中醫(yī)康復臨床實踐指南·膝骨關節(jié)炎

中醫(yī)康復臨床實踐指南·膝骨關節(jié)炎制定工作組 王尚全，朱立國，展嘉文，陳 明，趙國東，閆 安，常德有，李玲慧

中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院，北京100102*通信作者：展嘉文,E-mail:zhanjiawen12@126.com

本標準按GB／T 1.1—2009給出的規(guī)則起草。

本標準由中醫(yī)康復標準研究基地提出并歸口。

本標準起草單位：中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院。

本標準主要起草人：王尚全、朱立國、展嘉文、陳明、趙國東、閆安、常德有、李玲慧。

1 范 圍

本標準規(guī)定了膝骨關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）的診斷標準、康復治療標準、評價。

本標準適用于開展KOA診療與康復的醫(yī)療機構、運動隊等單位。在運動醫(yī)學、中醫(yī)康復科研、教學中也可實施本標準。

2 規(guī)范性引用文件

美國骨科醫(yī)師學會（American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS）。

國際骨關節(jié)炎研究學會（Osteoarthritis Research Society International，OARSl）。

中華醫(yī)學會骨科學分會關節(jié)外科學組聯(lián)合《中華骨科雜志》發(fā)布的骨關節(jié)炎診療指南。

中國中西醫(yī)結合學會骨傷科專業(yè)委員會聯(lián)合《中華醫(yī)學雜志》發(fā)布的KOA中西醫(yī)結合診療指南。

3 術語和定義

下列術語和定義適用于本指南。

KOA屬于中醫(yī)“痹證”范疇，是一種以關節(jié)軟骨退變、軟骨下骨病變和滑膜炎癥為特征的慢性關節(jié)疾?。?］。

4 診斷與分期標準

4.1 診斷標準

參考美國風濕病學會標準［2］及歐洲抗風濕聯(lián)盟的診斷建議［3］：① 近1個月內反復膝關節(jié)疼痛；②X線片（站立或負重位）提示關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和／或囊性變、關節(jié)緣骨贅形成；③關節(jié)液（至少 2 次）清亮、黏稠，WBC＜2 000 個／mL；④ 中老年患者（年齡≥40歲）；⑤ 晨僵≤30 min；⑥ 活動時有骨摩擦音（感）。其中符合①＋②條或①＋③＋⑤＋⑥條或①＋④＋⑤＋⑥條可診斷KOA。

4.2 分期標準

包括膝關節(jié)疼痛、活動、腫脹和畸形4個方面，其中患者的主觀疼痛為主要標準。使用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評價疼痛嚴重程度，同時將客觀影像檢查作為確診標準，其中X線片表現(xiàn)為基本標準，核磁共振為補充標準。以目前臨床上應用最廣泛的Kellgren-Lawrance（K-L）分類法作為X線片表現(xiàn)的分級標準［4］。膝關節(jié)核磁共振表現(xiàn)以Recht分級作為標準［5］。參照中華醫(yī)學會骨科分會關節(jié)外科學組制定的《膝骨關節(jié)炎階梯治療專家共識（2018 年版）》［6］制定的分期標準。

4.2.1 初期 ① 疼痛：偶發(fā)膝關節(jié)疼痛；② 活動：可進行正常日?；顒?；③腫脹：無膝關節(jié)腫脹；④畸形：無明顯畸形；⑤X線片顯示關節(jié)間隙可疑變窄，可能出現(xiàn)骨贅，K-L分級Ⅰ級。

4.2.2 早期 ①疼痛：經常出現(xiàn)膝關節(jié)疼痛；② 活動：日?；顒踊静挥绊?，常于起立、下蹲或者上下樓梯時疼痛，活動輕微受限；③ 腫脹：偶發(fā)腫脹；④畸形：無明顯畸形或原有畸形；⑤X線片顯示關節(jié)間隙輕度變窄，有明顯的小骨贅，K-L分級Ⅱ級。

