骨科支具引起醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷的研究進(jìn)展

張英英，鐘紫鳳，王飛霞

1．湖州市中心醫(yī)院／湖州師范學(xué)院附屬中心醫(yī)院，浙江湖州 313000；2．浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

隨著國民生活水平的提高，交通運(yùn)輸業(yè)、建造業(yè)等迅猛發(fā)展，脊柱損傷和高能量損傷日漸增多，程度也不斷加重，損傷形式以頸椎病、腰椎間盤突出癥、脊柱骨折及下肢多發(fā)骨折多見［1］。替代石膏固定的新型支具在創(chuàng)傷、矯形、骨科疾病等領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用［2］，頸椎支具、胸腰椎支具、四肢支具的使用均會(huì)引起相應(yīng)壓迫部位的皮膚發(fā)紅甚至破損。越來越多的學(xué)者和醫(yī)務(wù)人員關(guān)注骨科支具引起的醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷（medical device related pressure injury，MDRPI）的發(fā)生率和皮膚損傷情況。MDRPI占院內(nèi)獲得性壓力性損傷的31．25%～43．5%，使用醫(yī)療器械后發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于無醫(yī)療器械使用的患者，其數(shù)值甚至高達(dá)2．4倍［3-7］。MDRPI已被認(rèn)定為醫(yī)院內(nèi)獲得性不良事件［8］。骨科使用支具時(shí)間長，要求佩戴1～3個(gè)月，長時(shí)間的佩戴引起受壓部位皮膚不適，尤其是老年患者、伴有糖尿病或下肢血流不暢患者更易引起MDRPI的發(fā)生，給患者帶來身體上的痛苦及精神、經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。國內(nèi)外對于骨科支具引起的MDRPI的研究較少，本文以文獻(xiàn)綜述的形式對MDRPI進(jìn)行概述，探討骨科支具引起MDRPI的影響因素，總結(jié)骨科支具引起 MDRPI的預(yù)防措施，以期為進(jìn)一步開展相關(guān)研究，降低骨科支具引起MDRPI的發(fā)生率提供依據(jù)。

1 MDRPI概述

2016年美國壓瘡咨詢委員會(huì)（NPUAP）提出MDRPI的最新定義，是指由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而導(dǎo)致的皮膚和或皮下軟組織的局部損傷，損傷部位形狀與醫(yī)療器械形狀一致，損傷可出現(xiàn)在皮膚、黏膜組織及非骨突部位［9］。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，ICU、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、兒科、手術(shù)室、骨科等科室患者使用醫(yī)療器械繁多，皮膚、黏膜與醫(yī)療器械接觸面多［10］，同時(shí)存在患者住院時(shí)間長，基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，皮膚屏障薄弱，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，營養(yǎng)不均衡，微環(huán)境紊亂等特點(diǎn)，增加了MDRPI的發(fā)生率和損傷程度。MDRPI最常見的發(fā)生部位為頭面部及頸部［5］，其次為矯正器及踝關(guān)節(jié)木板鞋的皮膚接觸面。目前MDRPI的發(fā)生機(jī)制尚不清楚，主流的觀點(diǎn)是外力持續(xù)作用導(dǎo)致的細(xì)胞變形、缺血低氧及缺血再灌注損傷，認(rèn)為其根本原因與傳統(tǒng)的壓力性損傷發(fā)生機(jī)制相似，是由醫(yī)療器械產(chǎn)生的壓力和剪切力引起的［11］。近年來，對局部皮膚微環(huán)境的改變與MDRPI間關(guān)系的研究得到國內(nèi)外學(xué)者的重視，該研究在國外開展較多，國內(nèi)的研究尚處于起步階段，需要更多的理論依據(jù)［12］。

2 骨科支具引起MDRPI的影響因素

2．1 患肢特點(diǎn)

骨折引起骨結(jié)構(gòu)的連續(xù)性完全或部分?jǐn)嗔?，對骨骼、骨髓腔、周圍軟組織、血管造成不同程度的損傷，誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)［13］。隨著炎癥反應(yīng)的加劇，損傷局部軟組織形成水腫［14-15］。當(dāng)壓力達(dá)到一定程度后肘、踝及腕部等處易形成水皰［2］，患肢固定于支具內(nèi)，相互產(chǎn)生壓力、摩擦力和剪切力，張力性水皰隨之?dāng)U大破潰，MDRPI的發(fā)生率及損傷程度增大。

2．2 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)

