新型冠狀病毒肺炎住院患者康復(fù)介入原則與策略

段周瑛 陳文華 周瑞娟 盛逸瀾 何 霏 李劍華

1上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院，上海200080；2上海杉達(dá)學(xué)院，上海 201209* 通信作者：陳文華，E-mail：chen.wh@163.com

新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID－19）在全國(guó)及世界各地爆發(fā)并迅速傳播。截至2020年3月11日，我國(guó)住院確診人數(shù)仍有14 831例，其中重癥患者4 257例［1］。3月11日，世界衛(wèi)生組織宣布該病呈全球“大流行”特征［2］，境外輸入性病例相關(guān)疫情同樣嚴(yán)峻。隨著對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的加深和臨床救治經(jīng)驗(yàn)的積累，COVID－19住院患者的康復(fù)介入亦在努力探索中。本文基于傳染性呼吸系統(tǒng)疾病的臨床特點(diǎn)，探索性地論述COVID－19住院期康復(fù)介入的原則與策略，以期為COVID－19及其他傳染性呼吸系統(tǒng)疾病住院期間如何安全、有效地開(kāi)展康復(fù)治療工作提供借鑒。

1 COVID－19住院期康復(fù)介入的臨床基礎(chǔ)

1.1 “防、治、康”結(jié)合是康復(fù)介入的根本依據(jù)

隨著現(xiàn)代康復(fù)理念的不斷普及，疾病預(yù)防、治療、康復(fù)一體化已成為醫(yī)療界共識(shí)。相關(guān)研究表明在疾病急性期的病情穩(wěn)定階段，康復(fù)介入越早則預(yù)后越好［3］。

根據(jù)《國(guó)際功能、殘疾和健康分類(lèi)》（International Classification of Functioning，Disability，and Health，ICF）的理論指導(dǎo)，疾病導(dǎo)致的功能障礙與臨床特點(diǎn)緊密聯(lián)系。在康復(fù)介入時(shí)既要考慮COVID－19作為呼吸系統(tǒng)疾病的共性，又需考慮其作為急性傳染病的特性，更要考量彼此間的聯(lián)系。COVID－19作為納入甲類(lèi)傳染病管理的疾病，疫情防控與病情控制密切相關(guān)［4］，防控過(guò)程亦是一種環(huán)境評(píng)估和干預(yù)?？祻?fù)醫(yī)學(xué)注重人與環(huán)境的交互作用，從而解決身體結(jié)構(gòu)與功能、活動(dòng)與參與等方面問(wèn)題，如心理障礙、行為失調(diào)、日常生活及活動(dòng)能力下降等。因此，COVID－19住院患者的康復(fù)不僅是技術(shù)介入，更是一個(gè)系統(tǒng)管理的過(guò)程，對(duì)疾病生理狀態(tài)、環(huán)境等要素的綜合考量是定位康復(fù)介入點(diǎn)的必要途徑，也是實(shí)施康復(fù)醫(yī)療行為的重要依據(jù)。

1.2 缺氧為住院患者主要臨床問(wèn)題

COVID－19患者以發(fā)熱、乏力、干咳等為主要表現(xiàn)，亦有伴鼻塞流涕、咽痛、肌痛和腹瀉者［5］。部分患者多在發(fā)病1周后出現(xiàn)呼吸困難和／或低氧血癥，嚴(yán)重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、 膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等［6］。一項(xiàng)有關(guān)住院COVID－19患者的早期小樣本量研究顯示，一半以上確診患者發(fā)展為呼吸困難，從發(fā)病到呼吸困難的中位持續(xù)時(shí)間為8.0 d；29%的患者出現(xiàn) ARDS［7］。COVID-19 死亡患者尸體穿刺取樣獲得的組織局部病理學(xué)研究提示，COVID-19病理特征與嚴(yán)重急性呼吸綜合征（severe acute respiratorysyndrome，SARS）和中東呼吸綜合征（middle east respiratory syndrom，MERS）的病理特征非常類(lèi)似，主要引起深部氣道和肺泡損傷為特征的炎性反應(yīng)［8］。SARS在臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難與紫紺、肺順應(yīng)性顯著降低和氧治療無(wú)效的動(dòng)脈低氧血癥，這些符合全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）的表現(xiàn)［9］。 由此可見(jiàn)，對(duì)于此類(lèi)急性傳染性呼吸系統(tǒng)疾病，病毒是一種誘發(fā)因素，觸發(fā)的局部至全身非特異性炎癥反應(yīng)及低氧血癥是造成嚴(yán)重后果的關(guān)鍵原因，轉(zhuǎn)歸過(guò)程主要與個(gè)體的免疫功能狀態(tài)有關(guān)［10］。