4.2.3 中期 ① 疼痛：經常出現(xiàn)膝關節(jié)嚴重疼痛；② 活動：日?；顒右驗樘弁炊芟蓿虎勰[脹：復發(fā)性腫脹；④畸形：可能出現(xiàn)明顯膝關節(jié)輕度內翻或者外翻畸形；⑤X線片顯示，明確的關節(jié)間隙狹窄，有中等量的骨贅，軟骨下骨骨質輕度硬化，可能出現(xiàn)膝骨關節(jié)骨性畸形（內翻畸形、外翻畸形、屈曲畸形），K-L分級Ⅲ級。

4.2.4 晚期 ① 疼痛：膝關節(jié)疼痛非常嚴重；② 活動：日?；顒訃乐厥芟蓿虎勰[脹：可能經常出現(xiàn)腫脹；④畸形：可能出現(xiàn)嚴重的膝關節(jié)內翻、外翻或者屈曲攣縮畸形；⑤X線片顯示，嚴重的關節(jié)間隙狹窄，大量的骨贅形成，明顯的膝關節(jié)骨性畸形，K-L分級Ⅵ級。

當患者主觀疼痛等級嚴重，X線片表現(xiàn)K-L分級較低，二者不符合時，核磁共振檢查作為補充標準，以其分級為準。

4.3 中醫(yī)辨證分型

參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標準》［7］進行分型。

4.3.1 氣滯血瘀型 關節(jié)刺痛，痛有定處，局部僵硬，或麻木不仁，舌質紫暗，或有瘀斑，苔白而干，脈弦澀。

4.3.2 風寒濕痹型 關節(jié)酸楚疼痛，或如刀割或酸痛重著或腫脹變形，關節(jié)活動欠靈活，遇冷加劇，得溫痛減，舌質淡，苔白膩，脈緊或沉。

4.3.3 肝腎虧虛型 關節(jié)隱隱作痛，腰膝酸軟無力，遇勞更甚，舌質紅，少苔，脈沉細弱。

4.3.4 濕熱蘊結型 關節(jié)紅腫、灼熱、疼痛，甚則痛不可觸，得冷則舒，可伴全身發(fā)熱或皮膚紅斑，舌質紅，苔黃，脈滑數(shù)。

5 康復評定標準

5.1 全身整體評定

膝髖骨關節(jié)炎生活質量（Osteoarthritis Knee and Hip Quality of Life，OAKHQOL）評估量表、SF-36 量表、心理評估量表即漢密爾頓抑郁與焦慮量表（Hamilton Depression Scale and Anxiety Scale，HAMD&HAMA）等［8-10］。

5.2 膝關節(jié)局部評定

5.2.1 膝關節(jié)疼痛 采用VAS評分（0～100 mm）。

5.2.2 膝關節(jié)腫脹評定 評估患者的腫脹程度，可以通過測量雙下肢的腿圍：膝上10 cm的腿圍與膝下15 cm的腿圍，將患側與健側相比較［11］。

5.2.3 膝關節(jié)活動度評定 采用通用量角器或方盤量角器，進行主動活動度及被動活動度測量，內容包括屈、伸、內收、外展、內旋、外旋。采用總主動活動度（total active motion，TAM）評價各關節(jié)的活動功能［12］。

5.2.4 膝關節(jié)影像學評價 應用K-L分類法作為X線片表現(xiàn)的分級標準［4］。膝關節(jié)核磁共振表現(xiàn)以Recht分級作為標準［5］。

5.2.5 屈肌／伸肌肌群肌力測定評定 骨關節(jié)炎患者因肢體運動減少，可致失用性肌萎縮，肌力減弱。肌力檢查是判定肌肉功能狀態(tài)的重要指標，可反映患肢肌肉的狀態(tài)。常用的測定方法為徒手肌力檢查法、等長肌力測定法和等速肌力測試法，在檢查時要求將大腿固定，膝關節(jié)進行用或伸的運動，觀察動作完成情況、肌肉張力情況和對所施加阻力的對抗能力，并給出股四頭肌、股二頭肌等肌肉的肌力評級［13］。

