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    DRG國家試點開跑

    2020-04-21 13:08:56
    中國醫(yī)院院長 2020年1期
    關(guān)鍵詞:分組試點國家

    DRG最大的作用是規(guī)范醫(yī)療行為。只要醫(yī)療行為是規(guī)范的,費用自然都是合理的,就不需要過度控費。

    盡管按疾病診斷相關(guān)分組付費(以下簡稱“DRG”)國家試點僅僅只遴選30個城市,但是試點在地方政府和醫(yī)保部門的積極推動下,以及在醫(yī)院積極參與下,范圍正在不斷擴大。

    一些省區(qū)市的醫(yī)保局,在國家試點城市之外,另外再遴選一些城市進行省級試點,希望進一步擴大DRG試點范圍。

    以山東省為例,在國家試點城市青島之外,山東省醫(yī)保局2019年9月就宣布,將在10個地級市和省本級醫(yī)保進行省級DRG付費試點。山東省DRG試點城市達到11個,2020年1月開始模擬運行,2021年3月以后正式實施付費。這個方案也基本上跟國家試點城市同步。

    作為四個醫(yī)改試點省份之一,浙江在2019年12月干脆表示,“全省醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)開展的住院醫(yī)療服務(wù),實施在總額預(yù)算管理下的按疾病診斷相關(guān)分組結(jié)合點數(shù)付費”。DRG與點數(shù)法的組合,實際上對當(dāng)?shù)蒯t(yī)院管理提出了更高的要求。

    另外,一些沒有進入國家、省級試點的地級市,也表示要在地級市范圍內(nèi)推開DRG付費試點。實際上,過去本來就有很多地級市開始DRG付費自發(fā)探索。

    另一個方面,從國家試點到省區(qū)市試點,參與試點的醫(yī)院數(shù)量也比較多,很多都超過三家。有的地區(qū),試點直接在全域三級綜合醫(yī)院鋪開,北京的試點在36家三級綜合醫(yī)院進行,武漢的試點則在74家醫(yī)院進行。而且,一些地區(qū)將本地二級醫(yī)院也納入到試點范圍。

    2018年12月,國家醫(yī)保局正式推開此次全國范圍內(nèi)的試點。經(jīng)過一年,頂層設(shè)計逐漸清晰之時,國家試點即將在2020年逐步進入模擬運行 階段。

    歲末年初,試點城市正在緊鑼密鼓地進行試點培訓(xùn),要將國家醫(yī)保局頂層設(shè)計跟本地實際結(jié)合起來,制定本地化的落地政策。

    粗糙的總額控制

    當(dāng)前大部分地區(qū),醫(yī)保支付實行按項目支付疊加總額預(yù)付,讓醫(yī)保、醫(yī)院、患者都不堪其擾。這或許是國家試點能夠迅速展開的一個重要 原因。

    在全民醫(yī)保時代之前,大多數(shù)患者看病都是自費,并且采取按項目支付。政府通過復(fù)雜流程給成千上萬種醫(yī)療服務(wù)項目、藥品、耗材確定價格?;颊呖床r,一個個項目價格累加起來,基本上就是最后要支付的費用,住院和門診都按照這樣的方式支付結(jié)算費用。

    在全民醫(yī)保建立之初,這樣的支付方式也延續(xù)了下來?;颊呖赐瓴?,費用依然由逐項累加而來。只是,醫(yī)?;鸷突颊邆€人,逐項按比例分攤費用。

    眾所周知,醫(yī)保單純按項目據(jù)實支付,優(yōu)點是規(guī)則簡單,操作易行;缺點是,醫(yī)院提供服務(wù)項目越多,收入越多,容易誘導(dǎo)過度醫(yī)療。按項目付費不僅誘導(dǎo)藥品、耗材濫用,也誘導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)濫用。比如,2016年爆發(fā)的魏則西事件就顯示,原本不成熟的新技術(shù),不僅在臨床被大規(guī)模濫用,還在很多地區(qū)被悄無聲息地納入醫(yī)保報銷范圍。

    圖1 2007年—2018年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保收入與支出 (單位:億元)

