā)病率為2.63%，死亡率為8%[9]，在2008年的汶川地震中，氣性壞疽的發(fā)生率約為1%[10]。

梭狀芽胞桿菌的致命性來自其產(chǎn)生的多種外毒素，主要的外毒素是α毒素，其同時產(chǎn)生多種酶，如膠原酶、透明質(zhì)酸酶、溶纖維酶和脫氧核糖核酸酶等。α 毒素是致命的壞死性溶血毒素，大量外毒素的吸收可引起嚴重的毒血癥，直接侵犯心臟、肝臟、腎臟等臟器，引起休克、腎功能不全甚至多臟器功能衰竭。細菌分泌的酶具有強大的糖、蛋白分解作用，產(chǎn)生大量不溶性氣體如硫化氫、氮等，使組織惡臭并大量積氣。積氣和水腫使得局部壓力驟升，血管受壓引起血運障礙，加重組織缺血缺氧，更有利于細菌繁殖，使病情快速惡化。

2.3 氣性壞疽的臨床癥狀

在病理學上，病灶處可見特有的皮膚紅紫色或青銅色樣改變及周圍皮膚出現(xiàn)血性水皰。大量組織壞死，而壞死灶內(nèi)極少有白細胞浸潤，缺少炎癥表現(xiàn)是本病的病理學特點[11]。

氣性壞疽的潛伏期通常為1～4 d，通常不早于6 h，不晚于6 d，但也有傷后6～10 d 甚至更晚發(fā)病的報道[9]。該病的全身表現(xiàn)為與肢體壞死癥狀相匹配的嚴重毒血癥狀，體溫可高達40℃以上。患者極度虛弱，表情淡漠但神志清楚，面色蒼白；呼吸急促、心率增快、進行性貧血，全身癥狀迅速惡化；晚期可出現(xiàn)溶血性黃疸、外周循環(huán)衰竭、多臟器功能衰竭。最早的局部癥狀是受傷部位劇痛，呈脹痛感，一般止痛劑難以緩解，隨后出現(xiàn)傷口周圍腫脹、皮膚蒼白、緊張發(fā)亮，傷口中有大量漿液性血性滲出物，有時可見氣泡冒出。隨著病情進展，局部腫脹加劇，靜脈回流障礙，皮膚由紅變白，再轉(zhuǎn)為暗紅、黑紫，表面呈現(xiàn)大理石樣斑紋。組織分解、液化、腐敗產(chǎn)生硫化氫氣體，傷口惡臭，輕壓有捻發(fā)音。肌肉病變致肌肉失去彈性和收縮力，切割不出血，肌纖維腫脹、發(fā)黑。遠端肢體蒼白、厥冷、水腫，嚴重者出現(xiàn)整個肢體壞死。由于是混合細菌感染，局部的氣泡及捻發(fā)音并不經(jīng)常出現(xiàn)[12]。

2.4 氣性壞疽的臨床診斷

氣性壞疽的早期診斷是保存患肢、挽救生命的關(guān)鍵，主要依據(jù)早期的局部表現(xiàn)。早期診斷的3大特征：①傷口周圍觸診有捻發(fā)音；②滲液細菌涂片發(fā)現(xiàn)粗大的革蘭陽性桿菌；③X 線片檢查發(fā)現(xiàn)肌群中有氣體存在，實驗室檢查血紅蛋白顯著下降，白細胞計數(shù)通常不超過15×109/L，血清肌酸激酶水平升高[4]。大量臨床經(jīng)驗表明，傷口出現(xiàn)捻發(fā)音或X線片表現(xiàn)為肌群中積氣時，病情通常已經(jīng)迅速進展。白細胞計數(shù)及血清肌酸激酶水平并不是氣性壞疽的特異性實驗室表現(xiàn)。北京積水潭醫(yī)院推薦的重要篩查方法為傷口分泌物中找革蘭染色陽性粗大桿菌。涂片時要用無菌棉簽蘸取傷口深處的分泌物，不要僅蘸取傷口表面或敷料上的少許血液。如存在高危風險，如農(nóng)用機、鍘草機損傷，污染嚴重，尤其存在糞便污染時，需要每4 h 涂片一次。但我國絕大多數(shù)醫(yī)院未開展粗大桿菌涂片檢查。

2.5 氣性壞疽的治療方法

氣性壞疽的治療應從預防開始，對于開放性骨折合并大腿、臀部廣泛肌肉損傷或擠壓傷者，重要血管損傷或血管栓塞，止血帶時間過長，石膏包扎太緊等易感人群應反復篩查。對于考慮為氣性壞疽的患者，應盡快進行徹底清創(chuàng)，用3%過氧化氫等沖洗并濕敷，清創(chuàng)后不能閉合傷口；對于確診為氣性壞疽的患者，需徹底清除變色、不收縮、不出血的肌肉，直至色澤紅潤、能流出鮮血的正常組織并行筋膜切開減壓。局限于某一筋膜的感染，應切除該筋膜腔內(nèi)的所有肌群；若整個患肢已廣泛感染，應果斷截肢。術(shù)中應用大量3%過氧化氫沖洗傷口并濕敷。清創(chuàng)后若感染仍無法控制，應再次清創(chuàng)。

