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    阿卡波糖——符合國人飲食習慣的降糖藥

    2020-01-05 07:50:38指導專家廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院副主任藥師
    家庭醫(yī)藥 2020年15期
    關鍵詞:胰島素劑量血糖

    指導專家:廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院副主任藥師 方 健

    鞍山市中心醫(yī)院副主任藥師 曾衛(wèi)華

    整 理:朱玲萃

    我國古代早就有對糖尿病的認識和研究,稱其為“消渴癥”。早在約公元前722年《黃帝內經》上就有記載“此肥美之所發(fā)也,此人必數食甘美而肥也。肥者令人內熱;甘者令人中滿,故其氣上溢,轉為消渴”,比西方對糖尿病的報道要早一千多年。然而,國人對糖尿病的控制并不令人滿意。2013年我國18歲及以上成人糖尿病的患病率就達10.4%,由此可推測我國成年糖尿病患者人數為1.14億,成為世界上糖尿病患者人數最多的國家。

    降糖藥物種類繁多,各有特色

    隨著多年來跟糖尿病斗智斗勇的積累,我們也有了很多應對糖尿病的方法。對于飲食和生活習慣改善不能有效控制血糖的2型糖尿病患者來說,除了各式各樣的胰島素針劑,還有很多方便口服的降糖藥物。

    1.促胰島素分泌藥物

    從名字就可以看出,這類降糖藥物主要是通過刺激胰島β細胞促進胰島素的分泌而起到降低血糖的作用。也由于這個機制,該類藥物發(fā)揮作用的前提就是胰島β細胞還仍然有分泌胰島素的功能,對于1型糖尿病和胰島β細胞功能障礙的2型糖尿病患者,就不建議使用了。臨床上常用的有格列齊特、格列喹酮、瑞格列奈等。

    2.噻唑烷二酮類藥物

    這類藥物也被稱為“胰島素增敏劑”,主要通過增加肌肉、脂肪等外周組織器官對胰島素的敏感性,提高組織對葡萄糖的利用,減少腸道吸收葡萄糖,改善胰島素抵抗而降低血糖。所以非常適合肥胖的胰島素抵抗明顯的2型糖尿病患者,也可用于其他2型糖尿病。常用的有吡格列酮、羅格列酮。但是此類藥物有文獻報道存在心血管事件風險,所以國家藥品監(jiān)督管理局和美國食品藥品監(jiān)督管理局都有過相關的通報和限制使用。

    3.雙胍類

    該類藥主要是通過抑制肝臟葡萄糖的輸出,改善外周組織胰島素抵抗,促進組織對葡萄糖的攝取和促進葡萄糖的無氧酵解,抑制或延緩腸道吸收葡萄糖而降低血糖。最常見的就是二甲雙胍。但是二甲雙胍會引起維生素B12吸收不良,造成貧血。

    4.α-葡萄糖苷酶抑制劑

    這類藥物主要是通過有效降低餐后血糖來發(fā)揮作用。小腸中的各種α-葡萄糖苷酶可以將食物中的碳水化合物分解成葡萄糖。如果抑制其作用,就可以讓小腸分解和吸收葡萄糖的速度減慢,從而降低血糖,而且同時可以減少脂肪生成,降低甘油三酯水平,有利于預防動脈粥樣硬化形成。主要有阿卡波糖、伏格列波糖等。

    5.腸促胰素類藥物

    包括DPP-4抑制劑(西格列汀、沙格列汀等)和GLP-1受體激動劑(艾塞那肽、利拉魯肽等),通過刺激分泌內源性的腸促胰素而發(fā)揮降低血糖作用。腸促胰素是一類在食物營養(yǎng)物質刺激下,由機體腸道細胞產生的葡萄糖依賴促進胰島素分泌的激素,如果血糖不高,是不會發(fā)揮降低血糖的作用的。所以這類藥物低血糖的風險低。

    6.SGLT-2抑制劑

    SGLT-2抑制劑即鈉-葡萄糖共轉運蛋白-2抑制劑,通過抑制腎臟對葡萄糖的重吸收,增加糖從腎臟的排泄而發(fā)揮降低血糖作用。所以它不受胰島素的影響,也保護了胰島β細胞。藥物包括達格列凈、恩格列凈等。

    阿卡波糖擅長控制餐后血糖

    阿卡波糖的主要作用,并不是讓人體不吸收或者少吸收碳水化合物,這樣對于人體的供能也是不合理的。它是通過延緩碳水化合物在腸道的吸收,可以有效控制餐后血糖的平穩(wěn)上升而不至于出現高峰,從而減少血糖波動,具有“消峰去谷”的作用。其次,阿卡波糖對糖尿病患者的血脂代謝、血壓控制以及胃腸道功能改善都有明顯作用。

