國際衛(wèi)生技術(shù)評價教學(xué)與科研發(fā)展及其對我國的啟示

楊永梅

[摘? ? ? ? ? ?要]? 介紹衛(wèi)生技術(shù)評價教學(xué)的主要內(nèi)容與研究方法及其特征。對當前歐洲、北美和亞洲地區(qū)衛(wèi)生技術(shù)經(jīng)濟評價在教學(xué)與政府衛(wèi)生政策制定中的應(yīng)用現(xiàn)狀，以及衛(wèi)生技術(shù)的經(jīng)濟學(xué)評價方法與評價內(nèi)容的發(fā)展趨勢進行分析，介紹國際衛(wèi)生技術(shù)經(jīng)濟評價教學(xué)與研究的發(fā)展狀況，目的是分析我國當前衛(wèi)生技術(shù)評價發(fā)展緩慢的主要原因，并提出支持和發(fā)展我國衛(wèi)生技術(shù)評價教學(xué)與研究的建議。

[關(guān)? ? 鍵? ?詞]? 國際衛(wèi)生技術(shù)評價;衛(wèi)生技術(shù)評價組織;衛(wèi)生技術(shù)評價方法

[中圖分類號]? G640? ? ? ? ? ? ? ? ?[文獻標志碼]? A? ? ? ? ? ? ? ? [文章編號]? 2096-0603（2020）10-0114-03

2020年國際衛(wèi)生技術(shù)評價研究會議首次在北京召開，本文回顧了當前國內(nèi)外衛(wèi)生技術(shù)評價教學(xué)與研究發(fā)展動態(tài)，希望為我國衛(wèi)生技術(shù)評價教學(xué)與研究發(fā)展提供借鑒。

一、衛(wèi)生技術(shù)評價的主要內(nèi)容

衛(wèi)生技術(shù)評價對象包括藥品、衛(wèi)生服務(wù)與衛(wèi)生技術(shù)，目前各國衛(wèi)生技術(shù)評價教學(xué)的主要內(nèi)容包括五種，這五種既是主要內(nèi)容也是主要的評價方法，但適用范圍和健康收益測量各有差異。筆者根據(jù)教學(xué)經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，中文翻譯無法對其進行精確區(qū)分，也不利于學(xué)習和研究，因此本文采用英文形式進行表述。

（一）Cost-minimization

Cost-minimization是最簡單的衛(wèi)生技術(shù)評價方法，評價方法是在健康收益相同條件下對不同衛(wèi)生技術(shù)進行成本比較。成本最小化評價中所用健康收益沒有統(tǒng)一標準，一般基于評價對象不同而不同。這導(dǎo)致Cost-minimization要求所比較的衛(wèi)生技術(shù)必須具有相同的健康收益，主要適用于所比較的衛(wèi)生技術(shù)屬于同一類，這也是此種衛(wèi)生技術(shù)評價方法較少使用的主要原因。

（二）Cost-Effectiveness

Cost-Effectiveness一般采用疾病的臨床結(jié)果作為衛(wèi)生技術(shù)干預(yù)的健康收益，如降低的感染病例數(shù)，檢測出的疾病人數(shù)等。評價時要求不同衛(wèi)生服務(wù)與技術(shù)干預(yù)所得健康收益可以采用相同的臨床結(jié)果表示，從而比較不同衛(wèi)生服務(wù)與技術(shù)干預(yù)獲得一單位健康收益的貨幣耗費。如不同衛(wèi)生技術(shù)每檢測出一例HIV患者所需要的成本，或每減少一例感染人數(shù)所需貨幣數(shù)。

（三）Cost-Utility

Cost-Utility一般采用生存質(zhì)量調(diào)整年數(shù)（QALYs）或傷殘調(diào)整年數(shù)（DALYs）作為健康收益。評價時比較不同衛(wèi)生技術(shù)干預(yù)獲得一單位生存質(zhì)量或傷殘調(diào)整年數(shù)耗費的貨幣數(shù)。另外，Cost-Utility的健康收益雖然統(tǒng)一為QALYs，但其中間指標Utility的測量具有一定的主觀偏好，常見的測量方法包括量表評價法（Rating scale）、時間權(quán)衡法（Time Trade-off）、標準博弈法（Standard Ga-mble）三種。

（四）Cost-Benefit

Cost-Benefit主要從福利經(jīng)濟學(xué)角度對衛(wèi)生技術(shù)干預(yù)進行經(jīng)濟評價，其中benefit包含福利特征，常采用消費者剩余（Consumer Surplus，CS）、等效用變動（Equivalent

