基于新冠肺炎潛在威脅下的耳鼻咽喉科診療防護模式的轉(zhuǎn)變

余炎林 孔勇剛 余陽健 向杰 吳江 曾漢榮

1 概況

自2019年12月起，武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)多起新型冠狀病毒感染的肺炎（新冠肺炎）患者。新型冠狀病毒屬于β 屬的冠狀病毒，有包膜。該病毒對紫外線和熱敏感，56℃30 分鐘、75%酒精、含氯消毒劑、過氧乙酸可有效滅活病毒[1]。其傳染性強，不僅可經(jīng)過飛沫和氣溶膠進行呼吸道傳播，也可通過口、鼻、眼等處黏膜直接或間接傳播。它還具有一定的隱匿性，無癥狀感染者/潛伏期患者也可能具有傳染性。我院收治的一例家庭聚集性病例，全家先后共有7人確診住院，起因就是一對自始至終都沒有癥狀的小夫妻從武漢回家過年聚會所致。新冠肺炎已被納入國家乙類傳染病，按甲類傳染病管理，防控形勢極嚴(yán)峻。

人體鼻腔、咽喉部作為呼吸、吞咽的通道，不可避免要暴露于環(huán)境中。耳鼻咽喉頭頸外科的常規(guī)診療過程中，需要對患者進行間接喉鏡、鼻內(nèi)鏡、電子喉鏡等?？茩z查，不可避免需要接觸上呼吸道黏膜，同時部分操作可刺激鼻腔或咽喉部反射引起患者打噴嚏、干嘔及咳嗽等情況發(fā)生，導(dǎo)致飛沫或其所產(chǎn)生的氣溶膠懸浮空氣中，顯著增加了醫(yī)務(wù)人員感染的風(fēng)險。如果在給一潛伏期新冠肺炎患者進行耳鼻咽喉科診療時，患者上呼吸道呼出物是直接近距離對著的，這就導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員處于無處可避的窘境。我院是我市新冠肺炎收治定點醫(yī)院，截止2020年3月7日，全院共收治新冠肺炎確診患者58人，無癥狀感染者、疑似及留觀患者88人。在疫情期間，耳鼻咽喉科主要處理急診業(yè)務(wù)，包括氣管切開手術(shù)，迄今為止，我院無一名醫(yī)務(wù)人員感染。在疫情威脅下，我們逐漸改變耳鼻咽喉科既往診療模式，以期當(dāng)下及將來可以減少醫(yī)務(wù)人員的感染機會，保障患者就醫(yī)安全。

2 防控措施

基于新冠肺炎的潛在威脅，我院及我科采取了一系列措施，從傳染病的三要素入手：隔離傳染源，切斷傳播途徑，保護易感人群，改變了我科傳統(tǒng)的診療模式。

2.1 集中培訓(xùn)傳授新冠肺炎防治知識，保護易感人群

自2020年1月23日武漢封城之日起，我院就將新冠肺炎防治作為頭等大事，當(dāng)天我市尚無一例感染患者，針對新冠肺炎諸多疑問，醫(yī)院院感辦公室即組織全院集中學(xué)習(xí)相關(guān)知識，并進行了考試，其中特別強調(diào)了以下幾點：①傳染病的三要素及報告制度；②各級防護的定義，適用范圍，配備要求；③空氣傳播、飛沫傳播及接觸傳播的定義及防護要求；④標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的概念；⑤穿脫防護服的流程；⑥發(fā)熱門診的預(yù)檢分診工作?？剖覂?nèi)也做了相應(yīng)培訓(xùn)，人人參加，包括清潔工，特別強調(diào)了標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及個人防護，科內(nèi)也集中培訓(xùn)穿脫防護服，做到了人人逐一過關(guān)。對于可能開展的急診業(yè)務(wù)，如鼻出血、清創(chuàng)縫合、氣管切開、咽喉部異物等等操作，科室也做了如果患者是新冠肺炎這種假設(shè)情況下的預(yù)案和人人知曉的流程。同時，科室內(nèi)準(zhǔn)備了足夠的防護用品，如防護面屏，防護眼鏡，口罩，手套、快速手消劑、一次性長筒鞋套、隔離衣及防護服。2020年1月25日起，連續(xù)4 天醫(yī)院院感辦多次組織學(xué)習(xí)院感知識，醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)新冠肺炎相關(guān)知識，同時強調(diào)了個人抵抗力在新冠肺炎防治中的重要性。通過醫(yī)院內(nèi)的多次培訓(xùn)，醫(yī)院所有職工了解了新冠病毒的相關(guān)特性，牢固樹立了標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的概念，掌握了個人防護用品的使用方法。之后醫(yī)院通過微信群及QQ 同事群反復(fù)開展健康教育，告知新冠病毒人群普遍易感，人人不得僥幸，科室里也對日常工作做了具體安排，除了上新冠肺炎防控一線及科室急診任務(wù)的醫(yī)護人員外，其他待命人員一律在家中隔離，不許離家串門，同時醫(yī)院采取肌注胸腺肽、口服中藥湯劑等措施提高醫(yī)務(wù)人員抵抗力，極大程度地保護了醫(yī)務(wù)人員這一易感人群，切斷了傳染病三要素中的重要一環(huán)。這次疫情，我科共派出了6 位醫(yī)生及17位護士參加新冠肺炎患者的救治工作，醫(yī)院采取一線工作人員及時輪換休息方案，目前，我科無一位醫(yī)護人員出現(xiàn)身體不適。