    國人飲食以米飯、面食等高碳水化合物居多,相對于飲食中肉食比例高的西方人而言,餐后血糖高的問題更加突出。而且對于糖耐量異常的人,阿卡波糖可以通過降低餐后血糖、甘油三酯等作用,顯著減輕體重,從而減少這類人群轉化為糖尿病的幾率,以及改善血脂代謝紊亂,防止心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生。因為以上的優(yōu)點,所以有人才說阿卡波糖是“最適合國人飲食”的降糖藥。

    優(yōu)點:不增加體重

    阿卡波糖主要用于2型糖尿病患者和降低糖耐量低減者(又稱糖尿病前期)的餐后血糖,可以說是降低餐后血糖的“C位”藥物。在用餐前即刻整片吞服或與前幾口食物一起咀嚼服用,劑量因人而異。一般推薦的服用劑量,以拜糖平為例:起始劑量為一次50mg(一次1片),一日3次,以后逐漸增加至一次0.1g(一次2片),一日3次。個別情況下,可增加至一次0.2g(一次4片),一日3次。如果患者在服藥4~8周后療效不明顯,可以增加劑量。如果患者堅持嚴格的糖尿病飲食仍有不適時,就不能再增加劑量,有時還需適當減少劑量,平均劑量為一次0.1g,一日3次。

    具體來看,阿卡波糖主要有以下優(yōu)點:

    適用人群廣國人習慣以米、面等富含淀粉類食物為主食。阿卡波糖可以抑制淀粉轉化為單糖,使人體延緩吸收,所以特別適合中國的糖尿病患者。

    阿卡波糖在緩解糖尿病患者餐后高血糖方面的作用,優(yōu)于促胰島分泌藥(如藥名中帶“格列”“格列奈”的藥物),可以使血糖高峰與低谷間距縮短,適用于糖耐量(IGT)異常以及糖尿病早期的患者。

    阿卡波糖對糖苷酶有高度親和性,可以延緩腸內的雙糖、低聚糖和多糖的釋放,使餐后血糖水平上升被延遲和減弱,可以拉平晝夜的血糖曲線,適用于老年糖尿病患者。

    阿卡波糖在長期服用時,由于持續(xù)抑制餐后高血糖,減少了胰島素的需要量,消除了高血糖的毒性,可以減輕胰島β細胞的負擔,從而可以輔助降低空腹血糖,適用于各型及各階段的糖尿病患者。

    不增加體重阿卡波糖不會使糖尿病患者的體重增加,還有使體重下降的趨勢,這個優(yōu)點對肥胖型的糖尿病患者意義非凡。因為在治療糖尿病時,常用的藥物就是促胰島分泌藥,以及注射外源性的胰島素。而胰島素控制著人體糖、蛋白質、脂肪等三大營養(yǎng)物質的代謝和貯存,所以在糖尿病患者使用這些藥物進行長期降糖治療的時候,特別容易發(fā)胖。

    對于身體較瘦、體質較差的糖尿病患者,還有因為患了糖尿病而有“三多一少”癥狀的患者,在胰島素的作用下讓體重適當的增加,可以增加抵抗力,有利于病情的恢復。但是隨著治療的持續(xù),糖尿病患者會越來越胖。而肥胖會增加機體的胰島素抵抗,使血糖更難控制,患者會被迫增加胰島素用量,又會造成肥胖加重,形成惡性循環(huán)。

    而阿卡波糖可以延緩食物中糖類的吸收,降低血糖,就可以減少其他降糖藥的用量,幫助糖尿病患者控制體重。

    安全性較高阿卡波糖口服后生物利用度小于1%,吸收極少,幾乎沒有全身副作用。對于只是單純餐后血糖升高的糖尿病輕癥患者,可以選擇用阿卡波糖單藥治療。在單獨服用阿卡波糖的時候,并不會如其他降糖藥容易引起低血糖的副作用,具有較高的安全性。

    缺點:降糖效果與飲食有關

    阿卡波糖的降糖效果與糖尿病患者的飲食結構相關,對于日常飲食中糖類食物較少的患者,阿卡波糖的降糖效果也會“打折”。所以服用阿卡波糖的人,需要讓內分泌醫(yī)生幫助自己制定適宜的飲食結構,并長期堅持,以配合阿卡波糖發(fā)揮出最大效果。