Variation， EV）和補償變動（Compensating Variation，CV）作為衛(wèi)生服務(wù)與技術(shù)干預(yù)的收益測量（Layard and Walters，1978）。評價時將不同干預(yù)產(chǎn)生的貨幣收益數(shù)與成本所耗費貨幣數(shù)進行比較。近年來，有研究將生活滿意度、幸福感、人力發(fā)展指數(shù)（Human Development Index，HDI）等作為benefit的人群健康收益，從社會角度對衛(wèi)生技術(shù)進行經(jīng)濟學(xué)評價。

（五）Cost-Consequence

Cost-Consequence的健康收益因為不同衛(wèi)生技術(shù)而有所差異，其評價時所獲健康收益與成本并不直接進行比較。如長期伏案工作會造成一定的背痛，而背痛可能會導(dǎo)致生產(chǎn)力損失（請假造成的生產(chǎn)力損失），瑜伽可以有效緩解長期伏案工作造成的背部疼痛，于是可以將瑜伽與其他臨床干預(yù)進行比較，通過各自減少生產(chǎn)力損失時所需的貨幣耗費對不同方案進行經(jīng)濟評價。

二、衛(wèi)生技術(shù)評價教學(xué)與研究發(fā)展

（一）衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價教學(xué)以研究生為主

國外衛(wèi)生經(jīng)濟評價教學(xué)以碩士和博士研究生為主。碩士階段的教學(xué)以衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)為基礎(chǔ)課程，同時開設(shè)醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù)分析、生存分析、決策模型分析、統(tǒng)計分析、結(jié)果測量和衛(wèi)生政策分析。從課程設(shè)置上看，衛(wèi)生經(jīng)濟評價更注重實際操作技能，同時理論貫穿于實際操作技能中。例如衛(wèi)生技術(shù)評價中，當對某一種衛(wèi)生技術(shù)進行經(jīng)濟評價時，涉及結(jié)果測量和各種成本與生存數(shù)據(jù)分析，當判斷一種技術(shù)是否具有成本效益時，則通過決策模型進行統(tǒng)計分析，最后進行政策建議時，又涉及政策分析。因此，它是一種圍繞評價問題展開的課程設(shè)置，具有較強的可操作性。

（二）衛(wèi)生技術(shù)評價教學(xué)與研究方法的科學(xué)性不斷提升

衛(wèi)生技術(shù)評價強調(diào)基于證據(jù)的（Evidenced-based）衛(wèi)生技術(shù)使用研究。所謂證據(jù)是指通過對代表性樣本人群的隨機控制（Radom Control Trial，RCT）和回顧性觀測（Cohorts），采用科學(xué)可靠的評價方法提供衛(wèi)生服務(wù)與技術(shù)應(yīng)用的最大健康收益證據(jù)。目前，衛(wèi)生技術(shù)評價方法不斷完善，如考慮到時間對患者健康結(jié)果和疾病成本的影響，教學(xué)與研究中采用了動態(tài)的馬爾科夫決策模型對衛(wèi)生技術(shù)干預(yù)的結(jié)果進行模擬?？紤]到樣本參數(shù)的不確定性和衛(wèi)生技術(shù)干預(yù)人群風險的差異性，采用概率決策模型，并通過蒙特卡羅模擬推導(dǎo)參數(shù)的不確定性。另外，隨著大數(shù)據(jù)應(yīng)用的不斷拓展，網(wǎng)絡(luò)薈萃分析（Network Meta-analysis）和機器學(xué)習（Machine Learning）等方法在提高衛(wèi)生技術(shù)評價數(shù)據(jù)可靠性方面發(fā)揮著越來越重要的作用，使衛(wèi)生技術(shù)評價教學(xué)與研究的科學(xué)性和有效性得到不斷提升。

（三）衛(wèi)生技術(shù)評價研究范圍擴大到公共健康領(lǐng)域

公共衛(wèi)生服務(wù)也稱為公共健康促進（Public Health Improve-ment，PHI），從西方國家的公共健康發(fā)展歷程看，公共健康發(fā)展大致經(jīng)歷了四個階段。第一階段是1830年至1900年以提高飲用水、衛(wèi)生設(shè)施為主要手段的公共健康促進;第二階段是1890年至1950年的以疾病免疫為主要方式的健康促進;第三階段是1940年至1980年社會福利觀以提高社會安全、改善住房和實施普遍教育為主要方式的公共健康促進;第四階段則是1960年至今，以有效的衛(wèi)生服務(wù)干預(yù)提高人口預(yù)期壽命，進而減少包括生活方式在內(nèi)的健康風險因素，以及縮小人群健康不平等。顯然有效的衛(wèi)生技術(shù)干預(yù)已經(jīng)成為實現(xiàn)公共健康促進的關(guān)鍵。同時，公共健康服務(wù)以公共品和準公共品為主，財政作為公共品的主要提供者，其資金配置面臨著巨大的機會成本問題，因此衛(wèi)生技術(shù)評價無疑是政府減少財政投資成本，有效配置財政資金的重要工具。

