阿卡波糖——符合國人飲食習(xí)慣的降糖藥

指導(dǎo)專家：廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院副主任藥師 方 健

鞍山市中心醫(yī)院副主任藥師 曾衛(wèi)華

整 理：朱玲萃

我國古代早就有對糖尿病的認(rèn)識和研究，稱其為“消渴癥”。早在約公元前722年《黃帝內(nèi)經(jīng)》上就有記載“此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而肥也。肥者令人內(nèi)熱；甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”，比西方對糖尿病的報道要早一千多年。然而，國人對糖尿病的控制并不令人滿意。2013年我國18歲及以上成人糖尿病的患病率就達(dá)10.4%，由此可推測我國成年糖尿病患者人數(shù)為1.14億，成為世界上糖尿病患者人數(shù)最多的國家。

降糖藥物種類繁多，各有特色

隨著多年來跟糖尿病斗智斗勇的積累，我們也有了很多應(yīng)對糖尿病的方法。對于飲食和生活習(xí)慣改善不能有效控制血糖的2型糖尿病患者來說，除了各式各樣的胰島素針劑，還有很多方便口服的降糖藥物。

1.促胰島素分泌藥物

從名字就可以看出，這類降糖藥物主要是通過刺激胰島β細(xì)胞促進(jìn)胰島素的分泌而起到降低血糖的作用。也由于這個機制，該類藥物發(fā)揮作用的前提就是胰島β細(xì)胞還仍然有分泌胰島素的功能，對于1型糖尿病和胰島β細(xì)胞功能障礙的2型糖尿病患者，就不建議使用了。臨床上常用的有格列齊特、格列喹酮、瑞格列奈等。

2.噻唑烷二酮類藥物

這類藥物也被稱為“胰島素增敏劑”，主要通過增加肌肉、脂肪等外周組織器官對胰島素的敏感性，提高組織對葡萄糖的利用，減少腸道吸收葡萄糖，改善胰島素抵抗而降低血糖。所以非常適合肥胖的胰島素抵抗明顯的2型糖尿病患者，也可用于其他2型糖尿病。常用的有吡格列酮、羅格列酮。但是此類藥物有文獻(xiàn)報道存在心血管事件風(fēng)險，所以國家藥品監(jiān)督管理局和美國食品藥品監(jiān)督管理局都有過相關(guān)的通報和限制使用。

3.雙胍類

該類藥主要是通過抑制肝臟葡萄糖的輸出，改善外周組織胰島素抵抗，促進(jìn)組織對葡萄糖的攝取和促進(jìn)葡萄糖的無氧酵解，抑制或延緩腸道吸收葡萄糖而降低血糖。最常見的就是二甲雙胍。但是二甲雙胍會引起維生素B12吸收不良，造成貧血。

4.α-葡萄糖苷酶抑制劑

這類藥物主要是通過有效降低餐后血糖來發(fā)揮作用。小腸中的各種α-葡萄糖苷酶可以將食物中的碳水化合物分解成葡萄糖。如果抑制其作用，就可以讓小腸分解和吸收葡萄糖的速度減慢，從而降低血糖，而且同時可以減少脂肪生成，降低甘油三酯水平，有利于預(yù)防動脈粥樣硬化形成。主要有阿卡波糖、伏格列波糖等。

5.腸促胰素類藥物

包括DPP-4抑制劑（西格列汀、沙格列汀等）和GLP-1受體激動劑（艾塞那肽、利拉魯肽等），通過刺激分泌內(nèi)源性的腸促胰素而發(fā)揮降低血糖作用。腸促胰素是一類在食物營養(yǎng)物質(zhì)刺激下，由機體腸道細(xì)胞產(chǎn)生的葡萄糖依賴促進(jìn)胰島素分泌的激素，如果血糖不高，是不會發(fā)揮降低血糖的作用的。所以這類藥物低血糖的風(fēng)險低。

6.SGLT-2抑制劑

SGLT-2抑制劑即鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白-2抑制劑，通過抑制腎臟對葡萄糖的重吸收，增加糖從腎臟的排泄而發(fā)揮降低血糖作用。所以它不受胰島素的影響，也保護(hù)了胰島β細(xì)胞。藥物包括達(dá)格列凈、恩格列凈等。

阿卡波糖擅長控制餐后血糖

阿卡波糖的主要作用，并不是讓人體不吸收或者少吸收碳水化合物，這樣對于人體的供能也是不合理的。它是通過延緩碳水化合物在腸道的吸收，可以有效控制餐后血糖的平穩(wěn)上升而不至于出現(xiàn)高峰，從而減少血糖波動，具有“消峰去谷”的作用。其次，阿卡波糖對糖尿病患者的血脂代謝、血壓控制以及胃腸道功能改善都有明顯作用。

