應用MSCT預測肝癌TACE術前碘化油沉積率研究＊

廣東省清遠市英德市人民醫(yī)院影像中心介入科 (廣東 清遠 513000)

周國永 劉偉波 張翠祿 朱玉莉

原發(fā)性肝癌是臨床上常見的惡性腫瘤之一[1]，發(fā)病率呈增長趨勢，惡性程度高，進展迅速，生存期短。目前外科手術仍是治療肝癌的有效手段，但由于肝臟管道結構的復雜性和變異性，增加了手術及介入治療的難度和風險[2]。且由于肝癌發(fā)病隱匿，患者就診時大多已屬中晚期，手術切除率低，目前對于不能手術切除肝癌和手術后復發(fā)肝癌，首選以肝動脈化療栓塞為主的綜合介入治療。肝動脈化療栓塞(TACE)[3]，主要利用碘油栓塞肝動脈以達到阻塞腫瘤血供，MSCT增強掃描動脈期腫塊的強化情況可以反映肝癌動脈血供?；仡櫺苑治?010年1月至2017年10月我院診治的79例肝癌經TACE介入治療病例，探討術前CT動脈期腫瘤血供狀況與TACE術后碘油沉積的相關性，從而在術前預測TACE術后碘油沉積情況及療效，為制定精確的治療方案提供依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月至2017年10月我院診治的79肝癌，全部患者均經穿刺活檢病理或手術病理證實，所有患者均符合中國抗癌協(xié)會中關于肝癌的相關診斷標準[4]。其中，男性66例，女性13例；年齡32-83歲，中位年齡58.3歲；單發(fā)病灶26例，多發(fā)病灶53例，腫瘤位于肝右葉57例，肝左葉13例，肝左、右葉9例。研究組為腫瘤動脈期最大截面強化面積占腫瘤最大截面面積的百分比≥50%的病例，對照組為腫瘤動脈期最大截面強化面積占腫瘤最大截面面積的百分比＜50%的病例。

1.2 選入標準和排除標準 選入標準包括：①所有患者均達到臨床診斷原發(fā)性肝癌標準；②KPS評分≥70分；肝功能在Child分級A、B級；③無門脈主干完全性癌栓；④無肝動靜脈瘺形成。排除標準包括：①肝內彌漫性病灶；②KPS評分＜60分；③肝功能在Child分級C級；④嚴重肝硬化伴大量腹腔積液；⑤對碘油和化療藥物過敏者。

1.3 方法

1.3.1 MSCT掃描：TACE術前檢查，采用GE公司64排螺旋CT機及其圖像后處理工作站。自膈頂至肚臍進行連續(xù)掃描，層厚5 mm，螺距1.375。先行上腹部CT平掃，然后采用對比劑自動跟蹤智能觸發(fā)技術進行多期增強掃描，觸發(fā)點選擇腹腔干起始處的腹主動脈層面，觸發(fā)閾值為100Hu，分別掃描動脈期、門脈期和延時期。觸發(fā)后自動延時5秒開始動脈期掃描，動脈期掃描結束后延時24秒開始掃描門脈期，門脈期掃描結束后延時60秒開始掃描延時期。對比劑選用非離子型對比劑碘帕醇(370mgU/l00mL)，經肘靜脈采用團注法，對比劑總量1.5 mL/Kg，注射速率3.0mL/s。檢查完成后，將所得原始圖像以1.25 mm/0.625mm(層厚/層間距)傳送至AW4.5工作站進行三維重建，經圖像后處理形成多平面重建(MPR)、容積再現(xiàn)圖像(VRT)等多組重建圖像。TACE術后4至6周行CT復查方法相同。

1.3.2 TACE技術：采用Seldinger技術穿刺右側股動脈，插入5F—RH導管行肝總動脈或肝固有動脈造影，同時行腸系膜上動脈和膈下動脈造影，確定病變的位置、數(shù)目、供血血管、有無動靜脈瘺等情況。無動靜脈瘺者，直接超選擇至腫瘤供血血管行化療栓塞，栓塞劑采用超液化碘油5～20mL內加化療藥洛鉑30～50mg的乳化液，經導管緩慢注入，盡量充填整個腫瘤組織。最后用合適的PVA顆粒進行封堵至滿意。