5.2.6 穩(wěn)定性評價標準 膝關節(jié)的前、后穩(wěn)定性的康復評定有Lachman試驗、前抽屜試驗（anterior drawer test，ADT）和后抽屜試驗（posterior drawer test，PDT）；內側開口感、外側開口感、外側副韌帶張力檢查及輔助進行應力側搬位X線片檢查，是術前對膝關節(jié)內、外側不穩(wěn)情況進行判斷的重要檢查，也是術后的重要評估指標［14］。

5.2.7 步態(tài)分析 膝關節(jié)損傷后，極易影響下肢步行功能，應對患者施行步態(tài)分析檢查［15］，有條件醫(yī)院可開展三維步態(tài)分析以協(xié)助診斷和評估。

5.2.8 本體感覺測量 本體感覺是包含關節(jié)運動覺和位置覺的一種特殊感覺形式［16］，主要包括關節(jié)位置的靜態(tài)感知能力、關節(jié)運動的感知能力（關節(jié)運動或加速度的感知）、反射回應和肌張力調節(jié)回路的傳出活動能力。前兩者反映本體感覺的傳入活動能力，后者反映其傳出活動的能力。測定方法為以下3種：①關節(jié)位置覺測量關節(jié)被動感知關節(jié)所處的某一特定位置和主動重復還原至特定位置的能力；②關節(jié)運動覺測量關節(jié)能感知的被動運動速度的最小閾值；③評價脊髓反射通道肌肉收縮和肌張力的調節(jié)對關節(jié)起到的主動保護作用。

5.3 膝關節(jié)常用評價量表

5.3.1 手術患者評分表 美國膝關節(jié)學會（American Knee Society，AKS）評分系統(tǒng)、英國骨科協(xié)會膝關節(jié)功能評分表、美國特種外科醫(yī)院（Hospital for Special Surgery，HSS）評分表、VAS、西安大略和麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎指數(shù)（Western Ontario and Mc-Master Universities Osteoarthritis Index，WOMAC）、簡化 WOMAC 功能評分等［17-18］。

5.3.2 非手術患者評價表 AAOS髖及膝評分表、Fulkerson-Shea髕股關節(jié)評分、國際膝關節(jié)評分委員會（International Knee Documentation Committee，IKDC）主觀膝關節(jié)評價表、日本膝關節(jié)骨關節(jié)炎功能評估量表（Japanese Knee Osteoarthritis Measure，JKOM）、膝前痛量表（anterior knee pain scale）、改良膝損傷及骨關節(jié)炎轉歸評分（Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score，KOOS）、WOMAC 功能子量表簡明版等［19-20］。

6 康復治療

6.1 基礎治療（證據(jù)級別1b級，推薦級別A級）

6.1.1 健康教育與自我管理 健康教育的途徑包括講座、宣傳冊、電話訪問、支持團隊及網站等。通過健康教育向患者解釋疼痛產生的機制和疾病的轉歸，指導患者管理生活方式、運動習慣、心態(tài)和體質量等［21］。

6.1.2 體重控制 肥胖與KOA的發(fā)生存在顯著相關性。減重可緩解疼痛、改善關節(jié)功能和提高生活質量［22］。依靠低能量飲食減重的KOA患者可能存在下肢肌肉組織及力量的損失，應制定相應的鍛煉計劃。 如果體質量指數(shù)（IBM）超過 25，建議減肥［23］。

6.1.3 運動療法 運動療法可緩解疼痛，增強膝關節(jié)周圍肌力，提高膝關節(jié)穩(wěn)定性，改善本體感覺并延緩疾病進程［24］。具體形式包括持續(xù)被動訓練、低強度的有氧訓練、膝關節(jié)周圍肌肉力量訓練、膝關節(jié)本體感覺訓練、膝關節(jié)非負重位的活動度訓練［22，25］。運動療法對應的中醫(yī)概念是練功療法，古稱導引。太極可緩解KOA疼痛，提升膝關節(jié)肌力和平衡性，改善負面情緒［26］。依從性是保證運動療法有效的根本因素，而提高依從性的方法主要包括個性化的鍛煉計劃及目標設定、社會家庭支持、教育和隨訪［24］。心肌病、顯著的主動脈瓣狹窄、運動性室性心律失常是運動療法的禁忌。