    醫(yī)保費用支出連續(xù)多年超過兩位數(shù)增長,部分年份竟然超過30%(圖1)。醫(yī)療消費需求的釋放,固然是全民醫(yī)保刺激,也跟醫(yī)療服務(wù)濫用有關(guān)。一個不容忽視的現(xiàn)象就是,國內(nèi)一部分基層醫(yī)療機構(gòu),手術(shù)服務(wù)能力存在相對下降,但是住院服務(wù)收入?yún)s在不斷快速攀升。一些地方,基層醫(yī)療機構(gòu)掛床騙?,F(xiàn)象,甚至屢禁不止。

    其實,在全民醫(yī)保建立之初,醫(yī)保支付方式改革已經(jīng)提上議事日程,按床位日支付、按病種支付、DRG、總額控制等支付方式,在各地都曾有過試點。

    不過,最早在全國大規(guī)模實行的則是總額預(yù)付。上海市早在2002年就在基層醫(yī)療機構(gòu)啟動總額預(yù)付試點,2009年開始逐漸推廣。到2011年,上海市的全部三級醫(yī)院均被納入總額預(yù)付試點。在地方試點基礎(chǔ)上,總額預(yù)付2012年以后在全國范圍內(nèi)逐漸推開。

    在保留按項目支付基礎(chǔ)上,總額預(yù)付相當(dāng)于給醫(yī)院加上一個“緊箍咒”。在一個統(tǒng)籌區(qū)內(nèi),醫(yī)保支付量入為出,留足風(fēng)險準(zhǔn)備金之后,將年度醫(yī)保預(yù)算分攤給醫(yī)院,操作實施也特別簡單。年終結(jié)算時,一旦醫(yī)院花費醫(yī)?;鸪^額度,醫(yī)保將會拒付超額部分,醫(yī)院不得不承擔(dān)部分“虧損”。

    業(yè)內(nèi)將總額預(yù)付基本特征概括為“總額預(yù)算、按月預(yù)付、結(jié)余自留、風(fēng)險分擔(dān)”。醫(yī)保希望借此引導(dǎo)醫(yī)院主動減少過度醫(yī)療,節(jié)約醫(yī)?;?。

    不過,戴上“緊箍咒”之后,醫(yī)院傾向于把總額分解到科室,科室再把額度分解到醫(yī)生,讓醫(yī)生在診療過程中注意控制費用,避免費用超支。加之,衛(wèi)生部門對醫(yī)院的次均費用考核,很多醫(yī)院干脆把兩項管理措施結(jié)合起來,讓醫(yī)生注意控費。為了避免超支,醫(yī)生會讓超額患者臨時出院,過幾天再來;或者,干脆推諉重癥患者??傤~預(yù)算、次均費用考核等管理措施,客觀上可能激勵醫(yī)生挑選輕癥患者,推諉重癥患者。

    北京地區(qū)某醫(yī)院在總額預(yù)防之后,盡管收入不斷做大,CMI指數(shù)卻出現(xiàn)較大程度下滑。這意味著,相對于其他醫(yī)院,醫(yī)院承接的手術(shù)難度相對下降。這樣的結(jié)果,其原因必定很多。但是,醫(yī)院管理者指出一個不可忽視的原因,多接輕癥患者,也能獲得醫(yī)保結(jié)余,難免忽視技術(shù)提升。

    醫(yī)保基金在區(qū)域內(nèi)確實需要考慮量入為出,但是“醫(yī)保直接拿預(yù)算來向醫(yī)院支付費用,就是有問題的”。北醫(yī)三院醫(yī)保辦退休主任胡牧強調(diào),“在總額預(yù)算基礎(chǔ)下,醫(yī)保支付需要用精細化的管理工具來測量和評估醫(yī)療服務(wù),讓醫(yī)?;鸱峙涓袚?jù)可依”。

    一個備選的精細化管理工具就是DRG,業(yè)內(nèi)希望用以取代沿襲多年的按項目付費。按項目付費,即使同一種疾病,情況相似的患者,服務(wù)項目和費用差距也可能很大,醫(yī)保支付也不同。按DRG結(jié)算,同一種疾病、情況相似的患者,醫(yī)保在同一地區(qū)支付定額費用,以激勵醫(yī)院、醫(yī)生規(guī)范診療行為。

