聚焦秦氏肌間入路

專注于手術(shù)細節(jié)，秦建武創(chuàng)立的肌間入路方法避免了頸前肌的離斷，卻能最大程度擴大術(shù)野，提高了手術(shù)安全性。

“你們別覺得捅破這層‘窗戶紙’很容易，不然為什么發(fā)展了一百多年，我們只知道離斷這個肌肉，而沒有用這種方法呢？”中國抗癌協(xié)會甲狀腺癌專業(yè)委員會主任委員、天津市腫瘤醫(yī)院副院長高明在第五屆甲狀腺癌論壇上說道。

獲得如此高評價、捅破百年來“窗戶紙”的，正是河南省腫瘤醫(yī)院甲狀腺頭頸外科主任秦建武，他所創(chuàng)新的“經(jīng)帶狀肌間入路處理甲狀腺上級”的方法，讓困擾醫(yī)學(xué)界的顯露甲狀腺上級、保護喉上神經(jīng)困難等問題迎刃而解。他的這種方法，被醫(yī)學(xué)界稱之為“秦氏肌間入路”，胸骨甲狀肌和胸骨舌骨肌之間的間隙稱之為“秦氏間隙”。

2017年，“秦氏肌間入路”發(fā)表在《中國普外臨床》雜志上。文章發(fā)表后，秦建武多次在全國學(xué)術(shù)會議上介紹這一手術(shù)入路，得到了廣泛認可。隨后，高明教授將該入路方法寫入他主編的《甲狀腺腫瘤學(xué)》中，成為甲狀腺外科手術(shù)百年發(fā)展史上的又一里程碑，也讓世界甲狀腺外科尖端診療領(lǐng)域有了“中國聲音”。2019年，河南省腫瘤醫(yī)院特別設(shè)立“創(chuàng)新技術(shù)獎”，“秦氏肌間入路”獲得這一重磅獎項，秦建武和他的團隊獲得20萬元獎勵。

秦氏肌間入路在處理甲狀腺上極的86例次患者中喉上神經(jīng)外側(cè)支顯露率96.5%（83/86）。

纖細神經(jīng)困擾百年

1860年,被后世尊為“外科之父”的奧地利醫(yī)生西奧多·比爾羅特(Theodor Billroth)開始了甲狀腺手術(shù)的嘗試，但死亡率很高。隨著麻醉、無菌、止血技術(shù)的發(fā)展，瑞士的外科醫(yī)生西奧多·柯克（Theodor Kocher）在伯爾尼進行了真正意義上的甲狀腺手術(shù)，將甲狀腺手術(shù)死亡率從1882年的14.8%降低到了1898年的0.18%。

柯克精細的手術(shù)操作，使手術(shù)中喉返神經(jīng)的損傷率與現(xiàn)在的外科醫(yī)生相近。這時的伯爾尼成為了全世界的甲狀腺外科中心，柯克被稱為“甲狀腺外科之父”，并于1909年榮獲諾貝爾獎，是迄今為止唯一一個獲諾貝爾獎的外科醫(yī)生。

從此以后，雖然在手術(shù)的細節(jié)方面，比如對于喉返神經(jīng)保護的方法有一些爭議，但沒有重大的改變，甲狀腺手術(shù)的發(fā)展進入了一個平臺期。直到1970年，國際醫(yī)學(xué)界才基本確定術(shù)中顯露喉返神經(jīng)是保護神經(jīng)的最佳方法，在我國，這種觀點在2010年以后才被廣泛接受，但目前在我國仍然有一些醫(yī)生采用不顯露喉返神經(jīng)的方法進行甲狀腺手術(shù)。

對于喉上神經(jīng)喉外支的認知，要比喉返神經(jīng)晚了很多，柯克在學(xué)術(shù)報道中從未提及喉上神經(jīng)喉外支，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)界忽視了喉上神經(jīng)喉外支的術(shù)中保護。1935年，意大利著名女高音歌唱家卡里庫奇(Amelita Callicuci)接受甲狀腺手術(shù)后，失去了天鵝絨般順滑的歌聲，從此退出歌壇，葬送了自己的歌唱事業(yè)。西方學(xué)者由此開始重視甲狀腺手術(shù)中喉上神經(jīng)喉外支的保護，并在1938年提出甲狀腺手術(shù)中暴露喉上神經(jīng)喉外支。在我國，醫(yī)學(xué)界近幾年才注意到對喉上神經(jīng)喉外支的保護，但并未得到廣泛的認識。

秦建武解釋說，喉上神經(jīng)喉外支這條非常纖細的神經(jīng)主要影響患者聲帶的緊張度。它支配環(huán)甲肌的運動，環(huán)甲肌收縮使聲帶緊張、聲調(diào)升高。神經(jīng)損傷后出現(xiàn)聲音低沉，無法發(fā)高音。喉上神經(jīng)喉外支非常纖細且與甲狀腺上極關(guān)系密切，處理甲狀腺上極時極易受到損傷，所以，手術(shù)中甲狀腺上極的清晰顯露對喉上神經(jīng)喉外支的保護至關(guān)重要。