6.1.3.1 關節(jié)活動度訓練 ①早期：宜進行被動活動，逐漸過渡為主動助力活動，疼痛明顯者宜佩戴矯形器或支架；運動順序由小關節(jié)到大關節(jié)逐步進行。每次時間20 min，活動頻率每日2～3次。② 中期及晚期：對病變關節(jié)進行關節(jié)承受范圍內的主動運動，逐漸過渡為抗阻力運動。各種運動訓練循序漸進，單次訓練時間控制在45 min內。若訓練后24 h內疼痛加重，關節(jié)腫脹、僵硬感增加，應減少運動量或改進方法（證據(jù)級別1b級，推薦級別A級）。

運動方式以膝關節(jié)的屈曲、內收以及外展等方式緩慢、協(xié)調進行［24，27］。

6.1.3.2 有氧及肌力訓練 OA患者適合的運動形式是騎自行車、步行、跑步、慢跑、體操、舞蹈以及使用機器或橡膠擴張器進行肌肉強化運動。①早期：制動的關節(jié)周圍肌肉應做等長肌肉訓練，防止肌肉萎縮，以關節(jié)活動范圍允許及疼痛能耐受的前提下，逐步增加強度及頻率；②中期及晚期：逐步過渡為等張肌肉訓練及抗阻肌力訓練（證據(jù)級別1a級，推薦級別A級）。

訓練的類型、強度和頻率是影響訓練效果的關鍵因素，中度或高強度的力量訓練方案對OA肌肉力量的訓練效果優(yōu)于低強度方案，推薦長時間的陸上訓練。運動強度或負荷應緩慢引入，并在至少2～3周期間逐漸增加，以減少加重癥狀的風險。根據(jù)疾病的波動調整運動也很重要［24，27］。

6.1.3.3 肌耐力訓練 肌耐力訓練應在慢性關節(jié)炎消退后進行，定期的動態(tài)肌力訓練結合耐力型體力活動可以提高肌力和身體功能，但不能改善骨密度，對疾病活動沒有不利影響［28－29］（證據(jù)級別 1b 級，推薦級別A級）。

6.1.3.4 牽引訓練 病情穩(wěn)定期，關節(jié)周圍肌肉、肌腱、關節(jié)囊有攣縮時，可應用關節(jié)牽引。牽引應在疼痛耐受范圍之內，不應產生肌肉痙攣［30］（證據(jù)級別5級，推薦級別D級）。

6.2 中醫(yī)及物理治療

早期物理治療的主要作用是止痛、消腫和改善關節(jié)功能；中晚期物理治療的目的是以增強局部血液循環(huán)和改善關節(jié)功能為主。中醫(yī)治療可以減輕疼痛癥狀和緩解關節(jié)僵直，包括手法、熱療、針灸、針刀等（證據(jù)級別4級，推薦級別C級）。

6.2.1 手法治療 作為中醫(yī)傳統(tǒng)治療之一的推拿、手法治療，對縮短OA晨僵時間、減輕關節(jié)腫痛和改善功能障礙等方面具有一定的優(yōu)勢［31-32］。① 患者仰臥位，術者站于患者患側，以膝關節(jié)指揉法、掌揉

法、腘窩部彈撥法，放松膝關節(jié)，約5～8 min，以患者能忍受疼痛為度；②術者以拇指與并攏的四指相對形成鉗形，拿住髕骨，將髕骨提起，上下滑動6～7次；③ 患側膝關節(jié)半屈曲，在膝周圍尋找痛點，針對痛點進行揉捻放松；④患者屈膝，雙手拇指頂住膝眼；⑤令患者伸直膝關節(jié)，同時雙手拇指用力頂住膝眼，反復6～7次；⑥患肢膝關節(jié)被動屈伸5～6次；⑦ 患者俯臥位，術者揉捻、彈撥腓腸肌，施以大、小腿部拿法、散法及捋順手法，以放松患肢。每次20 min，每周3次，4周為1個療程。

