新型冠狀病毒肺炎疫情期間中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）耳鼻咽喉科診療工作專家建議

中華中醫(yī)藥學會耳鼻喉科分會 中國中醫(yī)藥信息學會耳鼻喉科分會

世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會耳鼻喉口腔科專業(yè)委員會 中國中醫(yī)藥研究促進會耳鼻咽喉科專業(yè)委員會張勤修1 執(zhí)筆

1 成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院（四川，610075）

專家組成員：阮 巖 張勤修 劉 蓬 孫書臣 鄧可斌 程 雷 趙 宇 李云英 陳小寧謝 慧 劉元獻 譙鳳英 張治成 田 理 劉 靜 王俊閣 王仁忠 冷 輝柴 峰 蔣路云 彭順林 郭 裕 李昕蓉 劉建華 王嘉璽 毛德宏 陶 波張燕平 陳舒華 何偉平 朱鎮(zhèn)華 周家璇 周 凌 周 立 劉 洋 劉 穎謝 艷 王中亮 覃 綱 張 洪 孫永東 何 苗 劉 敏 張富兵 陳永娜張大錚 劉志慶

專家顧問：劉大新 王士貞 劉世喜 熊大經(jīng) 謝 強 張?zhí)煊?/p>

主要執(zhí)筆人：張勤修

本建議供新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎）疫情期間，各地中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）耳鼻咽喉科臨床診療活動的醫(yī)、護、技等醫(yī)務(wù)工作者參考。各中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）耳鼻咽喉科應(yīng)根據(jù)當?shù)匦l(wèi)生行政部門及疾控中心要求，同時結(jié)合所在醫(yī)療機構(gòu)的實際條件決定臨床診療工作的具體安排。

一、醫(yī)務(wù)人員個人防護

新冠肺炎以呼吸道飛沫和接觸傳播為主要傳播途徑，不排除氣溶膠和消化道等傳播。耳鼻咽喉科近距離接觸患者眼、口、鼻腔、咽喉黏膜及分泌物，極易通過患者呼吸道飛沫吸入和接觸感染。耳鼻咽喉科醫(yī)務(wù)工作者在對患者進行?？茩z查時有較高的職業(yè)暴露風險，應(yīng)更加重視個人防護。

1.日常診療活動及查房時應(yīng)按照標準佩戴方式戴醫(yī)用口罩、工作帽和穿工作服，戴乳膠手套，必要時穿隔離衣。

2.在門/急診預(yù)檢分診處、門診護士站、醫(yī)師診室、各相關(guān)檢查室等診療場所配備防護用品（屬二級防護）：工作帽、醫(yī)用外科口罩、一次性隔離衣、防護服、護目鏡/防護面屏、乳膠手套。

3.進行吸痰、負壓置換、呼吸道標本采集、氣管切開術(shù)、耳鼻咽喉內(nèi)鏡檢查、氣道護理等操作/手術(shù)時需配備防護用品（屬三級防護）：工作服（或手術(shù)衣）、工作帽、醫(yī)用防護口罩（N95 口罩及以上）、一次性醫(yī)用防護服、護目鏡/防護面屏、乳膠手套、工作鞋及一次性防水鞋套。

4.日常工作中應(yīng)重視并做好手衛(wèi)生。因病毒在體外環(huán)境中可生存一定時間，建議工作服每天更換。

二、咽拭子標本采集

由于本次疫情期間一些醫(yī)院取咽拭子工作由耳鼻咽喉科醫(yī)生承擔，故此項為重點建議內(nèi)容。

1.必須按照三級防護操作，防護設(shè)備包括穿戴工作帽、N95 口罩、一次性隔離衣、一次性防護服、護目鏡/防護面屏、雙層乳膠手套、一次性防水鞋套等。

2.盡量避免與患者面對面取樣，建議使患者取坐位，醫(yī)生站在患者一側(cè)，錯開頭部距離，同時注意環(huán)境風向，站在上風位置，一手固定患者頭部，另一手持咽拭子繞過頭部進入咽部取樣。