缺氧問(wèn)題是所有住院COVID－19患者面臨的挑戰(zhàn)。氧作為人體新陳代謝活動(dòng)中的關(guān)鍵物質(zhì)，具有維持免疫功能活力的作用，是機(jī)體最重要的能源，缺氧將導(dǎo)致缺少能量供給。即使是沒(méi)有氧合功能障礙的輕型、普通型患者，對(duì)疾病認(rèn)知不足、環(huán)境不適應(yīng)等產(chǎn)生的焦慮、失眠、煩躁等心理障礙均會(huì)增加氧耗［11］；此外，急性傳染性呼吸系統(tǒng)疾病的快速變化特征也存在向缺氧加重進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》［12］及上海市 COVID－19 臨床救治專(zhuān)家組制定的《上海市2019冠狀病毒病綜合救治專(zhuān)家共識(shí)》［6］，病情監(jiān)測(cè)、對(duì)癥支持、保護(hù)／支持器官功能仍是臨床救治的重點(diǎn)，所有抗病毒藥物的療效有待于進(jìn)一步臨床研究來(lái)評(píng)估。因此，在尚無(wú)明確的特效治療藥物或治愈措施的情況下，通過(guò)康復(fù)醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)管理手段安全有效地解決疾病導(dǎo)致的缺氧狀態(tài)應(yīng)成為住院期康復(fù)的最佳介入點(diǎn)。

2 住院期康復(fù)介入原則與策略

2.1 “不越位，不缺位”是康復(fù)介入的基本原則

康復(fù)介入的主體是康復(fù)醫(yī)學(xué)工作者。對(duì)住院患者臨床醫(yī)療仍是控制病情轉(zhuǎn)歸的重要手段，康復(fù)治療只能作為臨床醫(yī)療的輔助措施。因此，康復(fù)介入應(yīng)秉持“不越位，不缺位”的原則。目前尚無(wú)成熟的循證證據(jù)提出具體的感染控制指標(biāo)，COVID－19患者住院期康復(fù)介入“不越位”應(yīng)是“不缺位”的必要條件。

2.2 “節(jié)能減排”是康復(fù)介入的重要策略

如何做到“不越位”與“不缺位”？基于COVID－19的臨床特點(diǎn)，我們提出“節(jié)能減排”的康復(fù)策略，將治療與管理結(jié)合，在康復(fù)介入中重視機(jī)體自身的調(diào)節(jié)［13］。這樣，既能促進(jìn)康復(fù)治療與臨床治療相配合，又能充分發(fā)揮康復(fù)醫(yī)學(xué)的職能與作用。

2.2.1 “節(jié)能”管理

在缺氧且沒(méi)有特效藥物治療的前提下，COVID－19患者主要依靠自身免疫力來(lái)對(duì)抗疾病。因此，需要靜養(yǎng)、放松、適應(yīng)等待免疫，幫助器官功能重建恢復(fù)，而“節(jié)能”管理是最好辦法。應(yīng)對(duì)患者密切監(jiān)測(cè)、適時(shí)輔助，避免過(guò)多的干預(yù)（藥物、器械不當(dāng)使用）和打擾等。

