血液透析患者肌少癥營養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)干預(yù)的研究進(jìn)展

蔡根蓮，應(yīng)金萍，王春燕，王微娜，袁 靜

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

肌少癥又稱骨骼肌減少癥，1989年由Irwin Rosenberg首次提出，指與增齡相關(guān)的進(jìn)行性骨骼肌肌量減少、力量減弱和軀體活動(dòng)能力下降的綜合征［1］。2010年歐洲老年肌少癥工作組（European Working Group on Sarcopenia in Older People，EWGSOP）正式將其定義為一種漸進(jìn)性和全面的骨骼肌丟失及力量減退的綜合征，可引起機(jī)體功能衰退、跌倒和死亡等不良事件增加［2-3］。近年來研究表明，除年齡因素外，還有多種慢性疾?。ㄈ缒蚨景Y）可引起骨骼肌的損耗而導(dǎo)致肌少癥的發(fā)生［4］。肌少癥在血液透析患者中發(fā)病率較高，由于診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同，文獻(xiàn)報(bào)道的肌少癥發(fā)病率有差異，Giglio等［5］的研究報(bào)告肌少癥發(fā)病率為37%，Yoowannakul等［6］研究發(fā)現(xiàn)肌少癥在亞洲血液透析患者中的發(fā)病率為59．6%。血液透析患者肌少癥嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及臨床預(yù)后，導(dǎo)致患者發(fā)生行動(dòng)不便、步速緩慢、低握力、生活質(zhì)量下降等情況，與病死率顯著相關(guān)［7］。國外對血液透析患者肌少癥的研究開展較早，而國內(nèi)相關(guān)的研究較少。本文對血液透析患者肌少癥的發(fā)病機(jī)制、診斷標(biāo)準(zhǔn)、營養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)干預(yù)等相關(guān)研究進(jìn)行綜述，旨在為臨床開展血液透析患者肌少癥的干預(yù)措施提供參考。

1 血液透析患者肌少癥的發(fā)病機(jī)制

血液透析患者肌少癥的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，可能與多種因素有關(guān)。血液透析患者因疾病特點(diǎn)，體內(nèi)蛋白質(zhì)的降解速度加快，而蛋白質(zhì)合成減少，即使這樣少量的蛋白質(zhì)存在合成與降解的不平衡，也會(huì)造成持續(xù)性的蛋白質(zhì)流失［8］。另有研究表明血液透析患者的慢性炎癥、胰島素抵抗、運(yùn)動(dòng)減少、營養(yǎng)不良、維生素D缺乏、代謝性酸中毒、血管緊張素Ⅱ水平升高等原因可激活三磷酸腺苷（ATP）依賴的泛素-蛋白酶體系統(tǒng)（UPS）、半胱天冬酶-3、溶酶體等，加速蛋白質(zhì)分解代謝，其中UPS活化引起的蛋白分解增加被認(rèn)為是慢性腎臟病患者骨骼肌降解的主要原因［9］。除蛋白分解代謝增加外，血液透析患者因肌細(xì)胞活化和肌源性調(diào)節(jié)因子表達(dá)減少、肌生成抑制素過度表達(dá)、性腺機(jī)能減退等原因?qū)е鹿趋兰〉脑偕芰κ軗p［10］。這些因素共同作用下導(dǎo)致機(jī)體蛋白質(zhì)內(nèi)穩(wěn)態(tài)的負(fù)平衡，即蛋白分解代謝增加，合成減少［11］，從而促進(jìn)肌少癥的發(fā)生。

2 肌少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

2．1 EWGSOP的診斷標(biāo)準(zhǔn)

