“共享經(jīng)濟(jì)”對(duì)“羅湖模式”的成效分析

夏俊杰，趙志廣，孫喜琢，宮芳芳，侯萬里，甘勇，王超，盧祖洵

黨的十九大報(bào)告指出，要將“共享經(jīng)濟(jì)”作為新的發(fā)展理念，為社會(huì)發(fā)展提供新的引擎。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”網(wǎng)絡(luò)時(shí)代的到來，“共享經(jīng)濟(jì)”正以其革命性的力量顛覆傳統(tǒng)的經(jīng)濟(jì)模式。目前，“共享經(jīng)濟(jì)”廣泛應(yīng)用于能源、交通、服務(wù)、網(wǎng)絡(luò)新媒體等領(lǐng)域[1-4]，但在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的相關(guān)實(shí)踐與探索不多[5]，運(yùn)用“共享經(jīng)濟(jì)”理論評(píng)價(jià)我國(guó)當(dāng)前分級(jí)醫(yī)療體系相關(guān)政策和措施的成效尚屬空白。醫(yī)聯(lián)體是分級(jí)醫(yī)療模式最直接的表現(xiàn)形式，對(duì)推動(dòng)我國(guó)分級(jí)醫(yī)療體系的建設(shè)發(fā)揮了關(guān)鍵作用[6-7]。在充分考慮目前分級(jí)醫(yī)療模式中探索與實(shí)踐的代表性，本研究選取“羅湖模式”——以緊密型醫(yī)聯(lián)體為典型案例對(duì)我國(guó)分級(jí)醫(yī)療體系的實(shí)施現(xiàn)狀與發(fā)展情況進(jìn)行深入剖析，全面分析其成效，運(yùn)用“共享經(jīng)濟(jì)”理論，甄別出對(duì)實(shí)施成效起關(guān)鍵作用的“共享經(jīng)濟(jì)”元素，從而為開拓構(gòu)建分級(jí)醫(yī)療體系提供新思路。

1 深圳市“羅湖模式”簡(jiǎn)介

1.1 “羅湖模式”的組織架構(gòu)

2015年8月，深圳市羅湖區(qū)開始探索以醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革為核心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系綜合改革模式。經(jīng)過三年多的探索與實(shí)踐，已形成較為有影響力的“羅湖模式”[8]。通過成立羅湖醫(yī)院集團(tuán)，實(shí)施“總額管理、結(jié)余留用”的醫(yī)?；鸸芾矸绞剑葬t(yī)療集團(tuán)為平臺(tái)，構(gòu)建居民健康和醫(yī)保費(fèi)用雙“守門人”制度，貫徹落實(shí)新時(shí)代黨的衛(wèi)生健康工作方針，推動(dòng)羅湖區(qū)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展從以“治病為中心”向以“健康為中心”轉(zhuǎn)變、從以“醫(yī)院為中心”向以“基層為重點(diǎn)”轉(zhuǎn)變。

“羅湖模式”是一種以“基層為重點(diǎn)”、以“健康為中心”的新型協(xié)同醫(yī)療模式，通過成立羅湖醫(yī)院集團(tuán)，將羅湖區(qū)所轄公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括羅湖區(qū)人民醫(yī)院、羅湖區(qū)中醫(yī)院、羅湖區(qū)婦幼保健院、羅湖區(qū)康復(fù)醫(yī)院、羅湖區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合老年病醫(yī)院和48家社區(qū)健康服務(wù)中心組建成一個(gè)法人機(jī)構(gòu)。整合后組建了12個(gè)資源共享中心(醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、放射影像、消毒供應(yīng)、社康管理、健康管理、物流配送、急診急救、婦產(chǎn)、超聲、骨傷、口腔醫(yī)學(xué)、小兒神經(jīng)康復(fù))和成立了6個(gè)管理中心(人力資源、財(cái)務(wù)、質(zhì)控、社康管理、科教管理、綜合管理)，這一重要舉措優(yōu)化了資源配置，避免了重復(fù)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)了資源共享，提高了醫(yī)療服務(wù)體系運(yùn)行效率。羅湖醫(yī)改的目標(biāo)就是讓居民“少生病、少住院、少負(fù)擔(dān)、看好病”。