3.具體操作步驟：①打開裝有病毒保存液容器的小瓶蓋，并置于桌上；②取出咽拭子；③于患者的腭弓、咽部、雙側(cè)扁桃體上極等處擦拭或旋轉(zhuǎn)數(shù)下，或從前鼻孔進入鼻咽腔，旋轉(zhuǎn)數(shù)下，確保取到鼻咽腔分泌物；④迅速置入病毒保存液中并用剪刀沿瓶口平齊剪斷咽拭子棒，立即蓋上瓶蓋并擰緊；⑤將標本放入標本袋密封；⑥用記號筆在標本袋上記錄患者姓名、性別、年齡、聯(lián)系電話、病區(qū)、床號，必要時登記身份證號、家庭住址等，及時送檢。

三、門/急診診療活動

1.加強預(yù)檢分診工作，在門/急診入口處或大廳

【前言】在新型冠狀病毒肺炎疫情期間，由于一些醫(yī)院咽拭子核酸檢測取樣項目由耳鼻咽喉科統(tǒng)一承擔，故耳鼻咽喉科是密切接觸感染源的高風險職業(yè)暴露科室。本建議著重強調(diào)?？撇僮饕?guī)范，為積極做好新型冠狀病毒肺炎的防控工作，降低該疾病在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)傳播風險，保證疾病暴發(fā)期中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）耳鼻咽喉科診療工作有序開展，由中華中醫(yī)藥學會耳鼻咽喉科分會、中國中醫(yī)藥信息學會耳鼻喉科分會、世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會耳鼻喉口腔科專業(yè)委員會、中國中醫(yī)藥研究促進會耳鼻咽喉科專業(yè)委員會組織專家聯(lián)合制定，并積極采納四川省耳鼻咽喉頭頸外科學會意見，參考《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》、《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（第一版）》以及相關(guān)文獻，結(jié)合耳鼻咽喉科當前工作特點提出建議，供各有關(guān)人員結(jié)合當?shù)貙嶋H情況參考。設(shè)立發(fā)熱檢測儀，張貼告示告知發(fā)熱患者需至發(fā)熱門診就診。

2.三級分診制度

第一級分診：在門診外對每一個患者用體溫槍測量體溫，體溫≥37.3℃再在腋下用體溫計復測，若仍然≥37.3℃，由分診人員陪送到發(fā)熱分診處。

第二級分診：詢問流行病學史。過去14 天內(nèi)疫區(qū)來的患者或者與疑似病人及確診病人密切接觸史，即使無發(fā)熱、咳嗽等癥狀也應(yīng)視為潛伏期患者對待，及時上報醫(yī)院感染控制科。發(fā)現(xiàn)發(fā)熱病例時，若有流行病學史，由診區(qū)護士陪送到發(fā)熱分診處；若無流行病學史，指導患者自行前往發(fā)熱門診進行排除。

第三級分診：門診醫(yī)師首先詢問患者有無發(fā)熱和/或咽癢干咳、咽痛、咳嗽等呼吸道癥狀，同時詢問其流行病學史。有上述癥狀且有流行病學史者，立即由診區(qū)護士陪送到發(fā)熱分診處；若無流行病學史，則須行胸部CT、血常規(guī)以及咽拭子檢查。如無異常，則按照常規(guī)?？圃\治。

嚴格實行首診負責制，加強流行病學史詢問，避免漏診。

3.如有條件應(yīng)做到候診區(qū)域和診療區(qū)域的隔離，設(shè)立警示標志，并保持良好通風條件。盡量縮短候診時間，為避免患者聚集，可考慮分時段預(yù)約就診。如確無條件實現(xiàn)上述目標，且醫(yī)用防護物資不能保證的情況下，可根據(jù)實際情況向所在醫(yī)療機構(gòu)及當?shù)匦l(wèi)生行政部門申請減少或全面暫停普通門診。

4.壓舌板、窺鼻器、間接喉鏡、鑷子、耵聹鉤等的一人一次一件；加強額鏡、音叉、電耳鏡等設(shè)備的一人一消毒。

5.醫(yī)師檢查結(jié)束后應(yīng)進行手衛(wèi)生，再接診下一位患者。

6.常見門診診療具體操作防護

（1）前鼻鏡檢查、額鏡下口咽部檢查：應(yīng)要求達到二級防護標準，即穿戴一次性工作帽、外科醫(yī)用口罩或防護面罩、防護眼罩、工作服外加套一次性防護服或一次性防滲透隔離衣，一次性乳膠手套。需要進行鼻腔或咽部異物等操作并存在體液噴濺高風險的情況下，建議做到三級防護。