2.2 隔離傳染源

目前所見傳染源主要是新冠病毒感染者，無癥狀感染者也可成為傳染源[1]。耳鼻咽喉科患者中有許多上呼吸道感染癥狀，如：流感、急性扁桃體炎、急性鼻竇炎、急性中耳炎等引起的發(fā)熱。而鼻咽喉部位的淋巴瘤患者也可表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)熱[2]。新冠肺炎患者有發(fā)熱（83%）、咳嗽（82%）、頭痛（8%）、咽喉疼痛（5%）、流涕（4%）[3]、鼻塞等癥狀[4]，易與本科室相關(guān)疾病相混淆。因此，隔離傳染源的關(guān)鍵在于正確識別傳染源。本次新冠肺炎的防治難度在于臨床表現(xiàn)的多樣化，重型、危重型患者病程中可為中低熱，甚至無發(fā)熱。部分患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等，無肺炎表現(xiàn)。部分患者沒有臨床癥狀，但核酸檢測陽性，僅僅為無癥狀感染者，因此，無發(fā)熱并不能排除新冠病毒感染，也不能排除這類患者的傳染性[1，2]。在日常診療活動中，要將“所有患者均視為具有潛在感染風(fēng)險的對象來對待”。

疫情期間，我院只設(shè)置一個出入口，所有進入醫(yī)院的人員均需查體溫，體溫≥37.3℃均需先預(yù)檢分診到發(fā)熱門診。疫情流行期間，我科門診關(guān)閉，僅僅開設(shè)急診，凡需到我科就診的患者，均需掛急診號。而且，凡是掛急診號的患者，均需再次檢查體溫，并由護士詳細(xì)詢問有無流行病學(xué)史，登記住址、身份證和電話號碼等詳細(xì)信息。之后患者才能到我科就診，對就診者囑其佩戴好口罩，這樣醫(yī)院在第一時間即掌握了所有就診患者的準(zhǔn)確詳實的資料。一旦發(fā)熱患者在發(fā)熱門診排除了新冠肺炎等相關(guān)疾病，需要到耳鼻咽喉科診療的患者即可就診，對于發(fā)熱患者，我科提供N95 防護口罩，盡最大可能隔離了傳染源。當(dāng)然這些患者可能由于防護不到位，在發(fā)熱門診已經(jīng)感染或皮膚、衣物上附著新冠病毒。因此，對于發(fā)熱患者，無論其是否感染了新冠病毒，耳鼻咽喉科醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)該做好足夠的防護。

我院在這次疫情期間，共收住院146人，包括58 名確診患者，88 名留觀、疑似及無癥狀感染者。根據(jù)國家衛(wèi)健委發(fā)布的新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）的要求，以上患者均得到了很好的隔離，留觀、疑似患者單人單間隔離治療，確診患者一般單間隔離治療；對家族聚集發(fā)病者，考慮到相互照顧以及心理健康安慰需要，部分確診者安排了多人收治在同一病房。而且患者治愈后仍安排到指定隔離地點隔離14 天，隔離期結(jié)束后患者須接受連續(xù)2 次（采樣間隔時間至少一天）鼻咽拭子核酸檢測，須達(dá)到陰性方能返家。正是嚴(yán)格的隔離措施保障了我市新冠肺炎疫情的控制，對我科的威脅也降到了最低限度。

2.3 切斷傳播途徑

新冠肺炎診療方案（試行第六版）指出：經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑；在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能；由于在糞便及尿中可分離到新冠病毒，應(yīng)注意糞便及尿?qū)Νh(huán)境污染造成氣溶膠或接觸傳播[5]。