國人飲食以米飯、面食等高碳水化合物居多，相對于飲食中肉食比例高的西方人而言，餐后血糖高的問題更加突出。而且對于糖耐量異常的人，阿卡波糖可以通過降低餐后血糖、甘油三酯等作用，顯著減輕體重，從而減少這類人群轉(zhuǎn)化為糖尿病的幾率，以及改善血脂代謝紊亂，防止心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生。因為以上的優(yōu)點，所以有人才說阿卡波糖是“最適合國人飲食”的降糖藥。

優(yōu)點：不增加體重

阿卡波糖主要用于2型糖尿病患者和降低糖耐量低減者（又稱糖尿病前期）的餐后血糖，可以說是降低餐后血糖的“C位”藥物。在用餐前即刻整片吞服或與前幾口食物一起咀嚼服用，劑量因人而異。一般推薦的服用劑量，以拜糖平為例：起始劑量為一次50mg（一次1片），一日3次，以后逐漸增加至一次0.1g（一次2片），一日3次。個別情況下，可增加至一次0.2g（一次4片），一日3次。如果患者在服藥4～8周后療效不明顯，可以增加劑量。如果患者堅持嚴(yán)格的糖尿病飲食仍有不適時，就不能再增加劑量，有時還需適當(dāng)減少劑量，平均劑量為一次0.1g，一日3次。

具體來看，阿卡波糖主要有以下優(yōu)點：

適用人群廣國人習(xí)慣以米、面等富含淀粉類食物為主食。阿卡波糖可以抑制淀粉轉(zhuǎn)化為單糖，使人體延緩吸收，所以特別適合中國的糖尿病患者。

阿卡波糖在緩解糖尿病患者餐后高血糖方面的作用，優(yōu)于促胰島分泌藥（如藥名中帶“格列”“格列奈”的藥物），可以使血糖高峰與低谷間距縮短，適用于糖耐量（IGT）異常以及糖尿病早期的患者。

阿卡波糖對糖苷酶有高度親和性，可以延緩腸內(nèi)的雙糖、低聚糖和多糖的釋放，使餐后血糖水平上升被延遲和減弱，可以拉平晝夜的血糖曲線，適用于老年糖尿病患者。

阿卡波糖在長期服用時，由于持續(xù)抑制餐后高血糖，減少了胰島素的需要量，消除了高血糖的毒性，可以減輕胰島β細(xì)胞的負(fù)擔(dān)，從而可以輔助降低空腹血糖，適用于各型及各階段的糖尿病患者。

不增加體重阿卡波糖不會使糖尿病患者的體重增加，還有使體重下降的趨勢，這個優(yōu)點對肥胖型的糖尿病患者意義非凡。因為在治療糖尿病時，常用的藥物就是促胰島分泌藥，以及注射外源性的胰島素。而胰島素控制著人體糖、蛋白質(zhì)、脂肪等三大營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和貯存，所以在糖尿病患者使用這些藥物進(jìn)行長期降糖治療的時候，特別容易發(fā)胖。

對于身體較瘦、體質(zhì)較差的糖尿病患者，還有因為患了糖尿病而有“三多一少”癥狀的患者，在胰島素的作用下讓體重適當(dāng)?shù)脑黾?，可以增加抵抗力，有利于病情的恢?fù)。但是隨著治療的持續(xù)，糖尿病患者會越來越胖。而肥胖會增加機體的胰島素抵抗，使血糖更難控制，患者會被迫增加胰島素用量，又會造成肥胖加重，形成惡性循環(huán)。

而阿卡波糖可以延緩食物中糖類的吸收，降低血糖，就可以減少其他降糖藥的用量，幫助糖尿病患者控制體重。

安全性較高阿卡波糖口服后生物利用度小于1%，吸收極少，幾乎沒有全身副作用。對于只是單純餐后血糖升高的糖尿病輕癥患者，可以選擇用阿卡波糖單藥治療。在單獨服用阿卡波糖的時候，并不會如其他降糖藥容易引起低血糖的副作用，具有較高的安全性。

缺點：降糖效果與飲食有關(guān)

阿卡波糖的降糖效果與糖尿病患者的飲食結(jié)構(gòu)相關(guān)，對于日常飲食中糖類食物較少的患者，阿卡波糖的降糖效果也會“打折”。所以服用阿卡波糖的人，需要讓內(nèi)分泌醫(yī)生幫助自己制定適宜的飲食結(jié)構(gòu)，并長期堅持，以配合阿卡波糖發(fā)揮出最大效果。

而且阿卡波糖并不能直接降低血糖，單獨使用時降糖效果并不能令人滿意。對于大多數(shù)的糖尿病患者來說，通常需要將阿卡波糖與其他降糖藥物聯(lián)用才能有效控制血糖。比如聯(lián)合二甲雙胍，進(jìn)一步提高降血糖作用的同時，可以改善2型糖尿病患者的胰島β細(xì)胞功能，還可以降低體重，減少胃腸道的不良反應(yīng)。而對于胰島素促泌劑，由于阿卡波糖獨特的“消峰去谷”的作用機制，合用可以有效降低前者導(dǎo)致的低血糖的發(fā)生，所以臨床上經(jīng)常聯(lián)合使用。對于DPP-4抑制劑，有研究證明阿卡波糖可以提高DPP-4抑制劑的生物效率。

