Gosport須成為改變醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)等級(jí)制度的轉(zhuǎn)折點(diǎn)

“如果要杜絕類似Mid Staffordshire 和Morecambe Bay的丑聞，所有醫(yī)療行業(yè)員工都應(yīng)有權(quán)質(zhì)疑各級(jí)同事的決策，并表達(dá)他們的擔(dān)憂而不會(huì)受到任何報(bào)復(fù)”，Philip Darbyshire 和David Thompson 寫(xiě)道。

Gosport報(bào)告獨(dú)立調(diào)查了上世紀(jì)90年代戈斯波特戰(zhàn)爭(zhēng)紀(jì)念醫(yī)院（GosportWar Memorial Hospital）大約600名患者的死亡情況，它給每一位醫(yī)療專業(yè)領(lǐng)域的人員敲響了警鐘。這份報(bào)告不應(yīng)該被擱置和遺忘，受這個(gè)事件影響的家庭應(yīng)該得到更多關(guān)注。

在讀過(guò)Francis關(guān)于斯塔福德郡中部國(guó)家健康體系信托基金（Mid Staffordshire NHS Trust）重大過(guò)失的報(bào)告，以及弗內(nèi)斯綜合醫(yī)院（Furness General Hospital）產(chǎn)科可避免死亡人數(shù)的莫克姆貝灣（Morecambe Bay）報(bào)告之后，許多醫(yī)療衛(wèi)生專家認(rèn)為我們不會(huì)再讀到比這更令人震驚的報(bào)告了。

然而我們錯(cuò)了。這份Gosport報(bào)告總結(jié)道，造成一部分已經(jīng)入院接受康復(fù)治療或臨時(shí)護(hù)理的“老年患者”壽命縮短的原因，主要是由于“沒(méi)有臨床指征或不合理”地“持續(xù)使用阿片類藥物”。

雖然處方是醫(yī)生開(kāi)的，但聯(lián)合使用的藥物（包括海洛因、咪達(dá)唑侖和東莨菪堿）通常是由護(hù)士注射的，護(hù)士決定了處方藥物的確切劑量，以及任何必要時(shí)根據(jù)規(guī)定可增加的額外劑量。

Gosport報(bào)告中對(duì)于這家醫(yī)院失敗的溝通、搪塞、故意拖延、掩蓋事實(shí)、混淆視聽(tīng)、職業(yè)私心以及推卸責(zé)任的陳詞濫調(diào)，即使是之前讀過(guò)類似的報(bào)告并已經(jīng)厭倦的執(zhí)業(yè)醫(yī)師也會(huì)感到震驚。本文的重點(diǎn)正是專業(yè)之間溝通障礙和臭名昭著的“醫(yī)護(hù)游戲”。

衛(wèi)生專業(yè)人士能夠直言不諱。不應(yīng)該由于衛(wèi)生專業(yè)人員的緘默或者提出質(zhì)疑卻遭到制度化的漠視，而使患者遭受傷害。

“醫(yī)護(hù)游戲”

這份報(bào)告顯示，自大約50年前美國(guó)精神病學(xué)家Leonard I Stein描述了等級(jí)式的“醫(yī)護(hù)游戲”起，至今醫(yī)護(hù)之間工作關(guān)系的改善幾乎沒(méi)有取得任何進(jìn)展。Stein描述了一種恭敬之舞，即“交易性神經(jīng)癥”，醫(yī)療、護(hù)理和社會(huì)等級(jí)制度造成了護(hù)士?jī)H通過(guò)巧妙的建議，且確保他們的提議看起來(lái)是醫(yī)生的自發(fā)決定，就能夠影響護(hù)理、治療和臨床決策。

這種伎倆是必不可少的，以免護(hù)士們因?yàn)楦矣凇拔耆韬唾H低”醫(yī)生而招致指責(zé)和羞辱。Stein寫(xiě)道，在這個(gè)游戲中，護(hù)士們學(xué)會(huì)了使用這樣的花言巧語(yǔ)，而醫(yī)生們則維持著他們“全能”。這個(gè)游戲的結(jié)局可以是災(zāi)難性的，正如在Gosport所發(fā)生的，患者受到了傷害。

人們希望這種制度化的自我審查成為歷史，并且醫(yī)療專業(yè)間的交流得到改善，但有太多的當(dāng)代研究和我們護(hù)理同事受到醫(yī)生刻薄譴責(zé)的痛苦經(jīng)歷讓人難以相信已經(jīng)發(fā)生了改變。

在Gosport，不同級(jí)別的護(hù)士都被勸阻，作為一個(gè)群體他們不能也不愿意去挑戰(zhàn)或質(zhì)疑醫(yī)生的處方開(kāi)法。

致命的沉默

但善良和沉默的準(zhǔn)則不是游戲，它們能夠危害到患者的健康，甚至生命。正如Gosport報(bào)告指出，無(wú)辜的生命受到危害，因?yàn)橐恍┬l(wèi)生專業(yè)人士“不想大驚小怪”，或者擔(dān)心他們可能會(huì)“惹惱”一位“非常有愛(ài)心”的醫(yī)生，而其他人則享受著無(wú)可置疑的崇高地位。

這種潛在的“地位等級(jí)”危害了所有情形下的護(hù)理和醫(yī)療，尤其是在醫(yī)院。這個(gè)游戲?qū)︶t(yī)護(hù)之間關(guān)系的影響，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了對(duì)其他衛(wèi)生人員或相關(guān)人員的影響。