按照目前的分級標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定[6]，防護等級分為以下四類。一般防護：穿戴工作服，一次性外科口罩，必要時戴乳膠手套，適用于普通門急診及普通病房醫(yī)務(wù)人員；一級防護：穿工作服、一次性工作帽、一次性外科口罩、一次性隔離衣和一次性乳膠手套，適用于發(fā)熱門診與感染疾病科醫(yī)務(wù)人員；二級防護：穿戴一次性工作帽、醫(yī)用防護口罩（N95）、防護眼鏡（防霧型）或防護面屏，防護服、工作服（白大褂）外套一次性防護服或一次性防滲透隔離衣，一次性乳膠手套，穿一次性長筒鞋套，適用于進入疑似或確診經(jīng)空氣傳播疾病患者安置地或為患者提供一般診療；三級防護：在二級防護的基礎(chǔ)上使用全面型防護面罩、全面型呼吸防護器或正壓式頭套，適用于為疑似或確診患者進行產(chǎn)生氣溶膠操作時。耳鼻咽喉科醫(yī)務(wù)人員在對病人進行相關(guān)檢查時，極易感染，屬于高風(fēng)險暴露[7]。

既往耳鼻咽喉科開展診療活動時采取的防護措施是一般防護，就是工作服、一次性外科口罩，有時戴手套。操作時，患者咳嗽、干嘔及打噴嚏時，帶有病原微生物的氣溶膠或飛沫核極易附著于醫(yī)務(wù)人員的面部、衣物，甚至直接到達(dá)眼結(jié)膜，或因口罩選擇不對直接到達(dá)檢查醫(yī)生的上呼吸道黏膜。為了防止醫(yī)務(wù)人員感染，我院及我科在疫情蔓延期間，主動關(guān)閉了常規(guī)診療業(yè)務(wù)，僅僅開放急診通道。截止投稿日，我市新冠肺炎確診已連續(xù)多日為零，所有住院患者已治愈出院。

2.4 恢復(fù)日常診療工作后的防護建議

目前我科需恢復(fù)日常臨床診療工作。為此，制定了一系列的防護措施，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，強調(diào)雙向防護，確保醫(yī)務(wù)人員及患者安全。主要從以下方面開展管理。

2.4.1 患者管理，將患者防護管理到位，就可明顯降低醫(yī)務(wù)人員感染風(fēng)險。每位患者進入診室前，須重新檢查體溫。針對發(fā)熱患者，體溫≥37.3℃者，應(yīng)到發(fā)熱門診就診，做好登記及排查新冠肺炎工作。對于無發(fā)熱患者要仔細(xì)甄別，仔細(xì)詢問有無流行病學(xué)史，必要時做血常規(guī)+C 反應(yīng)蛋白檢查及胸部CT 檢查。在新冠病毒流行地區(qū)，對于發(fā)熱患者建議以二級防護為基準(zhǔn)，對于新冠肺炎疑似或確診病例根據(jù)具體情況使用三級防護[8]。

患者就診時須保證正確佩戴醫(yī)用口罩；檢查鼻腔時，口罩遮住口唇部，除檢查咽喉部短暫摘除口罩外，耳科檢查需全程佩戴口罩。候診時人員之間保持距離；充分利用信息系統(tǒng)高效分診；檢查時患者旁邊須放置黃色垃圾桶，嘔吐物及痰液需留置在黃色垃圾袋內(nèi)以醫(yī)用廢物垃圾處理；患者就診取走病歷簽名前應(yīng)用速干手消劑做好手衛(wèi)生后以專用筆簽名。按照中國醫(yī)師協(xié)會耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師分會發(fā)布的《耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對新型冠狀病毒感染職業(yè)防控建議》[9]：①做口腔及咽部檢查時須漱口3 次；②檢查治療前雙耳用75%酒精棉簽擦拭消毒；③檢查治療前鼻腔沖洗，鼻閾使用3%過氧化氫/酒精棉球進行消毒。

2.4.2 醫(yī)務(wù)人員方面，這是控制院內(nèi)感染最重要的一環(huán)。無論是采取何種防護措施，在接診每位患者前后手衛(wèi)生都必須不打折扣地按“七步洗手法”一絲不茍地完成！疫情期間，我們在開展常規(guī)耳鼻咽喉科診療業(yè)務(wù)時，須從一般防護（工作服、一次性外科口罩，有時戴手套），直接上升到二級防護。而且，穿脫防護用具尤其是脫防護用具時一定要嚴(yán)格按正規(guī)流程完成。另外，工作時千萬不要用臟手揉眼睛。在除耳科外的鼻咽喉部檢查及治療、氣管切開術(shù)等近距離操作及易產(chǎn)生氣溶膠的操作時，均佩戴雙層口罩、接觸皮扶層為醫(yī)用防護口罩，外層為醫(yī)用外科口罩，目的是為了保護內(nèi)層的醫(yī)用防護口罩不被患者的噴濺物污染[10]。