    而且阿卡波糖并不能直接降低血糖,單獨使用時降糖效果并不能令人滿意。對于大多數的糖尿病患者來說,通常需要將阿卡波糖與其他降糖藥物聯(lián)用才能有效控制血糖。比如聯(lián)合二甲雙胍,進一步提高降血糖作用的同時,可以改善2型糖尿病患者的胰島β細胞功能,還可以降低體重,減少胃腸道的不良反應。而對于胰島素促泌劑,由于阿卡波糖獨特的“消峰去谷”的作用機制,合用可以有效降低前者導致的低血糖的發(fā)生,所以臨床上經常聯(lián)合使用。對于DPP-4抑制劑,有研究證明阿卡波糖可以提高DPP-4抑制劑的生物效率。

    在單獨服用阿卡波糖時,不會造成低血糖。但是在與其他降糖藥聯(lián)合應用時,因為阿卡波糖抑制葡萄糖的吸收,會增加其他降糖藥的降糖作用,可能會造成低血糖。如果發(fā)生低血糖,用普通的蔗糖或是淀粉類食物解救效果會很差。因為蔗糖和淀粉需要被糖苷酶分解之后,產生葡萄糖才能被人體吸收,而阿卡波糖抑制了糖苷酶,延緩了葡萄糖的生成。所以阿卡波糖在與其他降糖藥物聯(lián)用時,應監(jiān)測血糖的變化,并且調整其他藥物劑量。同時,糖尿病患者需要隨身攜帶含葡萄糖的食物或飲料,在發(fā)生低血糖時才能及時進行解救。

    此外,阿卡波糖曾經過高的價格也是其缺點之一。以前一盒30片規(guī)格的阿卡波糖要60多元,只能吃10天,很多患者就是因為其價格過高而放棄了使用。但阿卡波糖進入了第二批“國家組織藥品集中采購”的名單,進行“帶量采購,以量換價”。也就是說,由國家先預估出藥品的銷量后再按量采購,銷量有國家“托底”,讓藥廠不必再為藥品銷售發(fā)愁,從而擠出了大量原本用作促銷的價格“水分”。在這一政策的支持下,阿卡波糖的原研藥廠德國拜耳報出了每盒5.42元的“骨折價”,使患者的用藥成本降至不到原價的十分之一,糖尿病患者受益明顯。

    胃腸脹氣是常見不良反應

    阿卡波糖常見的不良反應包括胃脹、腹脹、排氣增加、腹痛、腸鳴響等。其發(fā)生的原因是阿卡波糖抑制了糖類食物分解、延緩了吸收,使糖類食物在消化道內留存時間延長,在腸道內人體共生細菌的酵解下,使氣體產生增多。

    阿卡波糖所致的腹脹雖然會讓人感覺不舒服,但是從腸道健康的角度來看卻是一件“好事”。因為留存在腸內的糖類食物會起到“益生元”的作用,會促進乳酸桿菌、雙歧桿菌等人體腸道有益菌的增殖,從而可以抑制梭菌、擬桿菌等有害菌的繁殖,可以降低腸道疾病、腸癌的發(fā)生率。

    除了常見的腹脹,阿卡波糖還偶見腹瀉、便秘、腸梗阻等不良反應。對此,可以通過緩慢增加劑量和控制飲食來減輕副作用發(fā)生的程度,大多數人的副作用在持續(xù)用藥后會耐受消失。過敏體質的人,在服用阿卡波糖之后可能會出現紅斑、皮疹、水腫、蕁麻疹等過敏癥狀,需要立即停藥,并及時就醫(yī)處理。此外,阿卡波糖吸收雖然極少,但個別患者尤其是在大劑量使用阿卡波糖時,會發(fā)生無癥狀的肝氨基轉移酶升高。所以建議在用藥的前6~12個月,監(jiān)測肝功能。如果發(fā)生肝氨基轉移酶升高,在停藥后可恢復正常。

    阿卡波糖的禁忌癥包括妊娠和哺乳期婦女;有明顯的消化和吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂者;胃心綜合征(Roemheld綜合征)、嚴重的疝氣、腸梗阻和腸潰瘍者;嚴重腎功能不全(肌酐清除率小于25毫升/分)者;嚴重酮癥、糖尿病昏迷或昏迷前患者;嚴重感染、手術前后或嚴重創(chuàng)傷者禁服此藥。18歲以下患者、對本品過敏者,禁止服用此藥。

    最后提醒一點,在使用阿卡波糖的過程中,還需注意它與其他藥物的相互作用:阿卡波糖口服吸收后生物利用度極低,基本只在消化道內發(fā)揮作用,要避免與抗酸藥、消化道吸附劑、消化酶類制劑、口服導瀉劑以及有消化道刺激性的藥物同時服用,以免影響阿卡波糖藥效或是加重不良反應。個別情況下,阿卡波糖可減少地高辛的生物利用度,兩者合用時應注意調整地高辛的劑量。

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