1.2 “羅湖模式”的改革措施

羅湖醫(yī)改的具體改革措施主要包括：一是整合資源實(shí)現(xiàn)醫(yī)院集團(tuán)一體化，提高了工作效率。政府適當(dāng)提高對(duì)羅湖醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的財(cái)政投入，提高醫(yī)務(wù)人員的薪資，減少集團(tuán)內(nèi)醫(yī)院的創(chuàng)收意識(shí)，讓居民不再感覺“看病貴”。二是推行以健康效果為導(dǎo)向的醫(yī)保支付方式改革，提出醫(yī)保經(jīng)費(fèi)“總額包干、節(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)”，加速羅湖醫(yī)院集團(tuán)采取各種措施控制醫(yī)藥費(fèi)用。三是全面提升羅湖醫(yī)院集團(tuán)各醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量，讓居民在集團(tuán)內(nèi)所屬醫(yī)院均能夠獲得較好的醫(yī)療服務(wù)，盡量讓轄區(qū)內(nèi)的患者就診不出羅湖。四是加大政府衛(wèi)生投入，做實(shí)做強(qiáng)社區(qū)健康服務(wù)中心，落實(shí)家庭醫(yī)生服務(wù)工作，提高居民社區(qū)首診率。讓居民大部分的常見病可以在社康中心診治，有序?qū)崿F(xiàn)分級(jí)診療。五是建立適應(yīng)居民需要的基層公共衛(wèi)生服務(wù)體系，廣泛開展預(yù)防為主的防控措施，譬如,為轄區(qū)內(nèi)老年人家庭安裝扶手防跌倒工程、為老年人免費(fèi)接種肺炎和流感疫苗等舉措，切實(shí)加強(qiáng)居民健康管理，全面推進(jìn)居民健康素養(yǎng)和各項(xiàng)健康指標(biāo)的提升。六是探索構(gòu)建現(xiàn)代信息化系統(tǒng)，譬如，自主研發(fā)健康羅湖APP，探索“互聯(lián)網(wǎng)+”雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)，實(shí)現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)+”社區(qū)藥學(xué)服務(wù)，統(tǒng)一集團(tuán)內(nèi)醫(yī)院與社康中心用藥目錄，針對(duì)集團(tuán)內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)的藥品急短缺情況，由集團(tuán)24小時(shí)調(diào)劑到患者手中，滿足轄區(qū)居民用藥需求，保障各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生工作保持高效率運(yùn)轉(zhuǎn)。

2 “羅湖模式”的成效

羅湖醫(yī)改實(shí)施已有三年，通過實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健一體化管理模式，推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，切實(shí)解決居民“看病難、看病貴”問題，呈現(xiàn)居民、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、政府和社會(huì)多方互利共贏的良好態(tài)勢(shì)，已取得初步成效[9]。

2.1 診療量穩(wěn)步增長(zhǎng)，雙向轉(zhuǎn)診初步顯現(xiàn)

羅湖醫(yī)院集團(tuán)總診療量穩(wěn)步增長(zhǎng)，與2016年相比，集團(tuán)總診療人次數(shù)2017年增長(zhǎng)了7.8%，2018年增長(zhǎng)了5.3%。集團(tuán)內(nèi)醫(yī)院的診療人次數(shù)逐年下降，而下屬社康中心的診療量呈現(xiàn)大幅增長(zhǎng)。羅湖集團(tuán)醫(yī)院與社區(qū)的雙向轉(zhuǎn)診取得顯著進(jìn)展。集團(tuán)內(nèi)醫(yī)院與社康中心的上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)人次均取得顯著增長(zhǎng)。出院病人中下轉(zhuǎn)社區(qū)者2017年增幅66.7%，2018年增幅達(dá)25 320%。門診中靜脈輸液的情況也出現(xiàn)明顯的下降。住院病人的平均住院日已由2016年的8.69天顯著下降至2018年的7.76天。見表1。