對于急診氣管切開手術(shù)，以及急診鼻內(nèi)鏡下鼻出血止血治療，既往我們多采取一級防護，現(xiàn)在須采取二級或三級防護。

鼻咽喉鏡檢查是耳鼻咽喉科醫(yī)務(wù)人員開展臨床診療工作的重要工具，檢查的多個環(huán)節(jié)均可能產(chǎn)生氣溶膠，屬于傳染高危操作。檢查操作時，患者咳嗽干嘔，可造成痰液大量噴濺；洗消過程中，污染的鼻咽喉鏡可通過蒸發(fā)或者噴槍容易造成氣溶膠擴散。因此，鼻咽喉鏡檢查操作造成醫(yī)護人員以及患者間的交叉感染的風(fēng)險極高，建議如非危重急癥，各單位可暫停一段時間鼻咽喉鏡檢查；對于急診確需接受內(nèi)鏡診療的病患，應(yīng)進行初步篩查，并充分告知患者有存在感染的潛在風(fēng)險，患者胸部CT 結(jié)果無可疑跡象時，再安排鼻咽喉鏡檢查。尤其在疫區(qū)醫(yī)院行電子鼻咽喉鏡檢查須采取三級防護：操作應(yīng)在通風(fēng)良好的房間內(nèi)進行[7]，而且鼻咽喉鏡檢查間隔時間要達(dá)到10 分鐘以上。門診所有檢查，還需盡量縮短檢查時間。

特別強調(diào)脫防護用品的順序：摘掉外層手套→手衛(wèi)生→全面性防護面罩或全面型呼吸防護器→手衛(wèi)生→脫防護服和鞋套→手衛(wèi)生→摘護目鏡/防護面屏→手衛(wèi)生→摘一次性圓帽→手衛(wèi)生→摘醫(yī)用防護口罩→手衛(wèi)生→更換個人衣物[11]。

每天終末診療結(jié)束后，可進行鼻腔沖洗，流水漱口，清潔劑清洗顏面部、頸部暴露皮膚，雙耳用75%酒精棉簽擦拭消毒。

2.4.3 環(huán)境設(shè)備及儀器的消毒，事關(guān)整個切斷傳染途徑的成敗。診療臺、座椅及地面：布巾地巾在500mg/L 有效氯消毒劑中浸泡30 分鐘后擦拭。診療室、辦公室：紫外線照射消毒≥1 小時/次，每天中午及晚上各照射消毒一次。診室及鼻咽喉鏡檢查治療間每日開窗通風(fēng)2 次，每次30 分鐘。體溫計每次使用后采用1000mg/L 含氯消毒劑浸泡30 分鐘，清洗干燥后備用。電耳鏡頭、音叉、額鏡、噴壺嘴：每次使用前在500mg/L 含氯消毒劑中浸泡30 分鐘，再用75%酒精紗布擦拭。前鼻鏡、間接喉鏡、槍狀鑷等其它非一次性耐高溫?？破餍悼筛邷叵緶缇?。電子鼻咽喉鏡清洗消毒：常規(guī)2%戊二醛浸泡法。疫情期將內(nèi)鏡測漏流程放在干燥程序后[12]，嚴(yán)格遵循硬式內(nèi)鏡情況消毒及滅菌規(guī)章制度和操作流程對鼻內(nèi)鏡、耳內(nèi)鏡及硬管喉內(nèi)鏡進行高水平消毒[13]。

3 小結(jié)

新冠肺炎臨床表現(xiàn)多樣，傳染性強，目前無特效治療方法。新冠病毒的主要傳播途徑有呼吸道飛沫傳播、接觸傳播以及氣溶膠傳播可能。此傳播途徑對耳鼻咽喉科醫(yī)務(wù)人員可造成極大的威脅，值得引起高度重視。在新冠病毒的潛在威脅下，我們科內(nèi)加強全員培訓(xùn)，改變既往診療活動中采取的一般防護模式，采取二級甚至三級防護，真正做到醫(yī)務(wù)人員和患者的雙向防護，打贏這場疫情防控阻擊戰(zhàn)！