（2）鼻出血止血、門急診外傷清創(chuàng)縫合換藥、抽鼻腔填塞物、咽瘺換藥、氣道開放術(shù)后傷口換藥：因存在血液體液噴濺風險，應(yīng)做到三級防護，即在二級防護的基礎(chǔ)上使用全面型防護面罩、全面型呼吸防護器或正壓式頭套。醫(yī)務(wù)人員要做到檢查每位患者前后均進行手消毒。

（3）鼻咽喉內(nèi)鏡檢查：因其檢查環(huán)節(jié)可能會由于患者的嗆咳、噴嚏、惡心等形成氣溶膠，具有很高的傳染性疾病控制風險；在內(nèi)鏡清洗消毒的過程中，同樣容易對醫(yī)護人員造成感染。建議在新冠肺炎流行地區(qū)盡可能避免鼻咽喉內(nèi)鏡檢查。對確實因病情需要的急診和危重病患者，在間接喉鏡或前鼻鏡下不能滿意窺視及操作并且不宜推遲診療的情況下，如隱匿的咽部異物、難治性鼻出血等，建議先進行新冠肺炎的初步篩查，推薦行胸部CT 檢查，若無可疑跡象，可考慮在充分防護的情況下進行檢查操作，并告知患者存在感染的潛在風險。

（4）內(nèi)鏡操作及清洗消毒均為三級防護，要求：穿戴防護服外其內(nèi)添加一次性隔離衣、一次性工作帽、醫(yī)用防護口罩、護目鏡和/或防護面屏、雙層一次性醫(yī)用手套、一次性長筒鞋套，必要時需戴全面型自吸式過濾式呼吸器或動力送風呼吸器。.

門診所有檢查，盡量縮短檢查時間。疫情期間凡是可做可不做的盡量不做，必須做的高危診療活動應(yīng)嚴格按照前述進行防護。

7.減少非緊急的專科特色中醫(yī)治療項目的開展，在進行扁桃體烙法、扁桃體割治法、鼻鼽割治法以及針刺、放血等治療時，行三級防護，需嚴格遵循相關(guān)的醫(yī)療器械/設(shè)備消毒規(guī)范及醫(yī)院感染管理規(guī)定，避免交叉感染，同時應(yīng)做好醫(yī)務(wù)人員個人防護。已確診或高度疑似患者的上述檢查應(yīng)在具備條件的定點收治醫(yī)院/當?shù)匦姓块T指定醫(yī)院進行。非定點收治醫(yī)院應(yīng)及時轉(zhuǎn)診。

四、專科特殊檢查室管理

減少非緊急?？铺厥鈾z查。在進行耳、鼻、咽喉部各類軟/硬性內(nèi)鏡檢查，以及鼻阻力、嗓音、吞咽等各類功能性檢查時，行三級防護。部分可能直接接觸患者眼部的檢查設(shè)備如眼震電圖等前庭功能檢查也應(yīng)根據(jù)實際情況減少或暫停使用。已確診或高度疑似患者的上述檢查應(yīng)在具備條件的定點醫(yī)院/當?shù)匦姓块T指定醫(yī)院進行。非定點醫(yī)院應(yīng)及時轉(zhuǎn)診。

五、住院診療活動

1.根據(jù)疫情嚴重程度及各地各醫(yī)院防控水平安排住院工作。減少非急診患者入院，減少或暫停擇期手術(shù)，保證急診手術(shù)。在防護物資不能充分保證的情況下，僅開展急診手術(shù)。對于咽喉、氣管、食道等易造成飛沫或氣溶膠的風險性手術(shù)，宜在負壓層流手術(shù)室進行，行三級防護。

2.疑似或確診患者若需做急診手術(shù)的，首先報告醫(yī)院感染管理部門，然后按照臨床科室和麻醉手術(shù)中心共同制定的急診外科手術(shù)應(yīng)急管理與診療建議方案進行。