    DRG試點地方先行

    早在20世紀(jì)八九十年代,DRG的概念逐漸被譯介到國內(nèi)。到2007年,北京地區(qū)專家團隊已經(jīng)開始出國內(nèi)最早DRG分組工具,就是所謂BJDRG。

    早在全民醫(yī)保開始建立時期,江蘇省部分地市就在2000年前后開始探索病種分值付費,也對病例進行分組付費,但是病種數(shù)比DRG要大得多。中國勞動和社會保障科學(xué)研究院醫(yī)保研究室主任王宗凡稱之為“中國內(nèi)生的草根DRG”,只是疾病分組多達兩三千組,甚至更多。

    2011年10月,北京市遴選北醫(yī)三院、北大人民醫(yī)院等六家大型三甲醫(yī)院,進行DRG支付探索。當(dāng)時,北京試點只是選擇當(dāng)時病例數(shù)多、離散度小的108個病組來探索。原北京市衛(wèi)生局副局長鄧小虹給出的公開數(shù)據(jù)顯示,試點啟動之初,DRG試點病組覆蓋病例,約占住院病例的36%,費用約占當(dāng)時住院費用的46%。

    北京在試點DRG同時,也同步推開總額預(yù)付。當(dāng)時,一些醫(yī)院管理者曾向胡牧指出,總額控制疊加按項目付費疊加,操作起來簡單實用,也能達到控費目的,DRG操作起來則太復(fù)雜太麻煩。不過,總額預(yù)算執(zhí)行一兩年之后,醫(yī)保與醫(yī)院總是為基金額度分配齟齬,前述管理者開始轉(zhuǎn)變態(tài)度,還是認為應(yīng)該引入DRG進行精細化管理。

    “截止到2019年6月,六家試點醫(yī)院共有36萬余病例按照DRG結(jié)算,占住院病例數(shù)的26%;全部病例結(jié)算總費用約86億元,占同期住院費用的33%。這些病例如果按項目來據(jù)實支付,發(fā)生費用約為76億元”。2019年11月,北京醫(yī)療保障局醫(yī)保中心副主任鄭杰在第十三屆中國醫(yī)院院長年會上給出一系列數(shù)據(jù)。而且,他還指出,試點醫(yī)院實現(xiàn)差額盈余近10億元,盈余率13%。

    在北京試點先行之后,新農(nóng)合也曾經(jīng)在部分統(tǒng)籌區(qū)探索過DRG付費改革。北京部分區(qū)縣,云南祿豐、祥云等地區(qū)2013年開始探索DRG。

    而且,一些地方未雨綢繆,開始將DRG運用在醫(yī)院管理當(dāng)中。早在2009年,北京大學(xué)第三醫(yī)院開始將DRG應(yīng)用在醫(yī)院內(nèi)部績效管理,重點關(guān)注CMI指數(shù)。特別值得注意的是,北醫(yī)三院將兒科、血液內(nèi)科等一些特殊學(xué)科,不納入CMI指數(shù)考核,僅考慮工作量和工作質(zhì)量。

    2012年,總額預(yù)付在醫(yī)保付費中逐漸推開,更多醫(yī)院將DRG引入醫(yī)院管理。北京市在2015年干脆將DRG引入市屬公立醫(yī)院績效考核,由當(dāng)時的北京醫(yī)管局組織,每年向社會公布考核結(jié)果。

    “DRG是醫(yī)保支付改革方向,醫(yī)院希望員工早日習(xí)慣新的管理模式。管理者不僅要求醫(yī)生按照DRG要求填寫病案,而且還增加編碼員等輔助人員。”浙江東陽市人民醫(yī)院一位醫(yī)生告訴記者。