當(dāng)這片果園都腐爛的時(shí)候，這種游戲的延續(xù)則不能被認(rèn)為是幾個(gè)壞蘋(píng)果的過(guò)失。這些等級(jí)制度和醫(yī)護(hù)游戲并不是離群值，害怕報(bào)復(fù)是多數(shù)人的常態(tài)。一位實(shí)習(xí)護(hù)士或剛畢業(yè)的注冊(cè)護(hù)士害怕質(zhì)疑上級(jí)，就像住院醫(yī)生不敢質(zhì)疑會(huì)診醫(yī)師一樣。正如一位美國(guó)護(hù)士談到在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的實(shí)習(xí)經(jīng)歷時(shí)所言，“問(wèn)題只能（層級(jí)）從上往下，對(duì)于詢問(wèn)上級(jí)，你要非常小心謹(jǐn)慎”。研究表明，許多醫(yī)療衛(wèi)生專家寧愿無(wú)視危險(xiǎn)的操作，也不愿去干涉或質(zhì)疑其他專家。

護(hù)理需求的有意疏忽

一位飛行員的37歲妻子在做完一個(gè)相對(duì)簡(jiǎn)單的鼻腔手術(shù)后死亡，這位飛行員寫(xiě)到護(hù)士有意疏忽他妻子的護(hù)理需求，這位護(hù)士完全知道其妻子有生命危險(xiǎn)，卻無(wú)法明確地將這個(gè)情況傳達(dá)給她的醫(yī)生們。

醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)經(jīng)常被拿來(lái)和航空行業(yè)進(jìn)行對(duì)比，但飛行員和機(jī)組人員冒著的風(fēng)險(xiǎn)卻比醫(yī)療衛(wèi)生專家大得多。如果飛行存在嚴(yán)重的安全隱患，飛機(jī)可能會(huì)墜毀，機(jī)組人員和乘客可能都會(huì)死亡，但在過(guò)去50年的醫(yī)療丑聞中，醫(yī)療專業(yè)人士并沒(méi)有受到威脅。許多對(duì)護(hù)理不當(dāng)負(fù)有主要責(zé)任的人，不會(huì)因此失去地位、生計(jì)、自由或生命。他們只是去了下一個(gè)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、慈善機(jī)構(gòu)或者半官方機(jī)構(gòu)。

致命的奉承和順從在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域普遍存在。專業(yè)人士有理由擔(dān)心，如果他們敢于質(zhì)疑或挑戰(zhàn)任何學(xué)科的同事，他們會(huì)被報(bào)復(fù)、被否定、職業(yè)限制，甚至更糟。50多年來(lái)，患者和家屬們?nèi)淌苤鞣N可預(yù)防的錯(cuò)誤、可預(yù)防的錯(cuò)誤手術(shù)部位以及可預(yù)防的死亡，因?yàn)橐恍＜液腕w系處在功能失調(diào)的危險(xiǎn)狀態(tài)，似乎無(wú)法改變。這是我們衛(wèi)生專業(yè)人員的問(wèn)題，政治家們或行政長(zhǎng)官無(wú)法幫我們解決。

專業(yè)建議

我們需要更好地處理人際關(guān)系。從剛?cè)雽W(xué)的醫(yī)學(xué)生到護(hù)士長(zhǎng)和會(huì)診醫(yī)師，每一位注冊(cè)的醫(yī)療專業(yè)人士都必須明白，他們的實(shí)踐和決定能夠經(jīng)得住同事的討論、質(zhì)疑和挑戰(zhàn)。

單邊決策和臨床不受約束的自由時(shí)代已經(jīng)結(jié)束?！半y道你不知道我是誰(shuí)嗎”的時(shí)代已經(jīng)成為過(guò)去。醫(yī)生和護(hù)士之間的游戲可以結(jié)束了。

領(lǐng)導(dǎo)者如果能夠誠(chéng)招他人并欣賞他人的貢獻(xiàn)，那么他的包容性便能夠幫助跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)克服成員身份差異導(dǎo)致的阻礙，并鼓勵(lì)成員在流程改進(jìn)中進(jìn)行協(xié)作。

如果我們真的已經(jīng)吸取了教訓(xùn)，那么Gasport帶給我們的遺產(chǎn)便是形成良好的關(guān)系，這種關(guān)系的特征是密切關(guān)注患者的安全和健康，而不是專業(yè)細(xì)節(jié)、歷史地位和禮儀。在當(dāng)代醫(yī)療體系中，恃強(qiáng)凌弱者、自以為是者、微觀管理者、極端利己主義者或自戀者不應(yīng)該有一席之地。對(duì)于專業(yè)人士來(lái)說(shuō)，那些讓人瑟瑟發(fā)抖的高級(jí)職員，不應(yīng)該有“終身工作”。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，這些高級(jí)職員會(huì)“猛烈抨擊”“令人崩潰”“大發(fā)雷霆”“強(qiáng)烈譴責(zé)”，因?yàn)橹毖圆恢M被他們認(rèn)為是“有害安全的”，所以他們得確保同事們緘默不言。

如果任何醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員覺(jué)得無(wú)法以一種合群、尊重和開(kāi)放的方式工作，那么他們就應(yīng)該另謀職業(yè)了。

改變復(fù)雜而頑固的等級(jí)和關(guān)系并不容易，Stein觀察到“阻礙改變的力量是強(qiáng)大的”。沒(méi)有什么靈丹妙藥能夠阻止下一次丑聞。然而，作為醫(yī)生和護(hù)士，我們能夠，而且必須盡量減少危害或防止這種致命的醫(yī)護(hù)游戲再持續(xù)50年。

Gosport必須成為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的一個(gè)分水嶺，衛(wèi)生專業(yè)人士從此能夠直言不諱。不應(yīng)該由于衛(wèi)生專業(yè)人員的緘默或者提出質(zhì)疑卻遭到制度化的漠視，而使患者遭受傷害。