營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指“現(xiàn)存或潛在的營養(yǎng)和代謝狀況影響疾病或術(shù)后臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)”，并不等同于營養(yǎng)不良發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［16］。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和臨床結(jié)局密切相關(guān)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國住院患者中存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的老年患者占49．7%，其中營養(yǎng)不良發(fā)生率為14．67%［17］。營養(yǎng)不良增加壓力性損傷發(fā)生率，也作為獨(dú)立的危險(xiǎn)因素影響老年住院患者的預(yù)后，引起醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注［18］。骨科患者因?yàn)樘弁炊秤档?，增加營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和基礎(chǔ)并發(fā)癥的發(fā)生率［19］。臨床上常采用簡便、實(shí)用的住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002）［20］進(jìn)行 篩查，分別在入院時(shí)、每周、術(shù)前一日、術(shù)后當(dāng)日、病情變化時(shí)、出院時(shí)進(jìn)行評估，根據(jù)篩查結(jié)果制定合理的營養(yǎng)支持方案，改善機(jī)體免疫和營養(yǎng)狀況，促進(jìn)機(jī)體創(chuàng)傷愈合，降低MDRPI的發(fā)生率。

2．3 患肢活動(dòng)能力

患者骨折受傷后疼痛明顯，患肢活動(dòng)度下降，同時(shí)為了促進(jìn)骨折的早期愈合，必須將肢體固定于功能位或是治療要求的體位，肢體和關(guān)節(jié)活動(dòng)度被迫減少，患肢固定時(shí)間長，需以臨床愈合為標(biāo)準(zhǔn)［2］，經(jīng)X線攝片確定復(fù)位效果，以此判定支具是否可以解除。

2．4 骨科支具的使用特點(diǎn)

骨科支具的運(yùn)用是為了達(dá)到固定和限制患肢活動(dòng)的目的，支具使用時(shí)間長，早期頻繁脫卸易引起骨折斷端的再次錯(cuò)位損傷。骨科支具的材料多選用剛性材料，具有高硬度和無彈性的特點(diǎn)，佩戴期間舒適度差，與皮膚、關(guān)節(jié)、骨隆突處長期接觸引起摩擦，存在通透性差和壓迫組織的情況［5］，皮膚觀察不當(dāng)易引起MDRPI的發(fā)生，甚至損傷至更嚴(yán)重的分類。李艷梅等［21］的研究也證實(shí)了不當(dāng)?shù)钠餍挡僮骱凸潭?，不合理的皮膚觀察評估及不明確的器械移除時(shí)間等都會(huì)導(dǎo)致MDRPI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升。

3 骨科支具引起MDRPI的預(yù)防

3．1 護(hù)理評估

MDRPI作為一種不典型壓力性損傷，目前國內(nèi)仍缺乏針對性的MDRPI風(fēng)險(xiǎn)評估工具，在文書記錄、上報(bào)制度、處置流程上暫時(shí)也無統(tǒng)一規(guī)定，均不利于MDRPI防治工作的開展。雖然黃慶萍等［22］研究構(gòu)建了ICU MDRPI風(fēng)險(xiǎn)評估量表可早期預(yù)判危重患者發(fā)生MDRPI的風(fēng)險(xiǎn)，但適合骨科的MDRPI風(fēng)險(xiǎn)評估量表仍未建立，需要后期繼續(xù)研究。目前臨床上仍采用傳統(tǒng)壓力性損傷的Braden量表進(jìn)行評估，在一定程度上可反映MDRPI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但評估選項(xiàng)中不包括對器械的直接評估，缺乏敏感性及特異性［12，23］。臨床評估時(shí)對使用支具患者需關(guān)注器械的材質(zhì)、透氣性、堅(jiān)硬度、持續(xù)使用的時(shí)間，患肢腫脹情況，皮膚破損情況，全身營養(yǎng)狀況及基礎(chǔ)疾病史。

3．2 支具選擇

骨折支具盡量按照商品使用說明書進(jìn)行選擇，選取原則為貼合性好、韌性好、型號合適，過小型號的支具會(huì)增加對皮膚的壓力。在佩戴過程中注意松緊適宜，過緊的情況下放置過多的用于減壓的敷料反而會(huì)增加對皮膚的損傷［4，6］。骨科支具使用時(shí)長為1～12周，使用期間需每日評估皮膚及疾病情況，條件允許時(shí)盡早移除支具。目前臨床上利用3D打印技術(shù)制作的個(gè)性化支具與患者骨折部位的匹配性良好，具有較高的貼合度，但輔助骨折康復(fù)治療的療效仍需要大樣本的研究結(jié)果來說明［24］。陸亮亮等［25］融合放射科和信息科技術(shù)，利用三維CT重建、計(jì)算機(jī)設(shè)計(jì)及有限元分析技術(shù)，最終結(jié)合3D打印技術(shù)，可快速獲得一種彈性指骨骨折支具，以取代現(xiàn)階段外固定領(lǐng)域中的石膏固定、高分子繃帶固定以及夾板固定，該類支具具有貼合人體構(gòu)造、舒適度高、快速獲得的優(yōu)點(diǎn)，在今后的研究中有望適用于其他骨折部位，但目前此類支具的可及性差及高昂價(jià)格使其仍不能普遍推廣。