三、全球衛(wèi)生技術(shù)評價發(fā)展現(xiàn)狀

（一）歐洲衛(wèi)生技術(shù)評價教學(xué)與研究發(fā)展

澳大利亞是首個將經(jīng)濟學(xué)評價納入藥品政策管理的國家，此后英國、荷蘭、德國等歐洲國家衛(wèi)生技術(shù)評價不斷發(fā)展，其中發(fā)展最突出的是英國的NICE（Na-tional Institute for Health and Care Excellence）機構(gòu)，成

立于1999年的NICE機構(gòu)是一個獨立的第三方，它通過評價委員會對生產(chǎn)或資助方提交的衛(wèi)生技術(shù)進行評價。

德國是社會保險制度的發(fā)源地，也是近年來衛(wèi)生技術(shù)評價在社會保險國家應(yīng)用的典范。在政府日益增長的財政預(yù)算約束、臨床醫(yī)學(xué)專家對新技術(shù)應(yīng)用的證據(jù)需要，以及保險部門實行有效資金配置的需求等條件下，德國于1990年之后開始進行衛(wèi)生技術(shù)評價。

（二）北美衛(wèi)生技術(shù)評價

北美地區(qū)的加拿大是全球首個將衛(wèi)生技術(shù)評價納入衛(wèi)生服務(wù)管理的國家，加拿大衛(wèi)生服務(wù)評價機構(gòu)（Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health，CADTH）屬于獨立的第三方評價組織，成立于1989年的CADTH起初以藥物經(jīng)濟學(xué)評價為主，1997年之后評價范圍逐漸擴展到醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療技術(shù)領(lǐng)域。

美國的醫(yī)療技術(shù)發(fā)展一直都處于世界領(lǐng)先地位，但其衛(wèi)生技術(shù)評價發(fā)展卻相對緩慢。近年來，面對日益增長的藥品和醫(yī)療服務(wù)價格，聯(lián)邦政府和許多私人保險方都愈加重視第三方評價在藥品與醫(yī)療服務(wù)價格評估、監(jiān)管中的重要作用，成立于2006年的美國臨床與經(jīng)濟評價組織（the Institute for Clinical and Economic Review，ICER）主要任務(wù)是評估處方藥，醫(yī)學(xué)檢驗以及其他醫(yī)療服務(wù)與技術(shù)創(chuàng)新的臨床經(jīng)濟價值。

（三）亞洲衛(wèi)生技術(shù)評價

與歐洲獨立的第三方衛(wèi)生技術(shù)評價機構(gòu)或組織不同，亞洲國家或地區(qū)的衛(wèi)生技術(shù)評價機構(gòu)大都部分或完全隸屬于衛(wèi)生管理部門。例如泰國的健康干預(yù)與技術(shù)評價組織（Health Intervention and Technology Assessment Pr-ogram，HITAP）是部分隸屬于國家衛(wèi)生部門。在亞洲，泰國的HITAP是發(fā)展較快的衛(wèi)生技術(shù)評價機構(gòu)。成立于2007年的HITAP主要負責評估各種健康技術(shù)和計劃，包括藥品、醫(yī)療設(shè)備、個人和社區(qū)健康促進與疾病預(yù)防等，是泰國衛(wèi)生部門決策的重要參考。

我國臺灣衛(wèi)生技術(shù)評價機構(gòu)屬于衛(wèi)生管理部門的內(nèi)設(shè)組織，成立于1998年的藥品評價中心（Centre of Drug Evaluation， CDE）也稱財團法人醫(yī)藥品查驗中心。受臺灣衛(wèi)生與福利部門委托，以藥物為主要評價對象為臺灣衛(wèi)生與福利和食品藥品管理部門提供醫(yī)藥品相關(guān)審查，協(xié)助從事醫(yī)療技術(shù)評估，從機構(gòu)服務(wù)內(nèi)容上看，臺灣的CDE更側(cè)重于醫(yī)藥安全與合理性審查，藥品評估主要包括藥品的技術(shù)性查驗評估和上市前的臨床試驗與銜接性試驗評估。