1.4 圖像分析及測量指標本組所有MSCT圖像均由2位有經驗的放射醫(yī)師進行閱片，觀察TACE治療前后腫瘤大小、血供改變和術后碘油沉積情況。

1.4.1 測量腫瘤：TACE術前最大截面長徑X和最大截面面積S，使用軟件的測量工具配合人工刪減大致確定腫瘤最大截面長徑X和最大截面面積S。

1.4.2 測量腫瘤：TACE術前動脈期CT值的平均變化值H，分別測量平掃和動脈期腫瘤整體的平均CT值，兩者之差即為平均變化值。

1.4.3 測量腫瘤：TACE術前動脈期最大截面強化面積S1以及計算強化面積比Y，使用軟件的測量工具配合人工刪減大致確定動脈期最大截面強化面積S1，強化面積比Y=動脈期最大截面強化面積S1/腫瘤最大截面面積S。腫瘤血供選擇腫瘤最大截面為研究層面，根據(jù)動脈期腫瘤的強化面積占腫瘤最大截面面積的比例分為4型：(1)均勻強化型。腫瘤呈均勻強化，強化面積≥90%。(2)不均勻強化型。腫瘤以強化為主，但強化不均勻，其強化背景內夾雜低密度或等密度區(qū)，50%≤強化面積＜90%。(3)強化不明顯型。腫瘤以不強化為主，其不強化背景內夾雜強化區(qū)，25%≤強化面積＜50%。(4)無強化型。腫瘤基本不強化或僅腫瘤周邊呈環(huán)形強化，強化面積＜25%。若為多發(fā)病變則分別計算每個病變強化面積求和后，確定其血供分型。均勻強化型、不均勻強化型為富血供型，強化不明顯型、無強化型為乏血供型。

1.4.4 測量腫瘤：TACE術后腫瘤最大截面面積S2、碘油沉積最大截面面積S3以及計算碘油沉積率Z，使用軟件的測量工具配合人工刪減大致確定腫瘤TACE術后腫瘤最大截面面積S2和碘油沉積最大截面面積S3，碘油沉積率Z=碘油沉積最大截面面積S3/腫瘤TACE術后腫瘤最大截面面積S2。將TACE術后的碘油沉積情況分為3種類型：致密型：碘油沉積＞70%；部分充填型：碘油沉積30%～70%；稀疏型：碘油沉積＜30%，以散在及斑片狀沉積為主。

1.4.5 近期療效：根據(jù)實體瘤的療效評價標準(RECIST)判定：完全緩解(complete response，CR)：所有目標病灶消失，瘤內碘油沉積呈致密型，增強掃描示瘤內無強化，無腫瘤血管和新生病灶，維持4周以上；部分緩解(partial response，PR)：病灶最大長徑總和減?。?0%，瘤內碘油沉積呈部分充填型，腫瘤內強化面積≤25%，維持4周以上；進展(progressive disease，PD)：病灶最大長徑總和增大＞20%或出現(xiàn)新發(fā)病灶，腫瘤內碘油沉積≤lO%；病情穩(wěn)定(stable disease，SD)：病灶減小未達到PR或增大未超過PD，腫瘤內強化面積＞25%，瘤內碘油沉積呈稀疏型，無新生病灶并維持4周以上。

1.5 統(tǒng)計學分析 應用SPSS l9.0統(tǒng)計軟件進行分析，統(tǒng)計學方法采用χ2檢驗，同時進行回歸線性分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 研究組和對照組 經過測量指標分析入選研究組55例，其強化面積均≥50%，為富血供型，對照組24例，其強化面積均＜50%，為乏血供型。

2.2 腫瘤TACE術前最大截面長徑 TACE使用碘油的劑量常參考腫瘤最大徑。Matsuo等[5]研究認為，當腫瘤直徑≤5cm時，碘油劑量應≥5mL。國內大都主張用10-30mL，有作者提出腫瘤最大直徑≥5cm時碘油用量公式[6]：碘油用量(mL)：腫瘤最大直徑(cm)=1:1。長徑≤5cm共有21例，其中研究組中有15例，占比71.4%，對照組中有6例，占比28.6%；長徑＞5cm共有58例，其中研究組中有40例，占比69.0%，對照組中有18例，占比31.0%。

2.3 腫瘤TACE術前動脈期最大截面強化面積比分型情況 研究組為富血供型共有55例，其中均勻強化型，強化面積≥90%有17例，占比30.9%，不均勻強化型，50%≤強化面積＜90%有38例，占比69.1%；對照組為乏血供型共有24例，其中強化不明顯型，25%≤強化面積＜50%有15例，占比62.5%，無強化型，強化面積＜25%有9例，占比37.5%。

2.4 TACE術后的碘油沉積率情況 碘油沉積率＞70%共有14例，其中研究組有14例，占比100.0%，對照組為0例；30%≤碘油沉積率≤70%共有39例，其中研究組有32例，占比82.1%，對照組有7例，占比17.9%；10%＜碘油沉積率＜30%共有19例，其中研究組有7例，占比36.8%，對照組有12例，占比63.2%；碘油沉積率≤10%共有7例，其中研究組有2例，占比28.6%，對照組有5例，占比71.4%。

2.5 TACE術后腫瘤最大長徑總和變化情況 腫瘤縮小可以反映療效，TACE術后腫瘤完全被碘油充填共有共有9例，其中研究組有9例，占比100.0%，對照組為0例；最大長徑總和減?。?0%共有42例，其中研究組有35例，占比83.3%，對照組有7例，占比16.7%；最大長徑總和減小≤30%或增大≤20%共有24例，其中研究組有11例，占比45.8%，對照組有13例，占比54.2%；最大長徑總和增大＞20%或出現(xiàn)新發(fā)病灶共有4例，其中研究組為0例，對照組有4例，占比100.0%。

