不同阿片類藥物復合局麻藥用于肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的效果研究

丁蕊

【摘要】目的 觀察不同阿片類藥物復合局麻藥應用于肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果。方法 80例行臂叢神經(jīng)阻滯的患者，隨機分為A組、B組、C組、D組，每組20例。A組用藥為0.375%羅哌卡因20ml，B組為0.375%羅哌卡因20ml+2μg/kg芬太尼，C組為0.375%羅哌卡因20ml+0.2μ/kg舒芬太尼，D組為0.375%羅哌卡因20ml+120μg/kg地佐辛。比較四組患者術中血壓[收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）]、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）水平;感覺和運動神經(jīng)阻滯起效時間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間;麻醉后4、8、12h的疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分及不良反應發(fā)生情況。結果 四組患者術中SBP、DBP、HR、SpO2水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。B組和c組感覺及運動神經(jīng)阻滯起效時間均明顯短于A組和D組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;B組和c組鎮(zhèn)痛持續(xù)時間分別為（6.8±0.5）、（7.1±0.7）h，均明顯長于A組的（4.5±0.7）h和D組的（4.4±0.9）h，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。B組和c組麻醉后4、8、12h的疼痛VAS評分均明顯優(yōu)于A組和D組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。四組均未見不良反應。結論 羅哌卡因復合小劑量芬太尼、舒芬太尼用于臂叢神經(jīng)阻滯具有明顯縮短感覺和運動神經(jīng)起效時間、延長鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、改善麻醉效果、不良反應少等優(yōu)點，值得臨床推廣，而地佐辛無此作用。

【關鍵詞】阿片受體;臂叢神經(jīng)阻滯;鎮(zhèn)痛效果;上肢手術

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.16.006

肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯是肩部、上臂和前臂手術的最佳麻醉方法，具有操作簡單、定位容易、并發(fā)癥和不良反應幾率小等優(yōu)點。但對前臂和尺側阻滯稍差，阻滯起效時間也延長，有時需增加藥液容量才被阻滯。羅哌卡因作為一種新型長效酰胺類局部麻醉藥，其感覺與運動阻滯分離、對中樞神經(jīng)和心血管系統(tǒng)毒性低的特點，廣泛地應用于臨床[1]。阿片類藥物的脂溶性高，鎮(zhèn)痛效應強，局部麻醉時加用可以取得良好的鎮(zhèn)痛效果，但不同阿片類藥物復合局麻藥用于臂叢神經(jīng)阻滯對照研究的報道極少。本研究將羅哌卡因復合三種不同的阿片類藥物用于臂叢神經(jīng)阻滯，觀察和比較其阻滯效果，具體報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2017年10月-2019年10月收治的ASA Ⅰ-Ⅱ級行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的患者80例，其中男65例，女15例;年齡18-55歲，體重50-80kg。手術種類主要為上肢手術。排除標準：局麻藥過敏患者;臂叢神經(jīng)阻滯禁忌患者;明顯心、肺、肝、腎功能不全及凝血功能障礙患者;精神疾病患者。隨機將患者分為A組、B組、C組、D組，每組20例。四組患者的性別、年齡、體重、麻醉分級、手術時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2麻醉方法 術前肌內注射阿托品0.5mg，苯巴比妥鈉0.1g，入室后常規(guī)監(jiān)測血壓、HR、心電圖、SpO2，建立靜脈通路。術中靜脈滴注林格氏液維持，患者去枕仰臥位，頭偏向對側，手臂緊貼身體，手盡量下垂，以顯露患側頸部，在B型超聲引導下行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯。A組用藥為0.375%羅哌卡因20ml，B組為0.375%羅哌卡因20m1+2μg/kg芬太尼，C組為0.375%羅哌卡因20ml+0.2μ/kg舒芬太尼，D組為0.375%羅哌卡因20ml+120μg/kg地佐辛。

1.3觀察指標及判定標準 麻醉后每隔10min記錄1次，記錄并比較四組患者術中血壓、HR、SpO2水平;感覺和運動阻滯起效時間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、不良反應發(fā)生情況;麻醉后4h、8h、12h的疼痛VAS評分。不良反應包括頭暈、嗜睡、惡心嘔吐、呼吸抑制、尿潴留、皮膚瘙癢等。VAS評分：0分表示無痛，1-3分為輕度疼痛，4-6分為中度疼痛，7-9分為重度疼痛，10分為最嚴重疼痛。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差（x?±s）表示，采用t檢驗，多組比較采用方差分析;計數(shù)資料以率（%）表示，采用X2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1四組患者術中血壓、HR、SpO2水平比較四組患者術中SBP、DBP、HR、SpO2水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.2四組患者感覺及運動阻滯起效時間、鎮(zhèn)痛維持時間比較B組和C組感覺及運動神經(jīng)阻滯起效時間均明顯短于A組和D組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;B組和C組鎮(zhèn)痛持續(xù)時間分別為（6.8±0.5）、（7.1±0.7）h，均明顯長于A組的（4.5±0.7）h和D組的（4.4±0.9）h，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3四組患者麻醉后4、8、12h的疼痛VAS評分及不良反應發(fā)生情況比較B組和C組麻醉后4、8、12h的疼痛VAS評分均明顯優(yōu)于A組和D組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。四組均未見不良反應。

