采取行動以應對醫(yī)藥行業(yè)對醫(yī)學的影響

隨著證據(jù)的不斷積累，我們可能需要關注醫(yī)生和公司之間的某些聯(lián)系是否還應該受到制約。

上個月，《紐約時報》報道，紀念斯隆凱特林（Sloan Kettering）癌癥中心首席醫(yī)學官José Baselga未申明收到來自藥廠的達數(shù)百萬美元的支付款項。對此故事的報道并非復雜之事。記者可以訪問開放式支付數(shù)據(jù)庫并在公司檔案中找到對Baselga支付的款項，隨后檢查他的研究文章中是否申明了這些款項。但是這些經(jīng)費在很多情況下并沒有被申明。不到一周，Baselga就辭職了。與此同時，《紐約時報》繼續(xù)揭露關于斯隆凱特林癌癥中心的其他利益沖突。上周末，他們報道一些非營利癌癥中心的董事會成員和高管被發(fā)現(xiàn)與營利性公司有著千絲萬縷的利益關系。

這些情況并不令人驚訝。我為參議院財政委員 會的查爾斯格拉斯利（Charles Grassley）參議員工作了三年半，負責調(diào)查科學和醫(yī)療領域的腐敗問題。這些努力有助于使《醫(yī)師支付陽光法案》得以通過，并建立起開放式支付網(wǎng)站，這些也使《紐約時報》的調(diào)查成為可能。隨著時間的推移，我們發(fā)現(xiàn)經(jīng)濟利益沖突影響著生物醫(yī)學的各個方面，其中包括聯(lián)邦機構、醫(yī)學期刊和大學。每當我們把這些機構中的某個人叫到辦公室來說明情況時，他們的故事都有一個共同的主題：“我們沒有做錯什么，但我們以后再也不做了。”

我們知道，有了披露公司支付給醫(yī)生們款項的網(wǎng)站，可以使公眾利益團體和記者披露更多我們正開始揭露的種種財務上的關聯(lián)。不幸的是，盡管法案已被通過，但是對這些調(diào)查表示歡迎的反饋卻并沒有隨之改變。

當然，《紐約時報》的報道剛一出來，就有對該報道的批評意見出現(xiàn)在偏向醫(yī)藥行業(yè)的網(wǎng)站上，淡化了經(jīng)濟利益沖突的重要性。這些說法并不陌生，因為在我們的調(diào)查過程中就已經(jīng)擲向了我們，并且自20世紀80年代初，在批評人士開始對企業(yè)對科學和醫(yī)學的影響表示擔憂以來，就一直不絕于耳。

淡化申明利益關系的一個常見策略是提出這樣一個問題：“學術界與醫(yī)藥行業(yè)合作是錯誤的嗎？”答案很明顯的是“不”，因為這不是陽光法案的意圖。我們之所以要推動更大程度地披露公司與醫(yī)生間的支付款項，因為他們是現(xiàn)代醫(yī)學各個實體的聯(lián)系紐帶。醫(yī)生開處方，使用醫(yī)療設備，開展研究，為關鍵的政府決策提供咨詢。我們從未打算消除與行業(yè)界的所有互動；我們只是想在經(jīng)濟利益方面讓社會有所了解，并希望能遏制一些不良行為。盡管如此，這一策略仍然經(jīng)常被反駁，行業(yè)捍衛(wèi)者總是認為批評者是不公平的，是試圖阻止所有行業(yè)和學術間的交流。

還有一種辯解是，對財務上的聯(lián)系不進行報告這件事是無關緊要的，因為批評者沒有證據(jù)表明這些資助會使研究結果產(chǎn)生偏倚性。這一論點忽略了大量關于資金偏倚的證據(jù)。Cochrane的一項審查發(fā)現(xiàn)，資金來源是一個應該被評估的、眾所周知的偏倚。然而，如果資金來源被隱藏，我們該如何對行業(yè)贊助產(chǎn)生的偏倚進行評估呢？

另一個說法是，僅僅因為一項研究有未公開的行業(yè)資助，這并不能證明有任何患者受到了傷害。這可以說是在實證方面的一個荒謬論據(jù)。

另一種策略是想挑起在“意識形態(tài)”或“智力”方面的利益沖突。曾在一個評估化學物質毒性的小組里工作過的人告訴我一個荒謬的例子：她提到，許多聲稱這些化學品安全的小組成員與化學公司存在著經(jīng)濟聯(lián)系。其中一位小組成員被反駁道：由于她是一位母親和一名兒科醫(yī)生，她也有利益沖突，她在對孩子偏袒方面也存在著偏倚。