    2015年以后,福建三明、浙江金華、廣西柳州、遼寧大連等地區(qū)自發(fā)將DRG用于醫(yī)保支付,地方自發(fā)試點進一步擴大。

    這些地區(qū)試點病組數(shù)比較大,覆蓋患者比較廣。為了保護醫(yī)生的積極性,將一部分特殊疾病排除出DRG支付范圍。一般來說,精神疾病、康復(fù)等適用于按床位日付費,不能納入DRG支付。

    除此之外,三明市將兒童白血病和先天性心臟病、終末期腎病、婦女乳腺癌和宮頸癌、重性精神疾病、耐藥肺結(jié)核、艾滋病機會感染8種重大疾病排除在DRG支付之外。

    采取“病組點數(shù)法”的金華市,則建立所謂“特病單議”規(guī)則,特殊情況特殊對待,并由醫(yī)保和醫(yī)院專家來商議其付費規(guī)則。

    也就是在2017年6月,國務(wù)院辦公廳下發(fā)文件,要求進一步深化醫(yī)保支付方式改革,特別提及“開展按疾病診斷相關(guān)分組付費試點”。地方試點中,越來越多的地區(qū)向DRG傾斜。

    與其拖沓地進行局部試點改革,浙江大學(xué)公共管理學(xué)院顧昕教授認為,醫(yī)保部門不如全面推開DRG付費。他指出,由于試點地區(qū)采取打包付費,試點醫(yī)院可能會將部分重癥患者推向非試點地區(qū),最后反而增加試點地區(qū)醫(yī)?;鸬膲毫Α?/p>

    全民醫(yī)保建立以后,醫(yī)療消費需求快速釋放,醫(yī)保支出連續(xù)多年以兩位數(shù)的速率攀升。

    而且,地方試點還帶來一個問題,每個地方都投入資金研發(fā)本地DRG分組工具,建立地方標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)醫(yī)保管理本來就碎片化,這樣的自發(fā)試點自然也有碎片化的問題。鄭杰指出,在地方DRG試點過程中,不同地區(qū)使用不同的疾病分組方案,一度多達“四五十種”。

    國家試點的推進

    在地方試點探索的時期,中國的衛(wèi)生總費用從2010年的1.61萬億元,增加到2018年的5.80萬億元,9年間衛(wèi)生總費用已經(jīng)翻了將近3倍。

    國家醫(yī)保局2018年正式成立之后,在當(dāng)年12月正式發(fā)文,有意在全國進行一次大規(guī)模的DRG醫(yī)保付費試點。

    當(dāng)時,國家醫(yī)保局要求,“每個省區(qū)市要挑選一兩個城市參與試點,每個試點城市至少三家醫(yī)院參與”。而且,文件特別強調(diào),試點城市應(yīng)該“醫(yī)保基金運行平穩(wěn),有一定結(jié)余”。

    在各地自發(fā)申報基礎(chǔ)上,2019年6月,國家醫(yī)保局最終確定30個城市,作為DRG付費國家試點。國家醫(yī)保局要求,“以探索建立DRG付費體系為突破口,實行按病種付費為主的多元復(fù)合支付方式”。

    而且,國家試點方案更加明確,“2019年頂層設(shè)計,2020年模擬運行,2021年啟動實際付費”。

    按照這樣的試點方案,2019年下半年以來,國家醫(yī)保局出臺了一系列規(guī)范性文件。10月下旬,《國家醫(yī)療保障DRG分組與付費技術(shù)規(guī)范》和《國家醫(yī)療保障DRG(CHS-DRG)分組方案》出臺,兩項文件合計1000多頁。

    表1 國內(nèi)四大版本DRG分組器比較

    “國內(nèi)最早分組器自2008年誕生,而后11年來陸續(xù)產(chǎn)生了諸多優(yōu)秀分組器,推動了行業(yè)快速發(fā)展,但由于各自工作目標(biāo)和側(cè)重點不同,一直存在較大差異?!编嵔苤赋觥?/p>

    經(jīng)過前期梳理,CHS-DRG融合目前四種比較主流的技術(shù)規(guī)范(表1)。鄭杰補充,國家醫(yī)保局“組織目前應(yīng)用范圍最廣、權(quán)威性最高的BJ、CR、CN、C‘四大家族’核心專家親自操刀,實現(xiàn)了對BJ、CR、CN三個版本的融合,從而形成國家醫(yī)保ADRG(1.0)分組方案”。

