先天性巨結腸患兒結腸回流灌洗的研究進展

彭先美

【摘要】先天性巨結腸（hirschsprung disease，HD）是小兒最常見的先天性腸道疾病，臨床治療方法主要是外科手術，結腸回流灌洗既是術前準備的必要措施，又是緩解癥狀的重要手段，目前廣大護理同仁在臨床實踐中不斷對結腸回流灌洗術進行探索、改進，對灌腸器材、方法、灌腸液等方面做了大量的研究，提高了灌腸效果及質量。

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.16.083

HD是小兒最常見的先天性腸道疾病，是一種嚴重威脅到患兒生活質量的先天性畸形疾病，其發(fā)病機制是結腸神經(jīng)細胞的缺失導致腸道痙攣狹窄，近端腸管不同程度擴張，臨床癥狀表現(xiàn)為便秘、腹脹、積便、發(fā)育不良并伴有炎癥導致的嘔吐腹瀉。結腸回流灌洗既是術前準備的必要措施，又是緩解癥狀的重要手段，有著特殊的關鍵作用，為了提高灌腸的效果，確保腸道準備的質量，目前在臨床實踐中已不斷對結腸回流灌洗術進行探索、改進，對灌腸器材、方法、灌腸液等方面做了大量的研究，現(xiàn)綜述如下。

1灌腸工具的改良

1.1肛管的改良 傳統(tǒng)橡膠肛管，由于質地硬，彈性差，刺激性強，與組織相容性小，易損傷直腸黏膜，插入深度有限，已逐漸被改良的肛管替代。目前臨床較常用的是硅膠肛管，其質地柔軟，彈性好，柔韌性強，刺激性小，與組織相容性好;管道透明，易于觀察糞便顏色、質量;肛管頭端質地稍硬，易插入，不易反折;側孔多，利于糞便排出。但對于長段型HD的患兒，建議選擇特制加長、增加側孔長度達到60cm，并且有顯影線，可在X線下置管操作的新型硅膠肛管[1，2]，既能夠滿足插入深度的需要，又解決插管困難問題，灌洗徹底，很好解決長段型HD患兒插管困難、灌洗效果不好的難題。

曹耀戈等[3]報道將硅膠胃管應用于HD患兒結腸回流灌洗，不易損傷直腸黏膜，不易打折，有利于糞便排出，不容易被糞便堵管，本院也經(jīng)常用胃管代替肛管進行結腸回流灌洗。尿管質地柔軟、側面多孔、刺激性小，不易損傷直腸黏膜，臨床上新生兒結腸灌洗通常選擇尿管代替肛管，但因尿管管徑小，管端開口較小，對于大便干硬及長段型的HD患兒不太適用。

臨床上不管使用何種材料肛管，首要條件是肛管必須順利通過狹窄段，在臨床實踐中應根據(jù)HD不同類型及患兒年齡合理選擇改良的肛管，盡量減少對患兒腸道黏膜的刺激，利于糞便排出，有效清潔腸道，降低腸出血、腸穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生，提高患兒舒適度，省時省力，提高灌腸效率和質量。

1.2密閉式灌腸裝置的改良 傳統(tǒng)HD結腸回流灌洗，須兩人操作，反復注入、抽出灌腸液，操作繁瑣，費時費力，工作效率低，灌腸時間長，給患兒帶來痛苦，開放性操作，經(jīng)常發(fā)生糞水噴出污染床單、操作者和周圍環(huán)境的窘?jīng)r，為此做了大量的改進。

張紅芳等[4]以及楊艷芳等[5]報道采用肛管、三通管（閥）、灌洗瓶（灌洗器）組合成封閉式的灌腸裝置，掛于輸液架上，按輸液法利用密閉式裝置進行連續(xù)結腸灌洗，將開放式操作變?yōu)槊荛]式，與傳統(tǒng)手丁灌腸比較其共同的優(yōu)點是：只要更換輸液瓶，不用反復倒出液體，單人操作即可完成，便于固定肛管，省時省力，提高灌腸效率;利用三通閥出、入水量得到有效控制;用輸液法滴入液體，壓力均勻，流量均速，避免時大時小的沖擊力對腸黏膜的刺激;操作時不需使用令患兒恐懼的大注射器，減少對患兒的心理刺激，患兒易接受;瓶裝的灌洗液保溫效果好，溫度下降慢，可減少由于溫差變化對患兒腸道造成的不適。