氣性壞疽的治療中，挽救生命是主要目標，在肢體壞死嚴重時，應當果斷選擇高位開放的截肢手術(shù)，猶豫不決常造成不可挽回的惡果。根據(jù)北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷科診治的經(jīng)驗，開放的肢體殘端需要每日換藥1～2 次，并涂片。連續(xù)3 日內(nèi)所有涂片均為陰性時，臨床上可以認為感染得到有效控制，并根據(jù)患者一般狀況安排手術(shù)閉合殘端。如3 日內(nèi)出現(xiàn)1 次涂片陽性時，應從下一次陰性涂片開始重新計算3日。

抗生素的應用同樣重要，首選青霉素，劑量宜大，每日用量可達1000～2000萬單位[4]，輔助應用克林霉素可以抑制細菌生長[11]，還可以聯(lián)合應用硝基咪唑類藥物（如甲硝唑、替硝唑等）。高壓氧的3 日7 次療法同樣是重要的治療方法[13]。對于相對晚期合并嚴重全身感染中毒癥狀的患者，全身支持治療非常重要。

3 壞死性筋膜炎

3.1 壞死性筋膜炎的病因及分型

壞死性筋膜炎同樣是臨床較少見的一種疾病，發(fā)展迅速、病情兇險。其是由多種細菌入侵引起的，以皮膚、皮下組織及深淺筋膜進行性壞死為特征的軟組織感染。壞死性筋膜炎的分類相對復雜，不同類型可以出現(xiàn)截然不同的臨床表現(xiàn)，且容易與氣性壞疽相混淆。

Ⅰ型和Ⅱ型壞死性筋膜炎的主要區(qū)別在于，是多重細菌感染（Ⅰ型）還是單一細菌感染（Ⅱ型）。Ⅰ型壞死性筋膜炎可由多種需氧菌和厭氧菌共同構(gòu)成，臨床上曾出現(xiàn)革蘭氏陽性桿菌和革蘭氏陽性雙球菌大量繁殖的病例。最常見的需氧菌為鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌，然后為腸道球菌、乳酸菌、棒狀桿菌。最常見的厭氧菌為大腸桿菌、克雷伯菌、厭氧球菌等。合并系統(tǒng)性疾病的老年患者、糖尿病患者，壓瘡、肛周疾病、結(jié)腸或泌尿外科手術(shù)或婦科手術(shù)后的患者是易感人群[1]。損傷嚴重或污染嚴重的開放性損傷同樣可以造成Ⅰ型壞死性筋膜炎。雖然Ⅰ型感染的細菌中有些可以產(chǎn)生氣體，但與氣性壞疽的分泌物革蘭氏染色涂片結(jié)果存在區(qū)別，患者的系統(tǒng)性癥狀可能與肢體壞死程度不匹配[12]。Ⅱ型壞死性筋膜炎的最常見細菌是A 族β-溶血性鏈球菌，MRSA 也較常見[14]。與Ⅰ型壞死性筋膜炎的好發(fā)因素不同，Ⅱ型壞死性筋膜炎可發(fā)生于任何年齡段和任何身體狀況的患者。多位學者的研究統(tǒng)計，Ⅰ型和Ⅱ型壞死性筋膜炎的發(fā)生率類似[15,16]。沿海地區(qū)漁業(yè)從業(yè)者中海洋弧菌感染的概率相對較高，此特殊類型為Ⅲ型壞死性筋膜炎，此類型同樣十分兇險，病情進展十分迅速，常危及生命[17]。內(nèi)陸的漁業(yè)養(yǎng)殖場或地下水特殊環(huán)境作業(yè)者有感染嗜水氣單胞菌的病例，也可以劃分為Ⅲ型壞死性筋膜炎。北京積水潭醫(yī)院燒傷科曾收治1 例19 歲男性患者，該患者不慎墜落至排污水溝中，造成大腿大面積剝脫傷，盡管采取了積極救治和徹底清創(chuàng)，但傷后第2日仍發(fā)生感染中毒性休克，而局部軟組織的壞死卻相對輕微，與系統(tǒng)癥狀嚴重不符，后經(jīng)細菌培養(yǎng)后確診為嗜水氣單胞菌感染。

3.2 壞死性筋膜炎的臨床表現(xiàn)