    CHS-DRG分組方案的主要部分就是“核心疾病診斷相關(guān)分組 (Adjacent DRG, ADRG)”。

    “國家醫(yī)保ADRG(1.0)分組方案,共有376個ADRG組,ADRG和ICD排列組合73350條,基本可覆蓋60天以內(nèi)的全部危急重短期住院病例。目前該方案已初步通過包括中華醫(yī)學(xué)會在內(nèi)的專家認證?!编嵔苤赋觥?/p>

    不過,“ADRG并不能直接用于費用支付,還需要試點城市與本地實際情況結(jié)合,制定本地更加細化的DRG?!编嵔苓M一步解釋指出,國家醫(yī)保ADRG相當(dāng)于一級目錄,地方醫(yī)保DRG則是細化的二級目錄(圖2)。

    時間臨近2020年,國家試點的頂層設(shè)計任務(wù)接近完成,試點工作重點將轉(zhuǎn)向地方。

    國家醫(yī)保ADRG相當(dāng)于一級目錄,地方醫(yī)保DRG則是細化的二級目錄。

    在國家醫(yī)保局確認的376個ADRG基礎(chǔ)上,地方醫(yī)保局必須和醫(yī)院一起,制定符合本地實際的DRG分組規(guī)范,需要不斷調(diào)適。過去,自發(fā)試點地區(qū)病組數(shù)都在700組上下,國家試點最終落地的地方醫(yī)保DRG病組數(shù)應(yīng)該略大于此。上海衛(wèi)生發(fā)展研究中心金春林主任提出,國家試點城市的最終病組數(shù),應(yīng)該都在900組上下。

    就在2019年12月底,國家醫(yī)保局和北京市合作建立DRG付費國家試點技術(shù)指導(dǎo)組。技術(shù)指導(dǎo)組“將按照國家醫(yī)保DRG(CHS-DRG)的技術(shù)規(guī)范和分組方案,指導(dǎo)全國30個DRG試點城市做好技術(shù)對接、質(zhì)量控制、培訓(xùn)和監(jiān)測評估等工作”。而且,這個新成立的技術(shù)指導(dǎo)組,負責(zé)人就是北京醫(yī)保局鄭杰主任。

    而且,2019年12月,試點城市密集舉辦“國家醫(yī)保DRG付費試點城市培訓(xùn)會”。比如,12月23日,青島市醫(yī)保局承辦的培訓(xùn)會,不僅有青島市17家試點醫(yī)院參加,還有來自山東省10個試點城市醫(yī)保局業(yè)務(wù)人員。

    北京友誼醫(yī)院是北京市試點醫(yī)院之一,分管醫(yī)保事務(wù)的李昕副院長不時會被邀請到外地講課。他告訴記者,在交流中很多人顯得迫切想知道一些有效的應(yīng)對辦法。

    規(guī)范管理優(yōu)于控費

    截至記者發(fā)稿時,時間已經(jīng)進入2020年,DRG國家試點30城將逐步轉(zhuǎn)入模擬運行階段。實際上,很多地區(qū)試點文件已經(jīng)向社會公開,也下發(fā)到醫(yī)院。

    圖2 試點城市DRG分組器形成過程示意圖

    比如,六盤水市早在2019年11月就已經(jīng)公布試點方案,模擬運行從2020年1月開始,持續(xù)到2020年9月。

    2018年下半年,北京選取全市36家三級綜合醫(yī)院,在312個病組上進行模擬運行。在第28屆全國病案學(xué)術(shù)會議上,鄭杰透露,“截至2019年8月底,DRG模擬運行275天,36家醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算了35萬例DRG模擬結(jié)算,占出院人次50%。”

    而且,他當(dāng)時還特別提到,在312個病組中,“有310個病組有病例發(fā)生,其中163個盈余,147個虧損”。這樣的結(jié)果也讓醫(yī)院管理者和臨床醫(yī)生緊張。這樣的現(xiàn)象在其他地區(qū)也存在,試點地區(qū)醫(yī)保局和醫(yī)院應(yīng)該有后續(xù)調(diào)整。

