新型冠狀病毒(2019-nCoV)肺炎臨床及CT診斷

1.北京大學(xué)深圳醫(yī)院影像中心(廣東 深圳 518036)

2.中山大學(xué)藥學(xué)院(深圳)(廣東 深圳 518106)

3.中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院(深圳福田)病理科(廣東 深圳 518031)

4.安徽馬鞍山市會慧醫(yī)院影像中心(安徽 馬鞍山 243000)

5.北京大學(xué)深圳醫(yī)院影像中心(馬鞍山會慧醫(yī)院)(廣東 深圳 518036)

謝婷婷1 王俊卿2 王 哲3王 凱4 王成林5

2019年12月，在湖北省武漢市突然發(fā)現(xiàn)一系列不明原因肺炎病例，其臨床表現(xiàn)與病毒性肺炎極為相似。此后在感染者的下呼吸道標本中分離出一種新型冠狀病毒，世界衛(wèi)生組織(WHO)將其命名為2019新型冠狀病毒(2019 Novel Coronavirus，2019-nCoV)[1]。這種新型冠狀病毒(2019-nCoV)對人類具有很強的感染性[2]，所引起的肺部感染病命名為“新型冠狀病毒肺炎”(NCIP)。2020年1月20日，國家衛(wèi)健委發(fā)布2020年1號公告，將新型冠狀病毒肺炎納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防和控制措施。

1 2019-nCoV的病原學(xué)特點

冠狀病毒，屬冠狀病毒科(corornaviridae)冠狀病毒屬(coronavirus)，是具外套膜的正股單鏈RNA病毒，廣泛分布于人類和其他哺乳動物中[3]。2019-nCoV與嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒(Severe acute respiratory syndrome-coronavirus infected，SARSCoV)和中東呼吸綜合征冠狀病毒(Middle East respiratory syndromecoronavirus infected，MERS-CoV)一樣，均屬于β屬冠狀病毒[4-5]，其基因特征與SARS-CoV和MERS-CoV有明顯區(qū)別，與蝙蝠SARS樣冠狀病毒(bat-SL-CoVZC45)同源性達85%以上，其有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑50-200nm[6]。S蛋白是病毒的主要蛋白之一，其編碼基因用于病毒分型，通過S-蛋白與人的ACE2相互作用的分子機制來感染人的呼吸道上皮細胞。N蛋白包裹病毒基因組，可作為診斷抗原。Roujian Lu 等研究顯示2019-nCoV的原始宿主可能是蝙蝠，可能存在中間宿主、且為武漢華南海鮮市場出售的某種動物，而人類是最終宿主；造成其能夠跨種傳播的受體可能與SARS-CoV一樣、都是血管緊張素轉(zhuǎn)化酶Ⅱ(ACE2)[7]。

2 2019-nCoV肺炎的流行病學(xué)特點

早期收治的2019-nCoV肺炎患者多數(shù)有武漢市華南海鮮市場暴露史，隨著疾病傳播、開始出現(xiàn)越來越多的確診患者無明確的武漢接觸史。根據(jù)對發(fā)病患者的流行病學(xué)調(diào)查，已確認此病毒存在人傳人、且傳染性強的特點[7]。主要的傳播途徑是經(jīng)呼吸道飛沫傳播、可通過接觸傳播，潛伏期患者即具備傳播性。潛伏期一般為3-7天，最長不超過14天。人群普遍易感，中老年、男性患者更多見。Nanshan Chen等通過對99例2019-nCoV患者臨床特征分析顯示本病發(fā)病年齡21-82歲，平均55.5歲，男女比例約2.09，其中老年人及有基礎(chǔ)疾病者感染后病情較重，截止2020年1月20日病死率約11%[8]，而此前SARS-CoV、MERS-CoV的病死率分別為10%以上、35%以上[9-10]。

3 2019-nCoV肺炎的臨床特點

3.1 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、乏力和干咳為主，伴肌痛，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛等上呼吸道感染癥狀，也有部分患者發(fā)病時無明顯癥狀[15]。重型病例多在約8天后出現(xiàn)呼吸困難和/低氧血癥，危重患者可出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、RNA血癥、急性心肌損害和繼發(fā)感染等并發(fā)癥[1]。大部分患者預(yù)后良好，少數(shù)病情危重、甚至死亡，死亡者多見于老年人和有慢性基礎(chǔ)疾病者(如糖尿病、高血壓、心腦血管疾病)。