王樂等[6]報道結腸灌洗時用三通管接負壓吸引裝置能徹底吸出腸內(nèi)糞液和灌腸液，有效清潔腸道，縮短灌腸時間，提高了工作效率，而且糞便流人封閉裝置，灌腸液及糞便不易排到床上和周圍環(huán)境，避免患兒、操作者、環(huán)境收到污染。利用負壓吸引，必須嚴格控制吸引壓力，密切觀察出入量，如每次注入量過多或吸引負壓過大，可使擴張的腸腔壓力增加，容易損傷腸黏膜甚至引起腸穿孔。

本研究經(jīng)過白行組合、改良了灌腸裝置，采用成都蘭潤生物科技有限公司生產(chǎn)的帶有溫度顯示卡的加蓋的灌腸桶+經(jīng)裁剪的等滲沖洗液中配置的三叉接管（三叉接管進水和排出兩側管道均有開關閥）+硅膠肛管+負壓引流瓶組成密閉式灌腸裝置進行結腸灌洗，腸道清潔效果好，堵管發(fā)生率低，灌腸時間短，操作簡單，家屬滿意。

2灌腸體位

傳統(tǒng)結腸回流灌洗患兒取左側臥位或平臥位，雙腿屈曲，略抬高臀部，傳統(tǒng)的灌腸體位結腸、直腸處于同一平面，兩者之間無壓力差，導致灌腸液往往僅停留在直腸、乙狀結腸下段，由于灌腸刺激，導致灌腸液未到達結腸上段患兒就開始排便，出現(xiàn)臨床上邊灌邊流的現(xiàn)象，結腸內(nèi)的大便未能軟化，腸道清潔效果不滿意。李柯等[7]報道，結腸回流灌洗時的理想體位是根據(jù)結腸生理解剖位置按“膝胸位-平臥位-右側臥位”順序改變體位并按摩腹部，有利于宿便的排出。灌洗開始時先取膝胸臥位，讓結腸、乙狀結腸、降結腸處于低位，直腸水平位置高于結腸，在重力作用下，灌腸液順利到達近端結腸，接著順應“膝胸位-平臥位-右側臥位”順序改變體位并按摩腹部，充分軟化宿便，待患兒有便意取平臥位或截石位，有利于糞便排出。

3灌腸液

3.1灌腸液種類 嬰幼兒對電解質、酸堿的調(diào)節(jié)能力差，因此傳統(tǒng)的灌腸液一般采用溫生理鹽水，不可用高滲鹽水、溫開水、肥皂水，因為高滲鹽水易引起鹽中毒，清水可引起低滲性水中毒，過多的肥皂水可引起堿中毒。HD患兒由于無神經(jīng)節(jié)細胞段腸管持續(xù)性痙攣、狹窄，導致患兒長期處于不完全性低位腸梗阻狀態(tài)，隨著便秘加重，糞便積存過久后少數(shù)形成堅固糞石，為了有效溶解糞石，縮短灌腸時間，取得理想的灌腸效果，國內(nèi)外護理同仁就HD灌腸液進行了研究，在單純溫生理鹽水灌腸的基礎上聯(lián)合使用其他藥物，取得良好的灌腸效果。臨床上常用的灌腸液有以下幾種。