2009年，在美國國家科學院關于利益沖突的報告中駁斥了“智力偏倚”扭曲了科學的理論，該理論也在其他同行評審的出版物中遭到專家的拒絕。盡管如此，當研究丑聞出現(xiàn)在媒體上時，你會發(fā)現(xiàn)“意識形態(tài)利益沖突”在討論和社交媒體中像僵尸一樣蹣跚前行，雖然頭部被射中，但卻又從墳墓中走出來。

我們對利益沖突進行了數(shù)十年的同行評審研究。然而，如果專家和記者們覺得自己沒有資格在心血管疾病、糖尿病或腦部手術的治療上發(fā)表意見，他們則有權就經(jīng)濟利益沖突發(fā)表自己的見解。

我和我的參議院同僚們都知道，盡管通過了《陽光法案》，但這并不能解決醫(yī)學上的所有問題，因為這些問題是根深蒂固的。然而，在未來，有三種可能的方案來解決持續(xù)存在的有關經(jīng)費影響的問題。

首先，不同機構、期刊和專業(yè)團體對利益沖突所采取的政策各有不同。這就造成了對哪些財務關系需要進行披露的困惑，以及應追溯過去或未來的期限等問題。應咨詢相關利益沖突專家，設計一份披露表，供研究人員在遵守透明的政策下，在其機構、科學期刊或在會議上演講時使用。目前的做法簡直太令人困惑了。

其次，當有人被發(fā)現(xiàn)沒有披露財務關聯(lián)時，他們也很少面臨紀律處分。然而，一位研究利益沖突的權威研究人員表示，該領域現(xiàn)有的證據(jù)已足以將未披露與公司的關系視為一種研究方面的不當行為。目前研究方面的不當行為定義包括捏造、偽造或剽竊等。政府機構應考慮在這一定義中添加未報告財務關聯(lián)。

最后，僅披露財務關聯(lián)可能還不夠，一位專家認為，它讓我們分心于管理和約束行業(yè)互動，以確保對醫(yī)藥的信任。在許多采訪中，格拉斯利參議員表示，如果有證據(jù)表明財務關聯(lián)正在損害醫(yī)療實踐，那么僅有透明度這一點可能還不夠。隨著證據(jù)的不斷積累，我們可能需要關注醫(yī)生和公司之間的某些聯(lián)系是否還應該受到制約。

所有這些想法都值得考慮，但首先我們必須改變圍繞這一問題的論調(diào)，把讓人分心的僵尸爭論擱置一旁。我們有證據(jù)表明改變是必要的，而現(xiàn)在是采取行動的時候了。

美國《醫(yī)師支付陽光法案》

基本情況

2010年3月，美國國會通過《患者保護與平價醫(yī)療法案》，其中的《醫(yī)師支付陽光法案》于2013年8月1日生效。與以前的法規(guī)最大不同在于，它不僅要求利益接受者公開獲得利益的信息，利益提供者也要公開輸送利益的信息，對醫(yī)師和醫(yī)藥企業(yè)雙方都有約束力。

公開事項

《醫(yī)師支付陽光法案》規(guī)定兩個公開事項：一是財務贈與，直接或間接地支付醫(yī)師的費用，包括咨詢費、答謝費、資助費，以及有關研究開發(fā)的費用等。二是所有權，醫(yī)師或直系家屬擁有合作企業(yè)的有價證券。

公開平臺

美國要求美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務中心（CMS）建立一個可公開訪問的數(shù)據(jù)庫，供人們在網(wǎng)上查閱。以提高藥品和醫(yī)療器械行業(yè)與醫(yī)療保健提供者之間財務關系的透明度。

處罰規(guī)則

《醫(yī)師支付陽光法案》對不及時公開信息的制藥企業(yè)，就每條應當公開但未公開的信息，應處以0.1萬美元～1萬美元的罰款，每年累計最高罰款不得超過15萬美元；對于故意不及時公開信息的制藥企業(yè)，就每條應當公開但未公開的信息，應處以1萬美元～10萬美元的罰款，每年累計最高罰款不得超過100萬美元。

以上資料來源于《醫(yī)學與哲學》