    在2019年11月中旬舉辦的第十三屆中國醫(yī)院院長年會上,他進一步詳細回顧北京自發(fā)試點到國家試點的過程?!癉RG是一個顛覆性的管理工具。為了讓醫(yī)院更適應(yīng)新的管理模式,中間會有一個過渡,就是模擬運行。醫(yī)院負責(zé)給管理部門傳輸相關(guān)的數(shù)據(jù)信息,管理部門拿到數(shù)據(jù)信息之后進行分組,反饋給醫(yī)院分組結(jié)果和支付標(biāo)準(zhǔn)讓醫(yī)院參考,但是暫時不用DRG付費。模擬運行階段,醫(yī)保依然按項目支付?!?/p>

    他強調(diào),“醫(yī)院和管理部門都需要一個適應(yīng)期。醫(yī)院要抓住適應(yīng)期,規(guī)范醫(yī)療醫(yī)療行為,適應(yīng)DRG付費。管理部門需要時時刻刻關(guān)注臨床的反饋結(jié)果。如果確實制定的分組方案和支付標(biāo)準(zhǔn)有問題,需要及時進行調(diào)整。”

    盡管目前一提到DRG就會跟控費牽扯在一起,但是鄭杰強調(diào),“DRG并不是為了控費而生”。他直言,控費效果最好的反而是總額預(yù)付,而不是DRG。而且,“DRG有其先天的缺陷。一旦實施之后,臨床醫(yī)生恐怕也會發(fā)現(xiàn)其缺陷,及時找到對策。DRG的先天缺陷就是分解住院、高靠診斷、推諉重癥患者”。

    甚至,不能排除DRG執(zhí)行一段時間內(nèi),部分病例的費用,還會因為上述操作而上升?!耙恍┗颊呤请p側(cè)器官、雙側(cè)肢體的疾病,在按項目付費時,基本上一次住院就解決。有了DRG之后,臨床醫(yī)生可能會把這樣的診療分解成兩次,兩次收費”。

    “DRG最大的作用是規(guī)范醫(yī)療行為。只要醫(yī)療行為是規(guī)范的,費用自然都是合理的,就不需要過度控費”?;氐缴鲜霾±嵔軓娬{(diào),“分解為兩次住院也是可以的,暫時保留患者一側(cè)的功能,類似案例也跟臨床醫(yī)生探討過”。

    在按項目付費時代,業(yè)內(nèi)也曾呼呼,建立相對統(tǒng)一的臨床路徑,規(guī)范臨床診療行為。不過,醫(yī)保付費方式就決定,“同一種疾病,在同一家醫(yī)院的方案就不一樣,費用就有較大差別”,根本沒有形成統(tǒng)一臨床路徑的條件。

    “DRG付費以后,同一個病組在同一區(qū)域內(nèi)定額支付,實際上就打破醫(yī)院、科室之間的壁壘,在醫(yī)院之間建立起以病組為單位的競爭平臺”。鄭杰強調(diào),這樣的競爭促進醫(yī)院間相互學(xué)習(xí)管理辦法,規(guī)范醫(yī)療行為,最后形成相對統(tǒng)一的臨床路徑?!暗菵RG實行數(shù)年后,我們會發(fā)現(xiàn)不同醫(yī)院同一病種的清單高度趨同”。

    DRG行業(yè)影響預(yù)判

    按照國家醫(yī)保局試點計劃,2020年下半年,國家試點城市將逐漸進入付費實施階段。由于地方參與熱情非常高,部分東部省份全部或者大部分地級市都轉(zhuǎn)向DRG支付。三年試點過后,新的醫(yī)保方式從點到面,覆蓋到更加廣泛的地區(qū)。按照這樣的格局,三年試點結(jié)束之后,DRG大概率是會全面推開的。