3.2 實驗室檢查

3.2.1 血液學(xué)檢查：表現(xiàn)為外周血白細胞總數(shù)正?；驕p少，絕大部分患者出現(xiàn)淋巴細胞計數(shù)減少，淋巴細胞計數(shù)的減低可作為臨床診斷2019-nCoV感染的重要指標[8]。

3.2.2 2019-nCoV核酸檢測：準確的2019-nCoV的RNA檢測具有診斷意義。采用熒光定量PCR方法，從咽拭子或其他呼吸道樣本中檢測出2019-nCoV的RNA，尤其是多次、多種標本、多種檢測試劑盒的2019-nCoV的RNA陽性，對病原學(xué)診斷有重要支持意義[15]。

3.2.3 其他實驗室檢查：部分患者可出現(xiàn)天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、肌酸激酶、乳酸脫氫酶、超敏肌鈣蛋白增高；多數(shù)患者血沉和C反應(yīng)蛋白升高；嚴重者D-二聚體升高，淋巴細胞進行性減少。早期研究表明，2019-nCoV肺炎患者血清中促炎癥細胞因子(如IL1B， IFNγ， IP10， and MCP1)明顯升高，可能導(dǎo)致T細胞活化反應(yīng)、進而與患者的肺部炎癥和廣泛的肺損傷有關(guān)[1，11]。

3.2.4 其他早期診斷方法：二代測序(next generation sequencing， NGS)技術(shù)、電子顯微鏡技術(shù)能起到早期診斷作用，但隨著特異性核酸檢測技術(shù)的發(fā)現(xiàn)其診斷價值已減弱。NGS可檢測病原體是否突變[4-5]。

4 2019-nCoV肺炎的CT表現(xiàn)及演變特征

Chaolin Huang[1]及Nanshan Chen[8]分別對41例患者胸部CT、99例患者胸部X線片及CT分析顯示所有患者均有肺部異常，雙側(cè)、肺外周帶病變并直達胸膜下，是2019-nCoV肺炎的常見CT表現(xiàn)[12]。因胸部平片漏診率較高，胸部CT平掃為當前2019-nCoV肺炎的主要篩查和輔助診斷手段。

4.1 超早期 通常指曾暴露于病毒污染環(huán)境中1-2周內(nèi)尚無任何臨床表現(xiàn)、實驗室檢查陰性和咽拭子2019-nCoV陽性[15]。CT見單發(fā)或散在數(shù)個局灶性磨玻璃密度影，小葉中心結(jié)節(jié)及周圍環(huán)繞斑片狀磨玻璃密度影、斑片實變影及其內(nèi)見支氣管充氣征，以中下葉胸膜下為著[1，13，14]。肺內(nèi)炎癥主要累及胸膜下區(qū)，可能與病毒性肺炎早期易累及終末細支氣管和呼吸細支氣管周圍肺實質(zhì)、進而累及整個肺小葉以及彌漫性肺泡損傷等病理機制相關(guān)[14]。

4.2 早期 指出現(xiàn)臨床表現(xiàn)后1-3天，此期病理學(xué)機制為肺泡間隔毛細血管擴張充血、肺泡腔內(nèi)少量液體滲出和小葉間隔水腫。表現(xiàn)為病灶增多、范圍擴大，磨玻璃影逐漸累及兩肺多個肺葉，見蜂窩樣或網(wǎng)格樣增厚的小葉間隔影[15]。

4.3 快速進展期 指出現(xiàn)臨床表現(xiàn)后3-7天左右，此期病理學(xué)機制為肺泡腔內(nèi)聚集大量富細胞滲出液、間質(zhì)內(nèi)血管擴張滲出，二者均導(dǎo)致肺泡及間質(zhì)水腫進一步加重，并形成融合趨勢。CT見大片融合較淡薄的實變影，其內(nèi)可見充氣支氣管影[14-15]。

4.4 實變期 指出現(xiàn)臨床表現(xiàn)7-14天左右，此時肺泡腔纖維素性滲出、肺泡壁毛細血管充血消退。胸部CT可見多發(fā)斑片狀實變影，范圍較前稍縮小[14-15]。

4.5 消散期 指出現(xiàn)臨床表現(xiàn)2-3周內(nèi)，病變范圍進一步縮小。CT可見斑片狀實變及條索影，隨著時間延長、可見小葉間隔增厚呈網(wǎng)格狀[14-15]。