6.2.1.1 注意事項 ① 避免勞累，注意保暖，可用熱水袋或熱物熱敷；②應注意對患肢進行適當?shù)墓δ苠憻?；③肥胖者應注意減肥。

6.2.1.2 禁忌證 診斷尚不明確的膝關節(jié)損傷患者，推拿可能加劇損傷。①急性軟組織損傷并且局部腫脹嚴重的患者，如急性膝關節(jié)扭傷；②可疑或已經明確診斷有骨關節(jié)或軟組織腫瘤的患者；③骨折、骨關節(jié)結核、骨髓炎、老年性骨質疏松癥等骨病患者，推拿可使骨質破壞、感染加重；④有出血傾向的血液病患者，推拿可能導致局部組織出血；⑤嚴重心、腦、腎疾病的患者；⑥局部有皮膚破損或皮膚病的患者，手法刺激可加重皮膚損傷；⑦月經期、妊娠期婦女的腹部、腰骶部，手法刺激有引起流產的可能或可能導致月經量增多、經期延長；⑧有精神疾病、不能和醫(yī)生合作的患者；⑨ 饑餓、過度疲勞、劇烈運動及酒后不宜馬上推拿。

6.2.2 針灸治療 可調和營衛(wèi)，使風、寒、濕邪無所依附，疏通氣血經絡，通則不痛。灸法則集熱療、光療、藥物刺激與特定腧穴刺激于一體，能有效降低炎癥灶血管通透性，改善血液流變學和血流動力學，緩解癥狀［33-34］。針灸為針刺與灸法的聯(lián)合，可促進局部血液循環(huán)，減輕關節(jié)疼痛，可作為慢性膝關節(jié)痛無法手術者的替代療法［35-36］（證據(jù)級別1a級，推薦級別A級）。

6.2.3 經皮穴位電刺激 經皮神經電刺激（transcuataneous electrical nerve stimulation，TENS）有較好的鎮(zhèn)痛作用［37-38］，可減輕KOA患者疼痛VAS評分、腫脹關節(jié)的靜息痛，增加治療部位的肌力評分。采用中低頻治療儀輸出電刺激，TENS的4枚電極片分別置于血海、委中穴。電刺激頻率設定為80 Hz，額定負載為 500 Ω，電流脈寬50～300 μm，每次電刺激持續(xù)時間15 min，每周3次，4周為1個療程。由于TENS受個體差異和皮膚導電性的影響，在實際操作時TENS的刺激強度采用滴定強度，即患者能感受到的電流強度和不能耐受的電流強度的平均值（證據(jù)級別4級，推薦級別C級）。

6.2.4 針刀治療 膝關節(jié)針刀剝離術運用針刀對膝關節(jié)周圍痛點區(qū)，進行縱橫疏通、鏟削和切割等手法，以切開瘢痕組織，松解組織粘連；同時運用針刀的針刺作用，疏通經絡，調和氣血，達到“通則不痛”的治療目的。操作者需熟練掌握膝關節(jié)解剖及適應證，且應保持嚴格無菌。對于患者存在嚴重內外科疾病、妊娠、局部重要神經和血管分布時，須謹慎使用［39-41］（證據(jù)級別 4級，推薦級別 C 級）。

6.2.5 藥物治療（證據(jù)級別4級，推薦級別C級）

6.2.5.1 中藥熏洗 集藥療、熱療、中藥離子滲透于一體，利用藥物煮沸后產生的蒸氣熏蒸肌膚，開泄腠理，漬形為汗，驅邪外出。有皮膚條件不良或過敏、KOA急性期皮溫較高、心腦血管疾病等情況者應謹慎使用。根據(jù)辨證分型選用宣痹洗劑、三黃散外洗等［42-43］（推薦使用：C 級）。