（四）全球衛(wèi)生技術(shù)評價發(fā)展對我國的啟示

我國衛(wèi)生技術(shù)評價發(fā)展總體相對滯后，當前衛(wèi)生技術(shù)評價仍以藥物經(jīng)濟學(xué)評價為主，服務(wù)與技術(shù)類衛(wèi)生技術(shù)評價較少，同時衛(wèi)生技術(shù)評價還未真正成為政府衛(wèi)生決策的重要工具。盡管與發(fā)達國家相比，我國衛(wèi)生支出僅占GDP的6.4%，但隨著醫(yī)保保障水平的不斷提高，全民醫(yī)療保險制度的發(fā)展無疑會對財政支出帶來較大壓力。如何在實現(xiàn)全民醫(yī)保覆蓋后提高醫(yī)保和財政資金的使用價值，如何提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，增加患者醫(yī)療服務(wù)獲得感，這些已經(jīng)成為我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革面臨的主要問題。NICE等國際衛(wèi)生技術(shù)評價機構(gòu)發(fā)展歷程表明，借助衛(wèi)生技術(shù)評價可以減少醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量波動，在提高患者醫(yī)療服務(wù)獲得感的同時，引導(dǎo)醫(yī)患雙方合理使用醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。因此，發(fā)展衛(wèi)生技術(shù)評價，通過評價促使衛(wèi)生管理向精細化發(fā)展是當前我國衛(wèi)生體制改革和發(fā)展的必然趨勢。

1.支持第三方衛(wèi)生技術(shù)評價研究機構(gòu)發(fā)展

成立于2018年3月的國家醫(yī)療保障局從宏觀上結(jié)束了我國長期醫(yī)藥領(lǐng)域“管辦不分”的局面。在新的管理體制下，國家醫(yī)療保障局的主要任務(wù)是作為衛(wèi)生技術(shù)購買方，與衛(wèi)生技術(shù)供方建立談判機制，要求供方提供衛(wèi)生技術(shù)經(jīng)濟效益證據(jù)已經(jīng)成為雙發(fā)談判的重要基礎(chǔ)。但從目前來看，我國衛(wèi)生技術(shù)評價組織仍處于發(fā)展的初期階段，缺乏權(quán)威的第三方評價。英國NICE的發(fā)展雖然是社會需求的反映，但也離不開政府的支持和推動，因此我國政府應(yīng)鼓勵和支持社會舉辦高質(zhì)量、獨立的第三方評價研究組織。在發(fā)展初期可以借助高校和衛(wèi)生發(fā)展研究中心的人才優(yōu)勢，進一步通過項目委托等方式扶持其衛(wèi)生技術(shù)評級服務(wù)，等時機成熟時可以將其設(shè)置為獨立的第三方，同時鼓勵社會舉辦獨立的第三方衛(wèi)生技術(shù)評價研究組織。

2.完善高校衛(wèi)生技術(shù)評價人才培養(yǎng)體系

衛(wèi)生技術(shù)評價人才不足是制約衛(wèi)生技術(shù)評價在國內(nèi)發(fā)展的主要原因之一，然而人才的培養(yǎng)離不開衛(wèi)生技術(shù)評價教學(xué)與科研的發(fā)展。從當前國內(nèi)衛(wèi)生經(jīng)濟教學(xué)看，公共衛(wèi)生與衛(wèi)生管理類專業(yè)開設(shè)的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)課時普遍為32～48學(xué)時，而衛(wèi)生技術(shù)評價部分僅占2～6學(xué)時，除此之外，較少有與衛(wèi)生技術(shù)評價相關(guān)的專業(yè)課程設(shè)置。當然，這一方面是國內(nèi)衛(wèi)生經(jīng)濟教學(xué)、科研長期以美國衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)研究架構(gòu)為主。而在以私人醫(yī)療服務(wù)供給和商業(yè)保險為主的美國醫(yī)療衛(wèi)生與保險制度下，美國衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)主要從衛(wèi)生服務(wù)供方，衛(wèi)生服務(wù)市場以及醫(yī)療保險角度展開研究，較少關(guān)注衛(wèi)生技術(shù)評價。另一方面也與國內(nèi)有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)評價的培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)與學(xué)術(shù)會議較少有關(guān)。因此，我國應(yīng)進一步完善衛(wèi)生經(jīng)濟教學(xué)，在提高衛(wèi)生經(jīng)濟課程學(xué)時同時，應(yīng)增設(shè)衛(wèi)生技術(shù)評價類相關(guān)課程，加強衛(wèi)生技術(shù)評價教學(xué)與醫(yī)療機構(gòu)合作，以及衛(wèi)生技術(shù)評價的臨床應(yīng)用。同時積極利用國內(nèi)衛(wèi)生技術(shù)評價網(wǎng)絡(luò)和衛(wèi)生技術(shù)評價國際會議（Health Technology Assessment Internat-ional，HTAi）平臺，加強與國內(nèi)外衛(wèi)生技術(shù)評價合作，推動我國衛(wèi)生技術(shù)評價人才培養(yǎng)。

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◎編輯 武生智