5 2019-nCoV肺炎的診斷標準

依據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳，國家中醫(yī)藥管理局辦公室國衛(wèi)辦醫(yī)函[2020]103號文件“關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)的通知”，診斷標準分為“湖北以外省份”和“湖北省”兩個標準[16]。

5.1 湖北以外省份

5.1.1 疑似病例：有以下流行病史學(xué)中的任意1條、且符合臨床表現(xiàn)中任意2條；無明確流行病學(xué)史的、符合臨床表現(xiàn)中的3條即可診斷。

圖1 A-B摘自Junqiang Lei 等研究[12]。33歲女性，不明原因發(fā)熱、咳嗽5天。胸部CT平掃圖像：A、右上葉后段和左上葉尖后段胸膜下磨玻璃影。B、3天后復(fù)查胸部CT顯示兩肺磨玻璃病變較前進展。

圖2-4 摘自Chaolin Huang[4]等研究。圖2：40歲男性患者，發(fā)熱、咳嗽15天。胸部CT橫斷位圖像顯示雙側(cè)多發(fā)實變影，呈多小葉和亞節(jié)段分布。圖3：53歲女性，發(fā)熱、干咳8天。胸部CT橫斷位圖像顯示雙肺散在磨玻璃影和肺亞段實變影共存，癥狀發(fā)作后第12天（圖4）病變好轉(zhuǎn)，呈雙側(cè)多發(fā)磨玻璃影。

5.1.1.1 流行病學(xué)史：a.發(fā)病前14天內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史；b.發(fā)病前14天內(nèi)與新型冠狀病毒感染者(核酸檢測陽性者)有接觸史；c.發(fā)病前14天內(nèi)曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)，或來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；d.聚集性發(fā)病。

5.1.1.2 臨床表現(xiàn)：a.發(fā)熱和/或呼吸道癥狀；b.具有上述肺炎影像學(xué)特征；c.發(fā)病早期白細胞總數(shù)正常或降低，或淋巴細胞計數(shù)減少。

5.1.2 確診病例：疑似病例，具備以下病原學(xué)證據(jù)之一即可診斷。a.呼吸道標本或血液標本實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性；b.呼吸道標本或血液標本病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。

5.2 湖北省

5.2.1 疑似病例：有以下流行病史學(xué)中的任意1條或無流行病學(xué)史、且同時符合臨床表現(xiàn)中2條即可診斷。

5.2.1.1 流行病學(xué)史：a.發(fā)病前14天內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史；b.發(fā)病前14天內(nèi)與新型冠狀病毒感染者(核酸檢測陽性者)有接觸史；c.發(fā)病前14天內(nèi)曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)，或來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；d.聚集性發(fā)病。

5.2.1.2 臨床表現(xiàn)：a.發(fā)熱和/或呼吸道癥狀；b.具有上述肺炎影像學(xué)特征；c.發(fā)病早期白細胞總數(shù)正常或降低，或淋巴細胞計數(shù)減少。

5.2.2 臨床診斷病例：疑似病例、具有肺炎影像學(xué)特征者。

5.2.3 確診病例：臨床診斷病例或疑似病例，具備以下病原學(xué)證據(jù)之一即可診斷。a.呼吸道標本或血液標本實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性；b.呼吸道標本或血液標本病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。

6 2019-nCoV肺炎的影像鑒別診斷

引起社區(qū)獲得性肺炎的病原多達100余種，其中病毒約占30%，而且其它病毒導(dǎo)致的肺炎與常見的流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS冠狀病毒等有相似之處，單從臨床表現(xiàn)、胸部影像學(xué)難以鑒別，需依靠病原學(xué)檢測來區(qū)分[16]。

7 小 結(jié)

新型冠狀病毒(2019-nCoV)肺炎是由2019-nCoV病毒感染引起的肺部感染，主要經(jīng)呼吸道飛沫傳播，傳染性強，人群普遍易感，中老年人及有基礎(chǔ)疾病者感染后病情更重，主要臨床癥狀為發(fā)熱、干咳及呼吸困難，常見淋巴細胞計數(shù)減低，幾乎所有患者胸部CT可見病灶，典型表現(xiàn)為雙側(cè)、肺外周帶的病變(磨玻璃影、實變或二者共存)并直達胸膜下，隨病情進展CT表現(xiàn)持續(xù)演變，本病最終確診依靠病原學(xué)檢測。