秦建武告訴記者，百年來，在甲狀腺外科手術(shù)中，喉上神經(jīng)保護一直是困擾主刀醫(yī)生的難題。甲狀腺的外形像一只展開雙翅的蝴蝶附著在氣管上，形成甲狀腺的左右兩葉。一旦出現(xiàn)甲狀腺惡性病變，至少要切掉一側(cè)“翅膀”，也就是甲狀腺葉切除術(shù)。但在處理“翅膀”頂端也就是甲狀腺上極時，會遇到胸骨甲狀肌疊加覆蓋，造成手術(shù)視野不佳，導(dǎo)致病灶切除不干凈，手術(shù)中易造成周圍神經(jīng)和血管損傷。

對此，國外醫(yī)生普遍的做法是切斷胸骨甲狀肌止點，使甲狀腺上極的顯露更好，對喉外支的暴露也非常方便，但是這種方法切斷了一條頸前肌，增加了手術(shù)創(chuàng)傷。國內(nèi)對喉上神經(jīng)喉外支的重視程度不夠，處理甲狀腺上極時大多將胸骨甲狀肌和胸骨舌骨肌向外上方牽拉，如果暴露不足，則切斷部分肌肉，這種方法的缺點是甲狀腺上極暴露不充分，容易造成甲狀腺上極殘留和喉上神經(jīng)喉外支的損傷。

秦氏術(shù)式迎刃而解

是否有不切斷胸骨甲狀肌，而完成甲狀腺上極充分顯露的新方法呢？秦建武首先想到了頸前肌外側(cè)入路，也就是說將胸鎖乳突肌前緣切開，從頸前肌外側(cè)打開來充分顯露甲狀腺上極。

“這種做法以往在處理甲狀腺體積較大的手術(shù)和先完成了頸部側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的手術(shù)中經(jīng)常使用，目前經(jīng)腋窩切口進行的腔鏡甲狀腺手術(shù)和機器人甲狀腺手術(shù)都是頸前肌外側(cè)入路。頸前肌外側(cè)入路可以滿足甲狀腺上極顯露和喉外支保護的要求，但在開放手術(shù)中，必須切開胸鎖乳突肌前緣，仍然是增加了手術(shù)的創(chuàng)傷。”經(jīng)過前期的論證，這種方法很快被秦建武否定。

是不是還有更好的方法來達到甲狀腺上極的良好顯露呢？秦建武通過解剖學(xué)圖譜，反復(fù)研究甲狀腺上極與喉上神經(jīng)喉外支及周圍組織關(guān)系，最終發(fā)現(xiàn)胸骨甲狀肌和胸骨舌骨肌止點存在水平位置差和垂直位置差。也就是兩條肌肉的止點一個靠內(nèi)一個靠外，一個高一個低，正是胸骨舌骨肌的止點阻礙了甲狀腺上極的顯露。秦建武推論，利用兩條肌肉之間的間隙將兩條肌肉分開，再將兩條肌肉向兩側(cè)牽拉，理論上應(yīng)該能夠充分暴露甲狀腺上極。

秦建武在查房，“秦氏肌間入路”術(shù)后患者恢復(fù)良好。

2016年的一天，秦建武為一位50多歲的瘦弱女性患者實施甲狀腺外科手術(shù)。當(dāng)時，整個醫(yī)學(xué)界都不知道，這臺看似普通的手術(shù)，將改變在全世界流行100多年的甲狀腺外科手術(shù)方式。

“由于這位女性患者身體比較瘦弱，其胸骨甲狀肌又薄又小，我透過患者的胸骨甲狀肌，可以清楚地看到其甲狀腺上極。這讓我眼前一亮，當(dāng)時就決定嘗試經(jīng)帶狀肌間入路這種方式?！被叵肫鹑昵暗那榫?，秦建武依舊激動地說。

秦建武及其團隊大膽嘗試經(jīng)帶狀肌間入路顯露甲狀腺上極，即常規(guī)打開頸白線并初步游離腺葉后，自胸骨甲狀肌和胸骨舌骨肌之間入路，將胸骨甲狀肌自腺體表面向上內(nèi)側(cè)拉起，繞開上端止點，將胸骨舌骨肌向外上方牽拉，直視下就可以清楚辨別上極血管束的分支，同時充分顯露喉上神經(jīng)外側(cè)支的走向。新術(shù)式成功了，團隊成員用相機記錄下了這一歷史的畫面。

此后，在經(jīng)帶狀肌間入路處理甲狀腺上極的86例次患者中，喉上神經(jīng)外側(cè)支顯露率96.5%（83/86），每一條神經(jīng)都得到術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)的驗證，切實保證了該神經(jīng)的直視下保護。所有患者均無聲音低沉等喉上神經(jīng)外側(cè)支損傷癥狀，全組患者無永久性甲狀旁腺功能低下發(fā)生。

秦建武表示，今后將進一步推廣“秦氏肌間入路”方法，造福更多患者。目前正準備在國外學(xué)術(shù)期刊上發(fā)表，使國外甲狀腺外科醫(yī)生了解這種手術(shù)入路。