模擬教學(xué)結(jié)合循證醫(yī)學(xué)教學(xué)在規(guī)培生教育中的案例探討

馬超 劉柃吱 陳文山 張雅男 趙莎莎

[摘? ? ? ? ? ?要]? 崗位勝任力是現(xiàn)代醫(yī)生應(yīng)該具備扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)能力，是健康教育的能力、過(guò)硬的疾病診治能力、團(tuán)隊(duì)合作精神、良好的人際溝通能力以及較強(qiáng)的專業(yè)素養(yǎng)。培養(yǎng)具備崗位勝任力的醫(yī)生需要接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。成熟的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度可以有效提高臨床醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平和醫(yī)療質(zhì)量，保證各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療水平和醫(yī)療質(zhì)量安全，既是保障患者安全利民之舉，又是縮小城鄉(xiāng)衛(wèi)生差距、實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平，從根本上解決看病難、看病貴的重要措施。

[關(guān)? ? 鍵? ?詞]? 模擬教學(xué);循證醫(yī)學(xué);規(guī)培生

[中圖分類號(hào)]? G642? ? ? ? ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]? A? ? ? ? ? ? ? [文章編號(hào)]? 2096-0603（2020）10-0102-02

為了更好地幫助參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的本科畢業(yè)學(xué)生將理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合，有效提升臨床決策和評(píng)判性思維能力，我院心血管內(nèi)科在授課中推行模擬教學(xué)，并在其中貫穿“循證醫(yī)學(xué)”思維，取得了一定的教學(xué)成果，現(xiàn)以一次模擬教學(xué)來(lái)探討。

一、基本資料

本院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地是教學(xué)基地，招收內(nèi)科規(guī)培學(xué)員。培訓(xùn)老師為心血管內(nèi)科臨床一線主任醫(yī)師、新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院理論授課教師，接受過(guò)系統(tǒng)模擬教學(xué)培訓(xùn)并且參加過(guò)教學(xué)模擬競(jìng)賽。培訓(xùn)對(duì)象為在本院進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第二年的學(xué)生，為五年臨床本科教育后的第二年，在本科期間接觸過(guò)簡(jiǎn)單的文獻(xiàn)檢索課程，在院培訓(xùn)一年期間能夠了解熟悉醫(yī)院內(nèi)科系統(tǒng)及急診的基本情況，共6名。購(gòu)置挪度醫(yī)療器械（杭州）有限公司的第一代全功能模擬人SimMan3G，具有說(shuō)話、呼吸、心跳、脈搏等各種人體特征，能使學(xué)生得到真實(shí)的臨床實(shí)踐體驗(yàn)。

二、案例設(shè)計(jì)

案例為發(fā)生在2017年的臨床真實(shí)病例，培訓(xùn)老師即為當(dāng)時(shí)的接診醫(yī)生，主導(dǎo)臨床過(guò)程。

病例資料，場(chǎng)景設(shè)計(jì)見(jiàn)表：

三、模擬教學(xué)過(guò)程

“題目發(fā)放—模擬教學(xué)—引導(dǎo)討論”，設(shè)計(jì)課程，布置題目，讓學(xué)生自行查閱資料。模擬角色分配：1名醫(yī)生（醫(yī)生為主導(dǎo)角色），1名實(shí)習(xí)醫(yī)生，2名護(hù)士，1名家屬，1名旁觀記錄員（記錄員在本次教學(xué)中不更換）。記錄員的評(píng)分為DOPS評(píng)分。模擬過(guò)程中進(jìn)行拍攝錄像。

一周后進(jìn)行第一次模擬，隨機(jī)產(chǎn)生上述角色，進(jìn)行引導(dǎo)性反饋。引導(dǎo)性反饋要點(diǎn)包括：發(fā)生了什么事情、出現(xiàn)了什么變化、怎么思考的、采取了什么措施、為什么這么做、產(chǎn)生了什么效果、接下來(lái)如何做。

兩天后進(jìn)行第二次模擬教學(xué)。另外4名角色輪流擔(dān)任醫(yī)生角色，旁觀者不變并進(jìn)行引導(dǎo)性反饋。除上次提出的問(wèn)題，另外需提出：做出決策的依據(jù)是什么、證據(jù)的優(yōu)劣勢(shì)是什么、是否符合本實(shí)踐病例、在這期間的注意事項(xiàng)、有哪些需要改進(jìn)的。