6.2.5.2 中藥內服（證據(jù)級別4級，推薦級別C級）

6.2.5.2.1 氣滯血瘀型 推薦血府逐瘀湯（《醫(yī)林改錯》）加減：桃仁、紅花、當歸、生地黃、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳殼、甘草、柴胡等；中成藥如恒古骨傷愈合劑、盤龍七片、風濕骨痛膠囊等［44-45］（推薦使用：C級）。

6.2.5.2.2 風寒濕痹型 推薦蠲痹湯（《醫(yī)學心悟》）加減：羌活、獨活、桂心、秦艽、當歸、川芎、炙甘草、海風藤、桑枝、乳香、木香等；中成藥如風濕骨痛膠囊、盤龍七片、黑骨藤追風活絡膠囊等［45-46］（推薦使用：C 級）。

6.2.5.2.3 肝腎虧虛型 推薦左歸丸（偏腎陰虛）、右歸丸（偏腎陽虛）（《景岳全書》）加減：熟地黃、山藥、枸杞、山茱萸、川牛膝、鹿角膠、龜板膠、菟絲子等；中成藥如仙靈骨葆膠囊、壯骨關節(jié)膠囊、金天格膠囊、恒古骨傷愈合劑等［44（推薦使用：C 級）。

6.2.5.2.4 濕熱蘊結型 推薦四妙散（《成方便讀》）加減：蒼術、黃柏、薏苡仁、川牛膝等［47］（推薦使用：C級）。

6.3 非甾體抗炎藥治療

非甾體抗炎藥（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）是KOA治療的一線藥物，用于減輕疼痛、僵硬，改善膝關節(jié)功能。適用于KOA初始藥物治療［48］。 外用 NSAIDs 安全有效［49］，建議 KOA 輕、中度疼痛優(yōu)先選擇外用NSAIDs而非口服，中、重度疼痛可聯(lián)合使用。年齡＞75歲者應選擇外用NSAIDs為主［50］（證據(jù)級別 4 級，推薦級別 C 級）。

6.4 關節(jié)腔內注射療法

關節(jié)腔內注射是KOA治療的重要組成部分，可改善疼痛、關節(jié)被動活動范圍、疾病活動度評分。

6.4.1 糖皮質激素 起效迅速，緩解疼痛效果顯著，聯(lián)合透明質酸注射在改善關節(jié)活動度方面為優(yōu)先推薦。建議每年應用不超過3次［51-52］，注射間隔不短于3～6個月（證據(jù)級別2b）。

6.4.2 玻璃酸鈉 能夠明顯改善KOA患者關節(jié)功能，提升治療效果，安全性較高，對緩解疼痛、改善關節(jié)功能具有一定優(yōu)勢［53］（證據(jù)級別4級，推薦級別C級）。

6.5 手術治療

對于中晚期OA患者，可考慮行手術治療。常用的手術方式有滑膜切除術、截骨矯形術、軟組織松解術、關節(jié)清理術、關節(jié)置換術等。參照AAOS、OARSl、骨關節(jié)炎診療指南相應內容［48，50，54］。

7 預防和鍛煉

7.1 預防

①避免肥胖：防止加重膝關節(jié)的負擔，積極減肥，控制體質量；② 注意姿勢：避免劇烈活動，如長跑、反復的蹲起、跪下、抬舉重物等；③ 走遠路時不要穿高跟鞋；④ 注意保暖：必要時佩戴護膝，防止膝關節(jié)受涼；⑤ 減少膝關節(jié)的創(chuàng)傷；⑥ 預防骨質疏松癥。

7.2 鍛煉

①參加體育鍛煉時要做好準備活動，輕緩舒展膝關節(jié)。②進行適當?shù)墓δ苠憻?，以增加膝關節(jié)肌肉力量與穩(wěn)定性，如游泳和散步。