壞死性筋膜炎的致病機理與氣性壞疽類似，也是外毒素和酶的綜合作用。癥狀大致分為3個階段：第一階段累及淺筋膜，如透明質(zhì)酸酶等分解淺筋膜，造成皮膚紅斑和周圍壓痛，此時的疼痛程度與癥狀不相稱；第二階段出現(xiàn)皮膚壞死，因穿支血管栓塞造成皮膚感覺過敏，并形成大量水皰；第三階段出現(xiàn)廣泛組織壞死（包括肌肉組織），皮膚表現(xiàn)為血性水皰，可有捻發(fā)音，深層組織的液化性壞死會產(chǎn)生“洗肉水”樣改變。由于病情進展十分迅猛，不同階段之間并無明確的時間界限，通常在疑似或確診之后的短時間內(nèi)發(fā)展到最為嚴重的階段。

3.3 壞死性筋膜炎的臨床診斷及治療

壞死性筋膜炎的早期診斷十分重要。壞死性筋膜炎實驗室危險指標評分（laboratory risk indicator for necrotizing fasciitis,LRINEC）是基于常規(guī)化驗檢查的分級系統(tǒng)[18]，通過白細胞計數(shù)和血紅蛋白、血鈉、葡萄糖、血肌酐和C反應蛋白來區(qū)分普通軟組織感染和壞死性筋膜炎，評分小于5 分為低風險，6～7 分為中風險，大于8分為高風險。不同地區(qū)報道該評分系統(tǒng)的陽性預測值差異較大[19,20]，也有學者提出了新的預測評分系統(tǒng)，如SIARI 評分（Site other than lower limb，Immunosuppression，Age≤60 year，Renal impairment，Inflammatory markers 的簡稱）[21]和壞死性軟組織感染評分（NSTI assessment score，NAS）[22]，但根據(jù)我院的研究，其特異性和靈敏性均低于LRINEC 評分，因此LRINEC 評分是目前最為常用的預測系統(tǒng)。CT 及MRI等影像學檢查對壞死性筋膜炎的診斷同樣有較重要的參考價值，Martinez 等[23]的研究表明，CT 對NSTI的診斷有較高的準確性和敏感性。

早期診斷并積極處理是獲得較好預后的關(guān)鍵[24]。如發(fā)現(xiàn)患者存在明確的高危因素或發(fā)生與外傷不相符的疼痛，需高度懷疑NSTI。在進行常規(guī)化驗檢查及革蘭氏染色涂片之后，如排除氣性壞疽，應考慮為壞死性筋膜炎。其清創(chuàng)原則與氣性壞疽的處理相同，在細菌培養(yǎng)結(jié)果回報之前只能根據(jù)經(jīng)驗對患者進行治療。其中最重要的一環(huán)是對受累區(qū)域的判斷，對于需氧菌感染的患者，可以使用創(chuàng)面封閉負壓引流技術(shù)（vacuum sealing draina,VSD）臨時覆蓋創(chuàng)面。如考慮存在厭氧菌感染，創(chuàng)面仍然需要敞開，并每日換藥，觀察壞死進展情況。如筋膜層及皮膚均有惡化的表現(xiàn)，應果斷進行擴大范圍的減張。如患者既往身體情況不佳，已經(jīng)反復出現(xiàn)休克表現(xiàn)，發(fā)生周圍血管閉塞，廣泛且進展快速的肌肉壞死，感染累及至足底的筋膜，應更為積極并堅決考慮行截肢術(shù)[25]。在細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果回報之前應當采取經(jīng)驗性用藥，建議使用大劑量青霉素聯(lián)合酶抑制劑，以及克林霉素等。海洋弧菌的經(jīng)驗性藥物為環(huán)丙沙星，最終的用藥需要根據(jù)藥敏結(jié)果確定。Scully 等[17]報道的海洋弧菌病例中，在初步清創(chuàng)和減張后，藥敏結(jié)果提示對頭孢吡肟、頭孢他啶、頭孢曲松、環(huán)丙沙星、慶大霉素、左氧氟沙星、復方新諾明和四環(huán)素敏感，臨床上最終應用了頭孢他啶、強力霉素、環(huán)丙沙星和萬古霉素的組合，但癥狀仍然快速進展，最終選擇了更高位的開放性截肢術(shù)才挽救了生命。

4 小結(jié)

NSTI 具有多樣的臨床和病理特征，所有感染都會導致廣泛組織破壞及嚴重系統(tǒng)性癥狀。重視危險因素和臨床表現(xiàn)是診斷此類疾病的關(guān)鍵，實驗室輔助檢查也是重要的判斷手段。早期診斷、及時有效的外科干預、恰當?shù)目股刂委熂皬姶蟮闹С种委煂档退劳雎屎透纳祁A后至關(guān)重要。