兩天后進(jìn)行第三次模擬。隨機(jī)選出一名角色作為醫(yī)生。引導(dǎo)討論：共同探討上次提出問(wèn)題。

四、討論

對(duì)本實(shí)踐案例而言，面臨的臨床問(wèn)題是“急性心肌梗死合并心臟驟停”。查閱內(nèi)科學(xué)、急診醫(yī)學(xué)、心血管病學(xué)、心電圖學(xué)、心肺復(fù)蘇指南、心臟血運(yùn)重建指南，確定搶救流程。同時(shí)能夠在實(shí)踐中掌握好臨床關(guān)鍵點(diǎn)：血管活性藥物應(yīng)用，警惕出現(xiàn)心源性休克，心電圖提示室顫，需考慮到“心臟驟停”，急性除顫，初級(jí)心肺復(fù)蘇。并且了解當(dāng)前運(yùn)用的搶救方法、輔助措施，針對(duì)病因及并發(fā)癥治療。

模擬教學(xué)系統(tǒng)是從理論到臨床的有效過(guò)渡。對(duì)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)院來(lái)說(shuō)，科室規(guī)培時(shí)間有限，尚未充分掌握本專業(yè)科室的專業(yè)知識(shí)，對(duì)病情的理解不夠透徹，可能在溝通中產(chǎn)生誤解，不利于培養(yǎng)相互信任的醫(yī)患關(guān)系。而模擬教學(xué)過(guò)程中，通過(guò)不斷換位思考，幫助規(guī)培醫(yī)生從患者角度去思考問(wèn)題。另外，模擬教學(xué)系統(tǒng)可允許錯(cuò)誤操作發(fā)生。在實(shí)際操作中，必然會(huì)出現(xiàn)各種各樣的錯(cuò)誤操作，增加患者不必要的痛苦，也在一定程度上打擊了醫(yī)學(xué)生的自信心。而進(jìn)行模擬操作時(shí)可以允許發(fā)生錯(cuò)誤的操作，這更體現(xiàn)了對(duì)患者和對(duì)醫(yī)學(xué)生的雙重保護(hù)。

五、存在的問(wèn)題和制約

我國(guó)目前模擬人訓(xùn)練模式還不夠科學(xué)，各中心的培訓(xùn)目標(biāo)不盡相同，在培訓(xùn)內(nèi)容上缺乏標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)模擬訓(xùn)練大綱和系統(tǒng)的課程體系。在循證醫(yī)學(xué)上，雖然多數(shù)醫(yī)生和護(hù)士自認(rèn)為進(jìn)入過(guò)循證醫(yī)學(xué)專用數(shù)據(jù)庫(kù)，但大多數(shù)選擇的只是普通醫(yī)學(xué)檢索平臺(tái);醫(yī)生和護(hù)士認(rèn)為阻礙其進(jìn)行EBM實(shí)踐的主要原因前三名是：“缺少時(shí)間”“缺乏循證醫(yī)學(xué)相關(guān)的知識(shí)”和“缺少動(dòng)力（包括晉升、榮譽(yù)、金錢等）”。無(wú)論住院醫(yī)師是否有循證醫(yī)學(xué)理論課程的學(xué)習(xí)基礎(chǔ)，其在文獻(xiàn)檢索工具的使用和檢索策略、閱讀文獻(xiàn)、對(duì)循證醫(yī)學(xué)臨床指南的認(rèn)識(shí)和使用上，其差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示循證醫(yī)學(xué)理論課程與臨床實(shí)踐相脫節(jié)，無(wú)法將理論知識(shí)有效應(yīng)用于解決臨床問(wèn)題，迫切需要建立兩者之間的橋梁課程，即循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐課程，以使循證醫(yī)學(xué)真正參與臨床決策的制定。同時(shí)，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)臨床指南的培訓(xùn)和認(rèn)識(shí)，從而使其更好地服務(wù)于臨床，這也是本案例探討的意義所在。

六、展望

臨床教學(xué)是需要大量的臨床實(shí)踐及經(jīng)驗(yàn)積累的學(xué)科，傳統(tǒng)的診斷學(xué)所采取的教學(xué)模式在培養(yǎng)全方位人才方面越發(fā)地顯示出其不足之處。新的模擬人系統(tǒng)可以為醫(yī)學(xué)生提供各種臨床罕見(jiàn)癥狀的實(shí)踐機(jī)會(huì)，優(yōu)化教學(xué)，同時(shí)充分彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)的缺點(diǎn)。臨床工作者還應(yīng)該不斷創(chuàng)新，逐步實(shí)現(xiàn)教學(xué)的現(xiàn)代化、標(biāo)準(zhǔn)化及規(guī)范化，可提高和保證教學(xué)質(zhì)量。為臨床工作輸送大量?jī)?yōu)秀的、極具競(jìng)爭(zhēng)力的高素質(zhì)人才是高等醫(yī)學(xué)教育在全新形勢(shì)下面臨的巨大挑戰(zhàn)，也是需要廣大臨床教學(xué)工作者不懈努力、積極探索、逐步完善的課題。

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◎編輯 武生智