3.實施單通道管理，落實發(fā)熱篩查。在住院部、護理單元入口建立就診單通道，所有進出人員（包括患者及家屬）開展體溫監(jiān)測，對發(fā)熱患者應(yīng)按所在醫(yī)療機構(gòu)標準流程進行處置；對發(fā)熱患者家屬應(yīng)引導至發(fā)熱門診進一步就診。醫(yī)護及工作人員可乘職工電梯，另設(shè)單通道通行。

4.嚴格執(zhí)行探視制度，減少人員流動。確需陪護的患者應(yīng)嚴格控制陪護人數(shù)且相對固定，憑陪伴證出入，一人一陪，陪護必須一天三次（8:00、14:00、20:00）體溫測量，并督促教育做好手衛(wèi)生和佩戴口罩。

5.診療過程中應(yīng)充分權(quán)衡患者呼吸道傳染性疾病及?？萍膊〉妮p重緩急，并做好溝通解釋工作。已確診或高度疑似患者的耳鼻咽喉科處理應(yīng)在具備救治條件的定點醫(yī)院/當?shù)匦姓块T指定醫(yī)院進行。非定點醫(yī)院應(yīng)及時轉(zhuǎn)診。

6.住院患者都要佩戴口罩以減少飛沫污染。發(fā)熱患者佩戴醫(yī)用外科口罩。

7.提倡對住院患者進行新冠肺炎的科普教育和心理疏導。提倡對住院患者進行抗擊新冠肺炎的中醫(yī)藥知識普及，可參照“建議”和“方案”安排。

8.嚴格垃圾分類，保持環(huán)境清潔。疑似或確診病例所產(chǎn)生的廢物均應(yīng)按感染性廢物管理和處理。病房應(yīng)保持清潔衛(wèi)生，加強通風換氣。按照《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》對診療環(huán)境（如空氣、地面、物體表面）每日進行消毒二次，方法應(yīng)包含常規(guī)噴灑和紫外線消毒。

六、發(fā)揮中醫(yī)藥特色防疫

1.在耳鼻咽喉科中醫(yī)藥?？浦委熁A(chǔ)上，基于治未病思想，可以根據(jù)實際情況酌情進行中醫(yī)藥防疫。主流觀點認為，本次瘟疫以濕濁為主，或偏于寒濕，或偏于濕熱，或偏于風熱，患者表現(xiàn)復雜，或寒熱錯雜，或虛中夾實。在發(fā)揮中醫(yī)藥防疫的特色時，既要因時，更要因地、因人制宜，辨證施防、辨證施治。指導就診人員做到飲食有節(jié)、起居有常、適當活動，保持身心健康是基礎(chǔ)。

各地可根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局制定的有關(guān)中醫(yī)藥防治方案結(jié)合本地實際情況酌情決定。

2.保健按摩：可選用膻中、中脘、神闕、關(guān)元、足三里、三焦俞等穴位按摩，增強抗病能力。

3.中醫(yī)運動：如太極拳、五禽戲、八段錦等，提高機體免疫力。

4.就醫(yī)環(huán)境防護建議

在嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（第一版）》基礎(chǔ)上，中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）耳鼻咽喉科就診環(huán)境可以酌情采用以芳香化濁為主的中藥以消毒避穢、提神醒目。

（1）熏蒸

建議處方：板藍根10g、石菖蒲10g、貫眾10g、金銀花15g、蒼術(shù)15g

使用方法：加水1000ml，泡10 分鐘，小火慢煮30 分鐘，濃縮藥液150ml。使用時在室內(nèi)進行，將熏蒸方藥液加入洗凈的家用空氣加濕器中通電熏蒸或者在鍋中持續(xù)蒸煮揮發(fā)，每天1～2 次。熏蒸結(jié)束后采用干熱療法。

（2）香囊

建議處方：藿香10g、肉桂5g、山奈10g、蒼術(shù)10g

使用方法：共研細末，裝于布袋中，掛于室內(nèi)，或隨身佩戴，具有芳香辟穢解毒之功效，以預(yù)防疫病。

（3）艾條或蒼術(shù)熏消

可用成品蘄艾條或蒼術(shù)點燃后，以煙霧對就醫(yī)環(huán)境、空氣進行辟穢解毒，預(yù)防時疫。