“節(jié)能”管理的重點(diǎn)在于維穩(wěn)、放松、降耗，以減少氧耗。主要措施包括但不限于以下幾個(gè)方面：①通過(guò)心理干預(yù)、疾病認(rèn)知教育、放松訓(xùn)練等方式改善恐懼、焦慮、煩躁等增加氧耗的心理狀態(tài)；②高氧耗日常行為調(diào)整：將個(gè)人生活習(xí)慣中所有活動(dòng)行為按降低氧耗的要求進(jìn)行調(diào)整，如合理布置環(huán)境、管理體位、合理地使用工具和輔助具、日常生活秩序化、活動(dòng)中合理利用呼吸調(diào)控技術(shù)等以降低氧耗［14］；③適應(yīng)性訓(xùn)練：包括環(huán)境適應(yīng)、醫(yī)療器械及用品（口罩、吸氧面罩）適應(yīng)性訓(xùn)練等，減少因?qū)δ吧案綦x環(huán)境生疏、醫(yī)療器械使用不適應(yīng)、氣管插管／面罩給氧與輔助通氣等醫(yī)療措施恐懼而產(chǎn)生不良高氧耗情緒。

“節(jié)能”管理適用各個(gè)臨床分型的確診患者。即使是輕癥患者，也面臨著向重癥轉(zhuǎn)變的風(fēng)險(xiǎn)，因此需將維穩(wěn)置于首位?，F(xiàn)有研究顯示，輕癥患者若向治愈轉(zhuǎn)歸，本身并不需過(guò)多物理治療層面的干預(yù)，此與“節(jié)能”管理的理念也相符合；而重癥患者往往具有嚴(yán)重的氧合功能障礙，此時(shí)，維穩(wěn)、放松、降耗具有重要意義，但不應(yīng)排除在必要的時(shí)候進(jìn)行以促進(jìn)排痰、提高呼吸肌功能為目標(biāo)的呼吸訓(xùn)練［15］。

2.2.2 “減排”措施

控制傳染源、切斷傳播途徑和保護(hù)易感人群是COVID－19 防控的主要策略［16］，“減排”即是將傳染性呼吸系統(tǒng)疾病的防控要求納入康復(fù)治療管理的過(guò)程。它以住院患者（傳染源）個(gè)體與環(huán)境的交互作用為核心，評(píng)估特定行為對(duì)整體住院環(huán)境防控風(fēng)險(xiǎn)的影響，設(shè)計(jì)符合防控要求、患者機(jī)體狀態(tài)的康復(fù)方案與干預(yù)流程，同時(shí)建立有關(guān)預(yù)警應(yīng)急機(jī)制［17］。具體“減排”措施遵循 COVID－19 防控方案［18］。

“減排”本身其實(shí)與“節(jié)能”密切相關(guān)。根據(jù)物理學(xué)定律，“節(jié)能”管理下的穩(wěn)態(tài)會(huì)降低人體系統(tǒng)熵值，即患者（傳染源）與環(huán)境間的物質(zhì)交換減少，從而達(dá)到增進(jìn)防控效果的目的。

3 住院期“節(jié)能減排”康復(fù)策略的價(jià)值

3.1 臨床-康復(fù)一體化團(tuán)隊(duì)工作模式下的目標(biāo)管理

中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的《2019新型冠狀病毒肺炎呼吸康復(fù)指導(dǎo)意見(jiàn)（第二版）》中明確指出，COVID－19康復(fù)介入必須取得醫(yī)療團(tuán)隊(duì)共識(shí)，即令治療獲益、過(guò)程安全、節(jié)省成本，并愿意提供協(xié)同。臨床與康復(fù)作為具有合作關(guān)系的一體化工作團(tuán)隊(duì)［19］，應(yīng)遵循共同的診療目標(biāo)，同時(shí)將診療目標(biāo)分工化、互補(bǔ)化實(shí)施，此為目標(biāo)管理的關(guān)鍵。“節(jié)能減排”策略基于COVID－19的臨床特點(diǎn)和防控要求，對(duì)于臨床診療可發(fā)揮支撐和補(bǔ)充作用，與臨床-康復(fù)多學(xué)科合作理念相契合，充分體現(xiàn)了康復(fù)醫(yī)學(xué)在人體健康綜合管理過(guò)程中的價(jià)值。

