芪參益氣滴丸治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛氣虛血瘀證臨床觀察※

季海剛 張 琪

（1 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬常州醫(yī)院心血管科，江蘇 常州 213003；2 常州市中醫(yī)醫(yī)院心血管科，江蘇 常州 213003）

根據(jù)最新的國(guó)家心血管病中心發(fā)布的《中國(guó)心血管病報(bào)告2018》數(shù)據(jù)顯示：2016 年心血管病死亡率仍居首位，其中中國(guó)城市和農(nóng)村居民冠心病死亡率繼續(xù)保持上升趨勢(shì)，據(jù)推算我國(guó)現(xiàn)患冠心病人數(shù)1 100 萬(wàn)，與此同時(shí)冠心病的介入治療不斷發(fā)展，2017 年大陸地區(qū)冠心病介入治療總例數(shù)為753 142 例，較2016 年增長(zhǎng)13%［1］。然而對(duì)于冠心病穩(wěn)定型心絞痛尤其是介入術(shù)后的患者來(lái)說(shuō)，如何控制癥狀、改善生活質(zhì)量是當(dāng)務(wù)之急。臨床研究證實(shí)芪參益氣滴丸可明顯改善冠心病急性心肌梗死和慢性心力衰竭患者氣短、乏力、胸悶、胸痛等癥狀，被推薦在急性心肌梗死后合并心功能不全氣虛血瘀證中使用［2］。但其對(duì)穩(wěn)定型心絞痛的療效未見(jiàn)報(bào)道，本研究在西藥常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用中成藥芪參益氣滴丸，觀察其對(duì)穩(wěn)定型心絞痛氣虛血瘀證的有效性和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

表1 2 組冠心病穩(wěn)定型心絞痛氣虛血瘀證患者基線資料比較 （±s）

表1 2 組冠心病穩(wěn)定型心絞痛氣虛血瘀證患者基線資料比較 （±s）

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月—2018 年12 月常州市中醫(yī)醫(yī)院診治的冠心病穩(wěn)定型心絞痛氣虛血瘀證患者60 例，隨機(jī)分成芪參益氣組和常規(guī)治療組，各30 例。2 組患者的人口學(xué)資料、生命體征、心絞痛程度分級(jí)等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)2007 年發(fā)布的《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》［3］制定冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照加拿大心血管學(xué)會(huì)（CCS）心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)制定冠心病分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（Ⅰ～Ⅳ級(jí)）。

中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局2011 年頒布的《中藥、天然藥物治療冠心病心絞痛臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》［4］，選擇氣虛血瘀證作為觀察證型。

氣虛血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)主癥表現(xiàn)為胸痛、胸悶。次癥表現(xiàn)為心悸氣短、神倦乏力、面色紫暗。舌質(zhì)表現(xiàn)為舌淡紫，有瘀斑或瘀點(diǎn)。舌苔：苔薄白。脈象：脈弱而澀。主證必須具備，次證至少具備2 項(xiàng)，結(jié)合舌象、脈象，并通過(guò)研究者對(duì)受試者的綜合分析，判定為氣虛血瘀證方可作為觀察證型［5］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）有冠心病診斷的客觀依據(jù)，有發(fā)生以下事件至少其中之一：①有急性心肌梗死史半年以上患者，需提供住院病歷或出院小結(jié)。②已經(jīng)做過(guò)PCI 或者CABG 半年以上的患者。③冠脈造影或冠脈CTA 顯示冠狀動(dòng)脈至少一個(gè)主要分支冠脈狹窄≥50%；（2）符合心絞痛嚴(yán)重程度分級(jí)（CCS）Ⅱ～Ⅲ級(jí)；（3）符合中醫(yī)氣虛血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)且其評(píng)分≥8 分者；（4）年齡≥18 歲且≤75 歲；男性或女性；（5）患者愿意進(jìn)行隨訪并簽署知情同意書(shū)。

1.4 治療方法 入組患者隨機(jī)分為芪參益氣組和常規(guī)治療組，芪參益氣組予以口服芪參益氣滴丸（天士力醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20030139），1 次0.5 g，3 次/d，療程為8 周，洗脫期為7 d。每人予以備用硝酸甘油片（北京益民藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H11021022），0.5 mg/片，100 片/瓶，心絞痛發(fā)作時(shí)用0.5 mg，舌下含化。試驗(yàn)期間可以合并用硝酸甘油片作為急救藥，不能服用任何有活血化瘀作用的中藥制劑、除硝酸甘油片外硝酸酯類(lèi)、曲美他嗪、尼可地爾。原服西藥原則上用法用量不予增減，既往使用β 受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑者，應(yīng)規(guī)律使用3 個(gè)月以上。