3.1.150%硫酸鎂聯(lián)合開塞露 開塞露其作用原理是通過軟化糞便，潤滑腸壁，刺激腸蠕動而促進排便，50%硫酸鎂可增加腸腔內(nèi)滲透壓、刺激腸黏膜分泌并阻止水分吸收，導致腸道擴張，腸蠕動加強，排便加速，兩者合用，腸道的糞石得到了充分的潤滑和水化而容易排出。臨床使用硫酸鎂行腸道準備以口服為主，灌腸方面報道較少，且硫酸鎂為鹽類瀉藥，其不良反應為瀉下作用較劇烈，可引起反射性盆腔充血和失水，幼兒、妊娠婦女、老年人、體弱應慎用或不用[8]。

3.1.2石蠟油 臨床上護士常在結腸灌洗結束后予液狀石蠟油保留灌腸以軟化腸道內(nèi)積糞，促進腸蠕動，使大便易于排出。研究表明，被石蠟油溶解的糞石含有大量的毒素以及膽色素等有害代謝產(chǎn)物，會加重腸道對細菌和毒素的吸收[9]，引起患兒飽腹感、厭食，導致患兒體溫升高，甚至引起患兒水、電解質紊亂。因此，溶解的糞石需及時排出才能減少毒素的吸收，所以不建議在結腸灌洗結束后予液狀石蠟油長時間保留灌腸，韓麗鮮[10]提出生理鹽水結腸灌洗之前2h給予液狀石蠟保留灌腸，軟化的糞便在腸內(nèi)停留時間不長，減少患兒腸道對細菌毒素的吸收。

3.1.33：2：1混合液（蒸餾水：甘油：硫酸鎂）陳蔚等[11]主張對于糞便干結患兒，自肛門注入3：2：1混合液（蒸餾水：甘油：硫酸鎂）40-60ml保留灌腸，同時讓患兒口服聚乙二醇電解質溶液250ml，4-6h后再予清潔洗腸。該法可通過增加局部滲透壓，使水分保留在結腸腔內(nèi)達到軟化大便的作用，通過及時的灌洗，讓溶解的糞石及時被排出，減少腸道對毒素的吸收。

據(jù)報道[12]硫酸鎂、甘油、液狀石蠟等藥物抑制腸內(nèi)水分吸收，導致患兒出現(xiàn)脫水的臨床表現(xiàn)，表現(xiàn)為電解質紊亂，食欲下降，尿量減少、體溫升高。上述癥狀不僅與脫水有關，也與大便中毒有關，在臨床中為HD患兒應用上述灌腸液行腸道清潔時應重視對患兒食欲、尿量、體溫、電解質、腹部情況、糞便性質的觀察，警惕脫水、糞便中毒的發(fā)生。謝麗芳等[13]主張對HD有糞石的患兒在使用硫酸鎂、甘油、液狀石蠟軟化、溶解糞石期間給予口服補液鹽代茶降低脫水的發(fā)生率。

3.1.4生理鹽水+過氧化氫溶液 劉文娟等[14]報道采用生理鹽水+過氧化氫溶液保留灌腸用于HD腸道準備有助于糞石溶化，提高腸道準備效果。由于過氧化氫在短時間內(nèi)產(chǎn)生大量氣體，導致腸腔壓力增高，對嚴重腹脹、腸壁菲薄的高危患兒，應先用其他灌腸方法排出糞便和積氣，腹脹減輕，病情穩(wěn)定后，再用過氧化氫混合液灌腸助糞石排出。對合并腸炎患兒不宜用過氧化氫混合液灌腸[15]。

3.1.5高滲磷酸鹽 Diane等[16]報道用高滲磷酸鹽67.5ml對2-12歲患兒灌腸，化解糞石效果好。幾年來，磷酸鈉鹽腸道準備方法因其良好的清腸效果及耐受性已在臨床廣泛應用于成人腸道準備，主要以口服為主。唐斯文[17]報道口服磷酸鈉鹽清腸液用于小兒腸鏡檢查前腸道準備效果顯著，用于巨結腸腸道準備未見相關報道。