3.2 作業(yè)治療在COVID－19康復(fù)治療中的作用

“節(jié)能減排”管理本質(zhì)上屬康復(fù)醫(yī)學(xué)作業(yè)治療的范疇，作業(yè)治療的諸多內(nèi)容均體現(xiàn)“節(jié)能”理念［20］。

3.2.1 教育觀念干預(yù) 可減少不當(dāng)認(rèn)知導(dǎo)致的高氧耗心理狀態(tài)，行為模式干預(yù)可通過(guò)秩序化降低氧耗。

3.2.2 放松技巧 包括心理的放松和身體的放松，兩者互相關(guān)聯(lián)。

3.2.3 能量節(jié)約技術(shù)／呼吸調(diào)控技術(shù) 從日常生活活動(dòng)中“節(jié)能”。

3.2.4 適時(shí)輔助 利用治療輔具、生存輔具和活動(dòng)輔具直接彌補(bǔ)受損的功能從而減少個(gè)體自身為了獲得功能而耗能。

3.2.5 適應(yīng)性訓(xùn)練 與患者建立良好關(guān)系，幫助其融入“態(tài)度”的環(huán)境；幫助患者適應(yīng)醫(yī)療器械／用品，使其融入治療的環(huán)境。

此外，“減排”亦可視作環(huán)境評(píng)估與干預(yù)的一種方式。

患者的功能障礙可能關(guān)乎“身”，可能關(guān)乎“心”，可能關(guān)乎身心之間的關(guān)系，抑或關(guān)乎身心是否能和諧地適應(yīng)環(huán)境。作業(yè)治療從身-心-環(huán)境交互層面產(chǎn)生維持機(jī)體穩(wěn)定的作用。有關(guān)急性肺損傷的研究顯示，重癥監(jiān)護(hù)病房超早期的作業(yè)治療干預(yù)可以改善患者的病情預(yù)后［21］。另一項(xiàng)研究也顯示，作業(yè)治療師對(duì)重癥患者采取“身心干預(yù)”，患者的呼吸頻率、血壓、心率、氧飽和度和焦慮程度均處于穩(wěn)定狀態(tài)［22］?？祻?fù)不僅是通過(guò)訓(xùn)練使患者獲得或恢復(fù)功能，使功能在環(huán)境中合理應(yīng)用同樣重要［23-24］，即作業(yè)治療“賦能”的重要理念。對(duì)于COVID－19患者而言，作業(yè)治療是生存技巧的訓(xùn)練，是對(duì)觀念與行為模式的訓(xùn)練，也是幫助患者最佳地融入環(huán)境的訓(xùn)練，是康復(fù)治療中不可或缺的部分，意識(shí)到康復(fù)醫(yī)學(xué)多元化的內(nèi)涵并加以運(yùn)用，將為康復(fù)治療工作者提供新的思路。

4 小 結(jié)

COVID－19不同時(shí)期的康復(fù)介入應(yīng)遵循不同原則并采取不同策略［3，25］。 對(duì)于住院期，康復(fù)介入需與疾病的臨床特點(diǎn)和防控要求密切結(jié)合?？祻?fù)醫(yī)學(xué)的價(jià)值不只體現(xiàn)在技術(shù)層面，更需理念層面的頂層設(shè)計(jì)?？祻?fù)介入的方法論與介入方法同樣重要，以系統(tǒng)的管理視角選擇增進(jìn)健康效益的手段，正是康復(fù)醫(yī)學(xué)中最重要的“以人為本”理念的體現(xiàn)。本研究提出的“節(jié)能減排”管理模式和康復(fù)策略希望能為COVID－19患者康復(fù)介入提供新思路，同時(shí)也迫切希望隨著未來(lái)循證科學(xué)證據(jù)和經(jīng)驗(yàn)積累，更加多樣化的康復(fù)治療理念與技術(shù)將為COVID－19及其他傳染性呼吸系統(tǒng)疾病患者的功能恢復(fù)與重建帶來(lái)更多福音。

致謝：復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院呼吸科專(zhuān)家金先橋教授及上海援鄂抗疫感染科專(zhuān)家柴麗莉教授在本文撰寫(xiě)過(guò)程中提供相關(guān)信息與幫助。