1.5 觀察指標(biāo) 有效性觀察指標(biāo)：（1）西雅圖心絞痛調(diào)查量表（SAQ）評(píng)分；（2）中醫(yī)證候積分：入組當(dāng)天、8 周各記錄1 次；（3）中文簡(jiǎn)易疲乏量表（BFI-C）：入組當(dāng)天、8 周各記錄1 次。安全性觀察指標(biāo)：（1）不良事件：根據(jù)不良事件發(fā)生時(shí)間隨時(shí)記錄；（2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝功能、腎功能、心電圖。于入組當(dāng)天、入組第8 周各檢查1 次。

1.6 療效評(píng)斷標(biāo)準(zhǔn) 西雅圖心絞痛量表分為5 大項(xiàng)19 個(gè)條目：軀體活動(dòng)受限程度（PL，問(wèn)題1），心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)（AS，問(wèn)題2），心絞痛發(fā)作情況（AF，問(wèn)題3～4），治療滿意程度（TS，問(wèn)題5～8），疾病認(rèn)知程度（DP，問(wèn)題9～11）。對(duì)5 大項(xiàng)19 個(gè)條目逐項(xiàng)評(píng)分，并對(duì)每一評(píng)分進(jìn)行正向化處理，標(biāo)準(zhǔn)積分=（實(shí)際得分-該方面最低得分）/（該方面最高得分-該方面最低得分）×100，評(píng)分越高患者生活質(zhì)量及機(jī)體功能狀態(tài)越好。

中醫(yī)證候量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：主證胸痛、胸悶逐級(jí)評(píng)分，輕度2 分，中度4 分，重度6 分；次證心悸氣短、身倦乏力逐級(jí)評(píng)分，輕度1 分，中度2 分，重度3 分；舌脈具體描述不計(jì)分。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0 軟件對(duì)2 組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)、方差分析等方法；計(jì)數(shù)資料采用х2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組冠心病穩(wěn)定型心絞痛氣虛血瘀證患者治療前后西雅圖量表積分比較2 組患者治療前西雅圖量表軀體活動(dòng)受限程度（PL），心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)（AS），心絞痛發(fā)作情況（AF），治療滿意程度（TS），疾病認(rèn)知程度（DP）積分均無(wú)顯著性差異，經(jīng)治療后芪參益氣組較前明顯改善（P＜0.05），改善程度與常規(guī)治療組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2 組冠心病穩(wěn)定型心絞痛氣虛血瘀證患者治療前后西雅圖量表積分比較 （±s，分）

表2 2 組冠心病穩(wěn)定型心絞痛氣虛血瘀證患者治療前后西雅圖量表積分比較 （±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05

2.2 2 組冠心病穩(wěn)定型心絞痛氣虛血瘀證患者治療前后中醫(yī)證候積分比較2 組患者治療前中醫(yī)證候積分無(wú)明顯差異，經(jīng)治療后芪參益氣組較前明顯改善（P＜0.05），改善程度與常規(guī)治療組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2 組冠心病穩(wěn)定型心絞痛氣虛血瘀證患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 （±s，分）

表3 2 組冠心病穩(wěn)定型心絞痛氣虛血瘀證患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 （±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05

2.3 2 組冠心病穩(wěn)定型心絞痛氣虛血瘀證患者治療前后中文版簡(jiǎn)易疲乏量表比較2 組患者治療前中文版簡(jiǎn)易疲乏量表無(wú)明顯差異，經(jīng)治療后芪參益氣組較前明顯改善（P＜0.05），改善程度與常規(guī)治療組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 2 組冠心病穩(wěn)定型心絞痛氣虛血瘀證患者治療前后中文版簡(jiǎn)易建議疲乏量表積分比較 （±s，分）

表4 2 組冠心病穩(wěn)定型心絞痛氣虛血瘀證患者治療前后中文版簡(jiǎn)易建議疲乏量表積分比較 （±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05

2.4 2 組冠心病穩(wěn)定型心絞痛氣虛血瘀證患者不良反應(yīng) 治療前后2 組患者血、尿、糞常規(guī)，肝、腎功能均未出現(xiàn)異常波動(dòng)，無(wú)過(guò)敏患者。