2010年EWGSOP肌少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)將肌少癥分為3期，肌少癥前期（僅有肌力下降）、肌少癥期（骨骼肌質(zhì)量減少，伴肌力降低或肌肉功能降低）及重度肌少癥期（骨骼肌質(zhì)量減少，肌力和肌肉功能均降低）。其中，骨骼肌質(zhì)量指數(shù)（skeletal muscle mass index，SMI）男性＜10．76kg／m2、女性＜6．75kg／m2為骨骼肌質(zhì)量減少標(biāo)準(zhǔn)；最大握力男性＜26kg、女性＜18kg為肌力降低標(biāo)準(zhǔn)；步速＜0．8m／s提示肌肉功能降低［12］。2018年初，EWGSOP再次召開會(huì)議，為識(shí)別和診斷肌少癥提供明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)［13］。第1項(xiàng)：肌力測試，男性握力＜27kg，女性＜16kg；椅立測試，5次＞15s。第2項(xiàng)：采用雙能X線骨密度儀（DXA）或生物電阻抗法（BIA）測量四肢骨骼肌量（ASM），男性＜20kg，女性16＜kg；SMI＝ASM／身高的平方，男性＜7．0kg／m2，女性＜6．0kg／m2。第3項(xiàng)：體能測試：步速≤0．8m／s。符合標(biāo)準(zhǔn)第1項(xiàng)可能是肌少癥，符合標(biāo)準(zhǔn)第1項(xiàng)并證實(shí)滿足第2項(xiàng)，可以確診為肌少癥。第1、2、3項(xiàng)均滿足，診斷為嚴(yán)重的肌少癥。

2．2 亞洲肌少癥工作組的診斷標(biāo)準(zhǔn)

亞洲肌少癥工作組推薦的各指標(biāo)診斷標(biāo)準(zhǔn)：握力下降（男＜30kg，女＜20kg）；步行速度＜0．8m／s；使用BIA測試SMI，男性＜7．0kg／m2，女性＜5．7kg／m2。滿足第1項(xiàng)或第2項(xiàng)的其中1項(xiàng)加第3項(xiàng)即被診斷為肌少癥［14］。

3 血液透析患者肌少癥的干預(yù)

3．1 營養(yǎng)干預(yù)

血液透析患者中有18%～75%的患者存在不同程度的營養(yǎng)不良［15］，機(jī)體營養(yǎng)不良時(shí)蛋白質(zhì)消耗增加而合成相對不足，引起肌肉量的減少，導(dǎo)致肌少癥發(fā)生［16］。有研究認(rèn)為營養(yǎng)干預(yù)，特別是增加機(jī)體蛋白質(zhì)和氨基酸的攝入是預(yù)防和治療肌少癥的重要策略［17］。Yoshimura等［18］將44名老年肌少癥患者隨機(jī)分成干預(yù)組和對照組，干預(yù)組給予富含亮氨酸的氨基酸，對照組未給予特殊干預(yù)，8周后干預(yù)組肌少癥患者的骨骼肌質(zhì)量、力量及肌肉功能較對照組明顯改善。臧華龍等［19］在給予77例血液透析患者口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑治療3個(gè)月后，患者的步速、骨骼肌質(zhì)量指數(shù)較前改善。但是目前血液透析伴肌少癥的患者蛋白質(zhì)攝入量標(biāo)準(zhǔn)尚未有定論。慢性腎臟病及透析的臨床實(shí)踐指南（K／DOQI指南）建議：為了避免透析患者發(fā)生營養(yǎng)不良，血液透析患者每日蛋白質(zhì)攝入量（daily protein intake，DPI）應(yīng)為1．2～1．3g／（kg·d），每日能量攝入量（daily energy intake，DEI）應(yīng)為30～35kcal／（kg·d）［20］，但是這一標(biāo)準(zhǔn)仍有爭議。Wang等［21］的研究顯示雖然充足的營養(yǎng)和蛋白質(zhì)攝入對血液透析患者的蛋白質(zhì)合成代謝很重要，但單一的營養(yǎng)干預(yù)可能不足以恢復(fù)蛋白質(zhì)合成代謝和分解代謝之間的不平衡，從而防止或逆轉(zhuǎn)肌少癥。Robinson等［22］的研究也證實(shí)營養(yǎng)支持并不能有效地提高肌肉減少癥患者的肌肉量和改善其功能狀態(tài)。因此，對于血液透析肌少癥患者的營養(yǎng)干預(yù)治療還需臨床更多的研究來探討。

3．2 運(yùn)動(dòng)干預(yù)