    中國臺灣地區(qū)DRG推廣過程

    中國臺灣地區(qū)的醫(yī)保部門從20世紀(jì)80年代就開始關(guān)注DRG付費。早在2002年,醫(yī)保部門公布第一版DRG分組方案,2005年改進到后來執(zhí)行的第三版。原本有意在2008年正式實施,由于醫(yī)保和醫(yī)院反復(fù)談判,卻無法達成共識,臺灣地區(qū)醫(yī)保部門不得不數(shù)次推遲實施。

    直到2010年,DRG第一階段才開始執(zhí)行。這一階段,DRG付費也僅覆蓋164個病組,涉及眼科、耳鼻喉科、心臟科、消化科、肝膽科、骨科、皮膚科、內(nèi)分泌、泌尿、生殖及婦產(chǎn)科等。

    2014年,臺灣地區(qū)DRG覆蓋面進一步擴大,病組增加401組,主要涉及心臟科、骨科、生殖和婦產(chǎn)科。

    2016年,臺灣地區(qū)醫(yī)保部門原本打算將DRG付費改革最后一個階段,最終覆蓋到全部病組。不過,由于醫(yī)保和醫(yī)院始終無法達成共識,政府動力似乎也不大,第三階段至今仍然在緩行中。

    由于將微創(chuàng)、介入等新技術(shù)逐漸納入醫(yī)保報銷,臺灣地區(qū)DRG分組越來越細化,病組數(shù)也不斷增加。到了2016年,臺灣地區(qū)DRG分組方案病組數(shù)已經(jīng)達到1700多個。即使在此情況下,醫(yī)保部門還把一部分重癥排除出DRG支付,比如癌癥、精神疾病、艾滋病、罕見病,以及住院天數(shù)超過30天的病例。因病情復(fù)雜因素導(dǎo)致花費較高,經(jīng)過專家復(fù)核,另行支付。部分高價特殊耗材,另外確定支付價格。

    實際上,改革壓力已經(jīng)傳感給全國大大小小的醫(yī)院。在2019年11月中旬舉辦的第十三屆中國醫(yī)院院長年會上,醫(yī)保支付改革成為與會者關(guān)注的焦點。過去七八年間,一些地區(qū)曾自發(fā)探索過DRG支付試點;非試點地區(qū),大量醫(yī)院曾引入DRG管理工具。這些試點地區(qū)事實和數(shù)據(jù),可以大略展示DRG試點對醫(yī)院的影響。

    第一,過去試點經(jīng)驗顯示,在地級市層面,DRG支付患者在試點醫(yī)院住院患者中的占比在70%上下。剩下患者則按照床位日付費、按項目付費,或者自費。

    比如,三明市2019年前10個月,城鎮(zhèn)職工在全市22家公立醫(yī)院出院48474人次,按DRG結(jié)算34594人次,占比為71.37%。同期,城鄉(xiāng)居民在22家公立醫(yī)院出院171379人次,按DRG結(jié)算127181人次,占比為74.21%。

    由于縣級醫(yī)院大部分病例都是常見病多發(fā)病,基本上都在DRG覆蓋范圍之內(nèi),DRG結(jié)算患者比例要更高一些。比如,2016年07月,時任祥云縣衛(wèi)生和計劃生育局副局長楊曦麗曾披露,祥云縣人民醫(yī)院2015年新農(nóng)合出院患者19479人,按DRG結(jié)算16307人次,占比為83.72%。

    另外,試點地區(qū)DRG結(jié)算住院費用在醫(yī)院住院費用中的占比情況,也有少數(shù)試點地區(qū)披露。比如,國家試點城市貴州省六盤水市,2017年就開始在全市二級以上醫(yī)院試點新農(nóng)合DRG付費。2018年,當(dāng)?shù)匕碊RG結(jié)算151145人次,占全市新農(nóng)合住院結(jié)算人次的33.56%。當(dāng)年新農(nóng)合DRG結(jié)算住院金額56179.43萬元,占公立醫(yī)療機構(gòu)(含一級)新農(nóng)合結(jié)算金額的79.16%,占全市新農(nóng)合住院結(jié)算金額的43.20%。

    第二,醫(yī)??傤~預(yù)付應(yīng)該也會轉(zhuǎn)型。過去,醫(yī)??傤~預(yù)付是給每家醫(yī)院一個年度醫(yī)保額度;在DRG引入之下,醫(yī)保不再去管控每家醫(yī)院的額度,而且轉(zhuǎn)向強調(diào)區(qū)域醫(yī)保預(yù)算。