2.6 TACE術后近期療效評價和TACE治療有效率統(tǒng)計學差異 近期療效根據(jù)實體瘤的療效評價標準(RECIST)判定，評定為CR共有9例，其中研究組有9例，占比100.0%，對照組為0例；PR共有40例，其中研究組有35例，占比87.5%，對照組有5例，占比12.5%；SD共有25例，其中研究組有10例，占比40.0%，對照組有15例，占比60.0%；PD共有5例，其中研究組有1例，占比20.0%，對照組有4例，占比80.0%。TACE治療有效率=[(CR+PR)/(CR+PR+SD+PD)×100%]，總的TACE治療有效共有49例，其中研究組有44例，占比89.8%，對照組有5例，占比10.2%，表明富血供(研究組)原發(fā)性肝癌ACE術后近期療效優(yōu)于乏血供(對照組)，χ2=24.833，P＜0.001為顯著性差異，有統(tǒng)計學意義。

2.7 研究組病例的統(tǒng)計學分析 統(tǒng)計學方法采用χ2檢驗，同時進行回歸線性分析，設碘油沉積率Z為因變量，術前最大截面長徑X、最大截面面積S、動脈期CT值的平均變化值H、動脈期最大截面強化面積S1、強化面積比Y為自變量，選用向后方法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 討 論

3.1 肝癌TACE術后碘油沉積率與近期療效評價 碘油攜帶的化療藥能直接殺滅癌細胞使腫瘤縮小壞死，改變瘤體內血液循環(huán)和內環(huán)境。碘油故不僅是化療藥的載體，而且可栓塞腫瘤微細血管。根據(jù)國內外許多TACE術后肝癌手術切除標本病理分析，肝癌栓塞后碘油沉積率與腫瘤壞死呈明顯正相關。首次經肝動脈化療栓塞碘油在腫瘤內沉積越致密，腫瘤縮小越明顯，療效越顯著，生存期相對延長；當?shù)庥统练e稀疏時，腫瘤無縮小甚至增大，療效差，生存期也相對縮短。腫瘤碘油沉積類型能反映腫瘤壞死范圍及程度[7]。密實型的碘油沉積，腫瘤壞死率就較高，療效就越好[8-11]。腫瘤組織沒有Kuffer的細胞與淋巴系統(tǒng)，所以無法有效地清除掉碘油，同時，碘油與化療藥物的混合運用于病灶．也起到緩釋化療不良反應的作用[12]。因此，手術中碘油的沉積率對于患者的預后有明顯的提示作用。據(jù)國外文獻[13]報道，碘油在病灶沉積范圍＞50%，特別是＞75%時，患者生存率明顯升高。本研究結果與上述報道相一致。

3.2 肝癌血供情況與TACE術后的近期療效評價 本研究結果表明，富血供(研究組)腫瘤TACE術后的近期療效顯著優(yōu)于乏血供(對照組)；均勻強化型的近期療效最好，其次為不均勻強化型，強化不明顯型和無強化型近期療效無顯著性差異。

3.3 TACE術前MSCT動脈期預測富血供肝癌碘油沉積率 本研究依照腫瘤TACE術前動脈期最大截面強化面積比分型，結果表明富血供腫瘤碘油沉積率顯著高于乏血供組。從表1碘油沉積率Z與術前最大截面長徑X呈顯著性負相關，與強化面積比Y呈顯著性正相關，回歸線性方程式為：碘油沉積率Z=0.555-0.041X+0.458Y。上述表明MSCT動脈期強化情況反映腫瘤動脈血供情況，根據(jù)腫瘤術前最大截面長徑和動脈期強化面積比可以預計出TACE術后碘油沉積碘油沉積率，從而預評價TACE術后的近期療效。

TACE介入治療原發(fā)性肝癌往往需要反復多次進行，治療時間長，醫(yī)療費高，還可能加重肝功能損害，對于MSCT動脈期強化表現(xiàn)為富血供的原發(fā)性肝癌有較高的碘油沉積率和較好的近期療效，適當增加TACE治療的次數(shù)，有利于提高遠期療效；相反，乏血供的肝癌沒有較高碘油沉積率和較好的近期療效，建議盡早聯(lián)合其它治療方法，如氬氦刀冷凍消融、射頻消融、微波消融等，可有效地提高腫瘤壞死率，從而提高生存率[14-15]。

總之，MSCT增強掃描動脈期的腫瘤強化面積與TACE術后碘油沉積率呈正相關，MSCT動脈期表現(xiàn)為富血供的原發(fā)性肝癌在TACE術后有較高的碘油沉積率和較好的近期療效。