3討論

羅哌卡因作為一種新型長效酰胺類局麻藥，它與布比卡因、甲哌卡因結構相似，均屬于左旋式麻醉藥物，與右旋式結構麻醉藥相比，具有明顯的感覺與運動分離阻滯、外周血管收縮作用，用于臂叢神經(jīng)阻滯可以取得較好的麻醉效果[2]，并有取代布比卡因的趨勢。但羅哌卡因亦有不足之處，由于起效緩慢、阻滯維持時間短，經(jīng)常出現(xiàn)阻滯不全的現(xiàn)象，導致臨床效果受到限制。而Krone等[3]研究證實，0.25%或0.5%羅哌卡因用于臂叢神經(jīng)阻滯成功率僅為70%。這就要求臨床必須尋求更好的神經(jīng)阻滯效果，更強的延長鎮(zhèn)痛時間的方法。近年來許多研究認為，外周神經(jīng)也存在阿片受體，阿片類藥物可對存在于外周神經(jīng)的阿片受體產(chǎn)生抗傷害效應[4，5]。局麻藥中加用阿片類藥物用于神經(jīng)阻滯可以取得良好的鎮(zhèn)痛效果。

本研究中選擇芬太尼、舒芬太尼、地佐辛三種阿片類藥物，由于芬太尼其脂溶性高，鎮(zhèn)痛效應強，約為嗎啡的75-125倍，是目前臨床麻醉中應用的最主要麻醉性鎮(zhèn)痛藥。舒芬太尼是鎮(zhèn)痛效應最強的阿片類藥物，是芬太尼的5-10倍，而地佐辛與芬太尼的效價比約為60：1[6]，所以，將0.375%的羅哌卡因分別與同效價的芬太尼2μg/kg、舒芬太尼0.2μg/kg，地佐辛120μg/kg復合用于臂叢神經(jīng)阻滯，結果芬太尼和舒芬太尼與局麻藥復合后，不論在阻滯起效時間還是鎮(zhèn)痛維持時間上，以及術后VAS評分上，均優(yōu)于其他兩組，證明局麻藥復合小劑量阿片類藥物用于臂叢神經(jīng)阻滯，具有改善麻醉效果，延長術后鎮(zhèn)痛時間，減少了患者術后對鎮(zhèn)痛藥物的需求。這可能是由于脊髓背角神經(jīng)元中存在K受體，芬太尼與舒芬太尼等阿片類藥物可通過激動背角的K受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，鞘內少量的阿片類藥物通過擴散作用轉運至脊髓內，與存在其中的K受體結合，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，同時阿片類藥物被外周血管吸收入血液循環(huán)后激發(fā)內源性阿片肽釋放，產(chǎn)生抗傷害刺激作[7-9]。另外舒芬太尼分布容積小與阿片受體親和力強，因而作用時間長，且其代謝產(chǎn)物去甲舒芬太尼有藥理活性，因而與單純使用局麻藥進行神經(jīng)阻滯比較，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間較長[10-13]。還有研究認為芬太尼和舒芬太尼具有類似局麻藥的作用，抑制A纖維和C纖維的動作電位和神經(jīng)傳導等，可直接作用于外周受體，起效快并產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[14-16]。

本研究中，羅哌卡因復合小劑量的芬太尼、舒芬太尼用于臂叢神經(jīng)阻滯效果優(yōu)于地佐辛，可能是由于地佐辛不論是鎮(zhèn)痛作用還是副作用都具有封頂效應[17，18]，且地佐辛對μ受體只引起較弱的效應，還可能與阿片受體親和力較低及濃度較小有關。

由于阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效應和不良反應均是受體作用，并與劑量相關，本研究中未觀察到相關的不良反應，可能與芬太尼、舒芬太尼和地佐辛劑量、濃度較小有關。

綜上所述，羅哌卡因復合小劑量的芬太尼、舒芬太尼用于臂叢神經(jīng)阻滯，具有明顯縮短感覺和運動阻滯起效時間、延長鎮(zhèn)痛維持時間、改善麻醉效果、不良反應少等優(yōu)點，值得臨床推廣應用，而地佐辛無此作用。

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[收稿日期：2019-10-29]

作者單位：515300 康美醫(yī)院麻醉科