    區(qū)域醫(yī)??傤~預(yù)算,DRG病組定額支付,也希望能夠激發(fā)出如鄭杰前述的醫(yī)院間競爭,最終達到控費目的。事實上,一些試點地區(qū)甚至鼓勵醫(yī)院相互監(jiān)督,以避免惡性競爭。

    不過,即使在控費嚴格的三明市,當(dāng)?shù)丶夹g(shù)實力最強的三級醫(yī)院三明市第一醫(yī)院,2019年前10個月兩大醫(yī)保均有超支,超支合計略多于400萬元。國內(nèi)地市級龍頭醫(yī)院收入在一二十億元上下,這樣的醫(yī)保超支水平,對醫(yī)院運營沒有太大的影響。

    中國臺灣地區(qū)闌尾切除術(shù)的DRG分組情況

    未來DRG全面推開,初期或有一些波動,但是經(jīng)過一段時間的適應(yīng),超支或許也都在醫(yī)院能夠承受的范圍之內(nèi)。

    第三,在醫(yī)院當(dāng)前的收入結(jié)構(gòu)和服務(wù)格局之下,DRG打包支付固然對醫(yī)院收入影響很大,但是醫(yī)院依然有較大的騰挪空間。

    一方面,當(dāng)前基本醫(yī)保實際報銷比例僅在五六成,患者自付比例依然偏高,在醫(yī)院收入中依然是不可或缺的部分?;颊咦再M依然會按照項目定價來結(jié)算,因此按項目定價短時期內(nèi)不會退出市場。另一方面,目前已經(jīng)在臨床應(yīng)用的大量微創(chuàng)、介入等新技術(shù),定價較高,在北上廣深等一線城市也未能納入醫(yī)保,自然也沒有納入當(dāng)前DRG支付體系。

    因此,DRG支付逼近,醫(yī)院也確實在強化醫(yī)保服務(wù)項目的成本控制。同時,醫(yī)院也在鼓勵臨床持續(xù)上馬醫(yī)保不報銷的新技術(shù)服務(wù)項目,提供患者更多可供選擇的自費服務(wù)項目。而且,一些住院服務(wù)未來勢必轉(zhuǎn)移到日間手術(shù)部門完成,提升床位周轉(zhuǎn)率和降低平均住院日。

    最后,“醫(yī)保支付本質(zhì)上是一種市場購買行為”,還是要始終堅持“將醫(yī)療服務(wù)購買雙方談判協(xié)商機制制度化”。顧昕強調(diào),這才是醫(yī)保支付改革的核心內(nèi)容,也是新醫(yī)改“建機制”戰(zhàn)略的核心體現(xiàn)。

    “就DRG系統(tǒng)的開發(fā)而言,無論是分組方案的形成、各組別支付標(biāo)準(zhǔn)的確立,還是各組別質(zhì)量保證指標(biāo)的選擇,都需要定點醫(yī)療機構(gòu)臨床醫(yī)務(wù)人員所參加的醫(yī)學(xué)學(xué)會分會以及醫(yī)院管理協(xié)會的參與?!鳖欔恐赋觯绻鲆暿袌鲑徺I和談判機制建設(shè),DRG執(zhí)行中就會出現(xiàn)以“科學(xué)計算”代替“市場談判”。

    經(jīng)過多年的地方試點,越來越多的公立醫(yī)院,普遍將新的醫(yī)保付費工具視為醫(yī)院內(nèi)部績效、質(zhì)量管理工具。然而,實際上,醫(yī)院的內(nèi)部管理也不能過度依賴“科學(xué)計算”,以及醫(yī)保財務(wù)結(jié)算考核。

    事實上,這種傾向也已經(jīng)引起行業(yè)專家關(guān)注。一些較早在國內(nèi)推廣DRG的專家,一直都在持續(xù)呼吁不要將DRG支付跟醫(yī)生績效、收入過分緊密地掛鉤。

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