3．3 減壓護(hù)理

目前已有報(bào)道臨床研究開始借助泡沫敷料等器具加以預(yù)防MDRPI，并取得良好效果。有研究提出，泡沫敷料通氣性好，順應(yīng)性好，隔熱保溫，可緩沖外界沖力，重新分布壓力，保持局部皮膚溫濕度適宜，達(dá)到預(yù)防壓力性損傷的效果［26-28］。但目前市場上泡沫敷料品種繁雜，如何選取合適的敷料、敷料的更換頻率及皮膚的觀察頻率仍需要有效驗(yàn)證，需要后期的進(jìn)一步研究。王崢等［29］的研究發(fā)現(xiàn)以棉布、聚醚聚氨酯、尼龍搭扣和隱形拉鏈為材料的足跟減壓墊對長期臥床患者的足跟部壓力性損傷的預(yù)防有顯著效果。但該足跟減壓墊所用聚醚聚氨酯材料厚度為3cm，不適于溫度高的季節(jié)，也不便于使用在支具等相對體積偏小，無伸展性的場所，其適應(yīng)范圍具有局限性。臨床上真正適合骨科支具內(nèi)起減壓作用，又能反復(fù)使用的減壓墊仍需繼續(xù)研究。

3．4 溫濕度控制

受壓界面皮膚溫度的變化可提示壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，在臨床工作中，護(hù)理人員通過監(jiān)測皮膚溫度，控制受壓界面適宜溫度可作為預(yù)防壓力性損傷的有效措施之一［30］。皮膚溫度受環(huán)境因素和個(gè)體因素的影響，前者包括空氣溫度、平均輻射溫度、風(fēng)速及相對濕度，后者包括人體新陳代謝產(chǎn)生的熱量、衣物的阻熱引起的差異及人體各部位的皮膚溫度差異［31］。骨折早期由于骨與其伴行血管斷裂，出現(xiàn)創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)，患者體溫及患肢皮膚溫度升高；血液循環(huán)不良會(huì)引起患肢皮膚溫度降低；季節(jié)的變更也影響患者的體溫變化；支具由于材料的限制仍存在透氣性差的問題，也會(huì)引起患肢皮膚溫度變化。為預(yù)防MDRPI，應(yīng)做好患者體溫及患肢皮膚溫度的監(jiān)測。除此之外，濕度的控制也需要嚴(yán)格把握，過度潮濕的環(huán)境更容易使患者的皮膚受到壓力、摩擦力及剪切力的傷害。在支具內(nèi)的皮膚需每天2次清潔，對比溫濕度的變化，去除多余汗?jié)n及滲液，保持皮膚清潔干燥。Bennett等［32］利用紅外攝像機(jī)拍攝方法研究受壓皮膚區(qū)域的溫度分布；還有一種商用熱成像系統(tǒng)可被用作測量患者骶尾部微環(huán)境的皮膚溫度［33］。我國對于皮膚溫濕度定量測量的研究尚處于起步階段。

3．5 營養(yǎng)支持

營養(yǎng)不良是繼壓力之外影響壓力性損傷發(fā)生的第二大因素［34］。骨科患者經(jīng)NRS2002評估雖然具有一定的營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，但大多數(shù)患者腸道功能正常，在營養(yǎng)支持的選擇上容易忽略經(jīng)口進(jìn)食的重要性，反而增加了營養(yǎng)不良的發(fā)生率。對于這類患者建議術(shù)前和術(shù)后在經(jīng)口進(jìn)食營養(yǎng)素豐富的食物基礎(chǔ)上給予口服腸內(nèi)營養(yǎng)（ONS）作為補(bǔ)充［20］，來增加患者每日的熱卡和蛋白質(zhì)需求，達(dá)到改善患者營養(yǎng)狀況的目的。

4 結(jié)語

對于MDRPI的合理有效預(yù)防可以降低其發(fā)生率。骨科作為一個(gè)特殊科室，支具的使用將長期存在，預(yù)防支具引起的MDRPI是護(hù)理重點(diǎn)?；贾攸c(diǎn)、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、患肢活動(dòng)能力、骨科支具的使用特點(diǎn)是影響骨科支具引起MDRPI的影響因素。臨床上，可使用MDRPI風(fēng)險(xiǎn)評估量表進(jìn)行評估，配合臨床判斷，找出潛在風(fēng)險(xiǎn)患者，目前臨床仍缺少M(fèi)DRPI的專有評估量表，今后需開發(fā)信效度好的量表；通過選擇合適的支具，進(jìn)行減壓護(hù)理、控制溫濕度、營養(yǎng)支持等方面的護(hù)理，關(guān)注患者患肢皮膚溫度、腫脹情況、受壓組織相對于周圍組織硬度的改變，建立適合骨科 MDRPI的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防體系，有效地預(yù)防MDRPI的發(fā)生，提高臨床護(hù)理質(zhì)量、患者舒適度及滿意度。