在單獨服用阿卡波糖時，不會造成低血糖。但是在與其他降糖藥聯(lián)合應(yīng)用時，因為阿卡波糖抑制葡萄糖的吸收，會增加其他降糖藥的降糖作用，可能會造成低血糖。如果發(fā)生低血糖，用普通的蔗糖或是淀粉類食物解救效果會很差。因為蔗糖和淀粉需要被糖苷酶分解之后，產(chǎn)生葡萄糖才能被人體吸收，而阿卡波糖抑制了糖苷酶，延緩了葡萄糖的生成。所以阿卡波糖在與其他降糖藥物聯(lián)用時，應(yīng)監(jiān)測血糖的變化，并且調(diào)整其他藥物劑量。同時，糖尿病患者需要隨身攜帶含葡萄糖的食物或飲料，在發(fā)生低血糖時才能及時進(jìn)行解救。

此外，阿卡波糖曾經(jīng)過高的價格也是其缺點之一。以前一盒30片規(guī)格的阿卡波糖要60多元，只能吃10天，很多患者就是因為其價格過高而放棄了使用。但阿卡波糖進(jìn)入了第二批“國家組織藥品集中采購”的名單，進(jìn)行“帶量采購，以量換價”。也就是說，由國家先預(yù)估出藥品的銷量后再按量采購，銷量有國家“托底”，讓藥廠不必再為藥品銷售發(fā)愁，從而擠出了大量原本用作促銷的價格“水分”。在這一政策的支持下，阿卡波糖的原研藥廠德國拜耳報出了每盒5.42元的“骨折價”，使患者的用藥成本降至不到原價的十分之一，糖尿病患者受益明顯。

胃腸脹氣是常見不良反應(yīng)

阿卡波糖常見的不良反應(yīng)包括胃脹、腹脹、排氣增加、腹痛、腸鳴響等。其發(fā)生的原因是阿卡波糖抑制了糖類食物分解、延緩了吸收，使糖類食物在消化道內(nèi)留存時間延長，在腸道內(nèi)人體共生細(xì)菌的酵解下，使氣體產(chǎn)生增多。

阿卡波糖所致的腹脹雖然會讓人感覺不舒服，但是從腸道健康的角度來看卻是一件“好事”。因為留存在腸內(nèi)的糖類食物會起到“益生元”的作用，會促進(jìn)乳酸桿菌、雙歧桿菌等人體腸道有益菌的增殖，從而可以抑制梭菌、擬桿菌等有害菌的繁殖，可以降低腸道疾病、腸癌的發(fā)生率。

除了常見的腹脹，阿卡波糖還偶見腹瀉、便秘、腸梗阻等不良反應(yīng)。對此，可以通過緩慢增加劑量和控制飲食來減輕副作用發(fā)生的程度，大多數(shù)人的副作用在持續(xù)用藥后會耐受消失。過敏體質(zhì)的人，在服用阿卡波糖之后可能會出現(xiàn)紅斑、皮疹、水腫、蕁麻疹等過敏癥狀，需要立即停藥，并及時就醫(yī)處理。此外，阿卡波糖吸收雖然極少，但個別患者尤其是在大劑量使用阿卡波糖時，會發(fā)生無癥狀的肝氨基轉(zhuǎn)移酶升高。所以建議在用藥的前6～12個月，監(jiān)測肝功能。如果發(fā)生肝氨基轉(zhuǎn)移酶升高，在停藥后可恢復(fù)正常。

阿卡波糖的禁忌癥包括妊娠和哺乳期婦女；有明顯的消化和吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂者；胃心綜合征（Roemheld綜合征）、嚴(yán)重的疝氣、腸梗阻和腸潰瘍者；嚴(yán)重腎功能不全（肌酐清除率小于25毫升/分）者；嚴(yán)重酮癥、糖尿病昏迷或昏迷前患者；嚴(yán)重感染、手術(shù)前后或嚴(yán)重創(chuàng)傷者禁服此藥。18歲以下患者、對本品過敏者，禁止服用此藥。

最后提醒一點，在使用阿卡波糖的過程中，還需注意它與其他藥物的相互作用：阿卡波糖口服吸收后生物利用度極低，基本只在消化道內(nèi)發(fā)揮作用，要避免與抗酸藥、消化道吸附劑、消化酶類制劑、口服導(dǎo)瀉劑以及有消化道刺激性的藥物同時服用，以免影響阿卡波糖藥效或是加重不良反應(yīng)。個別情況下，阿卡波糖可減少地高辛的生物利用度，兩者合用時應(yīng)注意調(diào)整地高辛的劑量。