血液透析患者是久坐群體的代表［23］，體力活動(dòng)減少導(dǎo)致肌少癥的發(fā)生，而肌少癥又會(huì)導(dǎo)致血液透析患者的活動(dòng)減少，從而形成惡性循環(huán)。運(yùn)動(dòng)干預(yù)是增加透析患者肌力，提高身體活動(dòng)量的重要途徑。運(yùn)動(dòng)干預(yù)包括有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻力運(yùn)動(dòng)，或兩者結(jié)合。有氧運(yùn)動(dòng)可以增加運(yùn)動(dòng)靈活性，但對肌少癥患者的肌力改善和肌量增加作用不明顯，只能作為輔助運(yùn)動(dòng)方式［1］。Bae等［24］研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過12周透析期間進(jìn)行有氧訓(xùn)練后，患者6min步行測試距離明顯增加，靜息代謝率、乳酸閾值、最大攝氧量和生活質(zhì)量在訓(xùn)練后趨于增加，但訓(xùn)練后體質(zhì)量、肌肉量、體脂量等變化不顯著。抗阻運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)蛋白質(zhì)合成代謝，促使肌纖維橫截面積增加，肌肉質(zhì)量、肌肉力量和肌肉功能提升［25］，是目前肌少癥運(yùn)動(dòng)干預(yù)的主要方式。有研究顯示，進(jìn)行抗阻訓(xùn)練的患有慢性腎病小鼠的肌肉蛋白質(zhì)的合成增加、降解減少［16］。在Olverasoto等［26］的研究中，透析患者進(jìn)行每周2次的透析中抗阻力運(yùn)動(dòng)，共計(jì)12周，握力值從19．6kg升至21．2kg（P＜0．05），干預(yù)組透析患者與對照組患者相比，其骨骼肌、肌肉力量均明顯增加。Watson等［27］在一項(xiàng)隨機(jī)對照研究中采用固定在阻力機(jī)上進(jìn)行的腿部伸展和腿部彎曲練習(xí)漸進(jìn)式阻力訓(xùn)練計(jì)劃，8周后通過超聲測量發(fā)現(xiàn)，漸進(jìn)性耐藥運(yùn)動(dòng)使患者的股直肌橫截面積增加8．3%，股直肌體積增加9．8%。Moriyama等［28］最近一項(xiàng)多中心大樣本的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過6個(gè)月的雙下肢透析中抗阻運(yùn)動(dòng)，透析患者的肌肉力量和身體活動(dòng)能力明顯改善?？梢娡肝鲋锌棺柽\(yùn)動(dòng)是預(yù)防及延緩血液透析患者肌少癥的有效干預(yù)措施。雖然透析中抗阻運(yùn)動(dòng)具有安全性高、便捷性好和依從性高，且對心血管系統(tǒng)幾乎沒有影響的優(yōu)點(diǎn)［29］，但是在實(shí)施運(yùn)動(dòng)干預(yù)時(shí)，最好在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下，根據(jù)患者的具體情況采用合適的運(yùn)動(dòng)處方，以保證患者的安全，避免不良事件的發(fā)生。

3．3 營養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)聯(lián)合干預(yù)

Tieland等［30］研究顯示，單純補(bǔ)充蛋白質(zhì)可以提高肌肉功能，但不增加肌量，而蛋白質(zhì)補(bǔ)充與抗阻力運(yùn)動(dòng)聯(lián)合則可以同時(shí)增加肌量。老年人在進(jìn)行抗阻力訓(xùn)練1h并給予必需氨基酸，其蛋白質(zhì)合成可以達(dá)到年輕人水平。Wilson等［31］的研究中，24名男性進(jìn)行為期12周的抗阻力運(yùn)動(dòng)結(jié)合每天口服3g游離酸（亮氨酸代謝產(chǎn)物），結(jié)果顯示可以促進(jìn)肌細(xì)胞肥大，增加瘦體組織，提高長期抗阻力運(yùn)動(dòng)力量。由此可見，營養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)聯(lián)合干預(yù)有利于改善患者的營養(yǎng)狀況及肌肉質(zhì)量。

4 結(jié)語

血液透析患者肌少癥的發(fā)病率較高，可導(dǎo)致患者嚴(yán)重的不良預(yù)后。國外研究顯示早期的營養(yǎng)與抗阻運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以減緩甚至逆轉(zhuǎn)肌少癥的發(fā)生發(fā)展，提高患者的生活質(zhì)量。目前國內(nèi)血液透析患者肌少癥的相關(guān)研究較少，缺乏營養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)干預(yù)方面的研究，臨床需要更多的研究來探索營養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)干預(yù)的效果，為血液透析患者肌少癥制定切實(shí)可行的干預(yù)方案。