3 討論

冠心病穩(wěn)定型心絞痛在中醫(yī)學(xué)中屬于“胸痹”“心痛”范疇，其發(fā)生發(fā)展與年邁體虛、勞倦內(nèi)傷、寒邪內(nèi)侵、情志失調(diào)、飲食不節(jié)等因素有關(guān)，病性是本虛標(biāo)實(shí)，本虛為氣、血、陰、陽(yáng)虧虛，心脈失養(yǎng)；標(biāo)實(shí)為寒凝、氣滯、血瘀、痰濁等痹阻胸陽(yáng)、阻滯心脈［6］。氣虛血瘀是冠心病穩(wěn)定型心絞痛的主要證候要素和常見(jiàn)證型［7-8］。氣虛血瘀證多因素體氣虛，或病久氣虛，或年高臟器虧虛，氣虛運(yùn)血無(wú)力，以致血行不暢而瘀滯，進(jìn)而導(dǎo)致氣虛血瘀互見(jiàn)［9］。對(duì)于本研究的心絞痛嚴(yán)重程度分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)的患者來(lái)說(shuō)，其冠心病心絞痛的發(fā)作均可由日?；顒?dòng)誘發(fā)，而這是中醫(yī)典型的勞則耗氣，氣虛血液運(yùn)行無(wú)力瘀阻血脈的表現(xiàn)。目前對(duì)于氣虛血瘀證的辨證確定和療效評(píng)價(jià)均參照《中藥、天然藥物治療冠心病心絞痛臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)證候量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，該方案從主癥胸痛、胸悶和次癥心悸氣短、神倦乏力、面色紫暗、結(jié)合舌象、脈象對(duì)患者的證候進(jìn)行評(píng)估，反映了患者整體氣虛血瘀的水平，但對(duì)患者的氣虛水平僅有低權(quán)重的心悸氣短、身倦乏力來(lái)評(píng)價(jià)，筆者在此方案的基礎(chǔ)上引入中文簡(jiǎn)易疲乏量表以期對(duì)患者的證候進(jìn)行綜合評(píng)估。中文簡(jiǎn)易疲乏量表是由Wang XS 等根據(jù)英文版修訂，并對(duì)其進(jìn)行了效度和信度的檢驗(yàn)［10］。目前臨床常應(yīng)用于腫瘤患者的疲乏程度判斷和評(píng)定，能很好的反映24 h 內(nèi)的疲乏程度，非常適合對(duì)穩(wěn)定型心絞痛嚴(yán)重程度分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)的患者氣虛程度的評(píng)價(jià)和治療前后比較。與此同時(shí)，人們對(duì)于疾病的要求不僅僅局限于癥狀緩解，對(duì)生命質(zhì)量的重視也日趨增加。目前冠心病心絞痛生命質(zhì)量的評(píng)估量表較多，而西雅圖心絞痛量表就是其中一種重復(fù)性好和可信度高的方法［11-12］。該表分為5 大項(xiàng)11 個(gè)問(wèn)題19 個(gè)條目，分別從軀體活動(dòng)受限程度，心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)，心絞痛發(fā)作情況，治療滿意程度，疾病認(rèn)知程度這5 個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估，能有效地發(fā)揮冠心病患者機(jī)體功能狀態(tài)、生活質(zhì)量評(píng)測(cè)，治療效果比較、估計(jì)預(yù)后等作用［13］。

芪參益氣滴丸由由黃芪、丹參、三七、降香油組成，本方以黃芪為君，其性溫，味甘，入脾肺經(jīng)，用以補(bǔ)氣升陽(yáng)、生津養(yǎng)血、行滯通痹；臣以丹參活血祛瘀、通經(jīng)止痛；佐以三七散瘀定痛；使以降香油行氣止痛，引藥入絡(luò)。四藥合用共奏益氣通脈、活血化瘀之功效，是臨床治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛氣虛血瘀證的針對(duì)性中成藥?，F(xiàn)有的臨床研究證實(shí)芪參益氣滴丸可明顯改善冠心病患者氣短、乏力、胸悶、胸痛等癥狀，被指南推薦在急性心肌梗死后合并心功能不全氣虛血瘀證中使用。本研究通過(guò)對(duì)冠心病穩(wěn)定型心絞痛（氣虛血瘀證）60 例患者的臨床研究顯示：治療前2 組中醫(yī)證候積分、中文版簡(jiǎn)易疲乏量表積分、西雅圖心絞痛量表積分無(wú)明顯差異。治療后常規(guī)芪參益氣組中醫(yī)證候積分、中文版簡(jiǎn)易疲乏量表積分、西雅圖心絞痛量表積分治療前后無(wú)明顯改善，芪參益氣組各項(xiàng)積分均較治療前有明顯改善（P＜0.05），2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這就說(shuō)明芪參益氣滴丸能明顯改善氣虛癥狀，減少胸悶胸痛癥狀發(fā)作，伴隨著心絞痛癥狀的減輕，患者的生活質(zhì)量也得到了很好的提升，對(duì)冠心病穩(wěn)定型心絞痛氣虛血瘀證具有很好的療效。與此同時(shí)在8 周的治療過(guò)程中2 組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，血常規(guī)、肝腎功能、血生化、心電圖等檢查均未見(jiàn)明顯異常變化，體現(xiàn)芪參益氣滴丸要較好的安全性。

綜上所述，本臨床研究結(jié)果表明，芪參益氣滴丸治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛氣虛血瘀證的療效明確，且具有良好的安全性和耐受性。