3.1.6碳酸氫鈉 謝立新[18]報道用1.4%的碳酸氫鈉保留灌腸30min后再回流灌腸比單純回流灌腸更能加快糞石的排出，主要依據(jù)是小兒大便呈酸性，1.4%碳酸氫鈉進入腸道后與酸性的糞石相遇，產(chǎn)生酸堿中和反應，可使糞石溶解分散成小顆粒狀的大便，再經(jīng)回流灌腸排出體外，有效提高灌腸效果。

3.1.7甲硝唑注射液 彭霞等[19]采用甲硝唑注射液應用于HD保留灌腸，能夠有效減輕腸黏膜的炎癥反應，促進腸黏膜的修復，減輕腹脹，腹瀉。林雪琴等[20]主張伴有小腸結腸炎時，在灌腸結束時，可用甲硝唑100ml加慶大霉索8萬U保留灌腸。胡寶莉等[21]主張注射用水每100ml中加10%NaCI 6ml、5%的NaHCO，10ml、1.5ml的KCI、0.2%甲硝唑10ml和慶大霉素2萬IU保留灌腸。灌腸液內(nèi)因加入甲硝唑，可以有消殺滅腸道內(nèi)的厭氧菌和革蘭陰性桿菌，有效預防和治療腸道炎癥。

3.1.8中藥湯 中藥煎液能夠行氣導滯和潤腸益氣，起到達潤腸通之效。魏佳佳[22]報道采取中藥組方：9g木香、10g厚樸、10g大黃、10g枳實、12g黃芪、10g火麻仁、9g肉蓯蓉、9g熟地等藥煎汁，每劑取煎液50ml，在用生理鹽水灌腸后取中藥煎劑保留灌腸，可增強腸道免疫力，調(diào)整腸內(nèi)細菌微生態(tài)平衡，保護腸黏膜屏障，提高機體免疫力，降低并發(fā)癥的發(fā)生[23，24]。報道厚樸具有調(diào)節(jié)胃腸功能，用于保留灌腸有效緩解腹脹、便秘癥狀。

3.2灌腸液量 灌腸液總量臨床上多年來按常規(guī)灌腸量100ml（kg·d）進行回流灌腸，常需增加灌腸量或延長灌腸時間以保證效果。杜長花等[25]報道為患兒使用生理鹽水回流灌腸一次總量多達100000ml才能使灌出液體清亮。過多增加每次灌腸量有引起水電解質及血漿滲透壓紊亂的風險。根據(jù)胡麗君等[26]報道按每次200ml/（kg·d）的灌腸量是安全有效的，而且縮短灌腸時間，灌腸效果好，術后并發(fā)癥明顯減少，患兒住院時間縮短，本院目前按每次200 ml/（kg·d）的灌腸量。

4討論

目前臨床護理上對HD患兒術前腸道準備的器材、體位、方法、灌腸液等已進行了大量的改進與探索，也取得了一定的成效，但仍達不到最滿意的效果，臨床實踐中仍有很多問題待完善。如灌腸器材的改進，目前臨床中使用的改良的灌腸器材均是白行設計或組合，無專用的HD小兒回流灌腸成套裝置，給臨床HD患兒回流灌腸帶來不便;腸道準備的方法，目前HD患兒術前腸道準備均以腸道灌洗為主，缺乏適合小兒口服的腸道準備用藥，單純的灌洗需要較長的時間，灌洗+口服組合的HD腸道準備有待進一步探索;臨床上對HD患兒腸道準備的研究主要集中在如何提高灌腸效果，而對于如何提高和改善患兒腸道功能的研究很少，腸道功能的有效改善可提高患兒機體免疫力、手術的耐受性，促進術后恢復;中醫(yī)藥治療HD的臨床療效已得到肯定，隨著中醫(yī)醫(yī)家對HD的深入研究，中醫(yī)對本病的辨證及治療也更為精細與準確，但對HD的中醫(yī)護理缺乏相關報道，希望廣大中醫(yī)護理運用中國傳統(tǒng)醫(yī)學為HD患兒術前腸道準備提供更精準、有效的護理。

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[收稿日期：2019-12-05]

作者單位：535009 廣西欽州市第一人民醫(yī)院