表1 2016—2018年羅湖醫(yī)院集團(tuán)診療量變化情況

2.2 政府衛(wèi)生投入逐年增加，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入穩(wěn)步增長(zhǎng)

羅湖醫(yī)院集團(tuán)政府衛(wèi)生投入逐年增加，由2016年的45 088萬元增長(zhǎng)至2018年的97 392萬元。羅湖醫(yī)院集團(tuán)醫(yī)療收入穩(wěn)步增長(zhǎng)，醫(yī)療收入的增幅(2017年增長(zhǎng)11.2%)要低于總收入的增幅(總收入2017年增幅31.0%)，醫(yī)療收入中住院收入的增幅(2017年增長(zhǎng)9.4%)又低于門診收入的增幅(2017年增長(zhǎng)12.0%)。衛(wèi)生材料和藥品收入均出現(xiàn)下降趨勢(shì)。藥占比出現(xiàn)下降趨勢(shì)，從2016年的24.34%下降至2018年的17.21%。見表2。

2.3 醫(yī)保支付方式改革初現(xiàn)成效

2017年羅湖醫(yī)院集團(tuán)就診患者的人均住院費(fèi)用均出現(xiàn)下降，醫(yī)?；颊叩娜司≡嘿M(fèi)用降幅要高于自費(fèi)患者(2017年醫(yī)?；颊呷司≡嘿M(fèi)用下降9.0%，自費(fèi)患者人均住院費(fèi)用下降4.7%)。對(duì)于醫(yī)保住院患者，2017年醫(yī)保支付的住院總費(fèi)用為17 939.4萬元，要高于2016年的17 463.5萬元，而2017年個(gè)人自付的住院總費(fèi)用為2 739.2萬元，與2016年2 869.2萬元相比還略有降低。2018年上述指標(biāo)出現(xiàn)反彈，這與羅湖醫(yī)院集團(tuán)整體醫(yī)療實(shí)力提升，集團(tuán)內(nèi)病人向外流向減少，病種發(fā)生變化相關(guān)。此外，這也可能與深圳市醫(yī)保局新出臺(tái)的許多惠民政策有關(guān)。羅湖醫(yī)改的主要措施之一便是通過提升集團(tuán)內(nèi)醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，通過減少集團(tuán)內(nèi)病人的流向來實(shí)現(xiàn)醫(yī)?？刭M(fèi)的目標(biāo)，但上述指標(biāo)的反彈也是醫(yī)?？刭M(fèi)過程中比較符合實(shí)際的情況。見表3。

表2 2016—2018年羅湖醫(yī)院集團(tuán)收入變化情況

表3 2016—2018年羅湖醫(yī)院集團(tuán)就診患者醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷情況

2.4 公共衛(wèi)生服務(wù)不斷深化

羅湖醫(yī)院集團(tuán)下屬社康中心對(duì)各項(xiàng)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的提供情況均有顯著增長(zhǎng)。其中2017年傳染病報(bào)告(增幅399.4%)、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管(增幅219.6%)、肺結(jié)核患者健康管理(增幅71.2%)等項(xiàng)目增長(zhǎng)較快，2018年衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管(增幅164.4%)、0～6歲兒童健康管理人數(shù)(增幅105.6%)和傳染病報(bào)告例數(shù)(增幅59.9%)增長(zhǎng)最快。見表4。

2.5 居民滿意度水平顯著提高

2017年7月，深圳市疾病預(yù)防控制中心在全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)隨機(jī)抽取2 160名前來就診的社區(qū)居民進(jìn)行滿意度問卷調(diào)查，將羅湖區(qū)278名社區(qū)居民的調(diào)查結(jié)果與其他9個(gè)區(qū)調(diào)查的1 882名居民進(jìn)行比較，調(diào)查結(jié)果顯示，羅湖區(qū)就診社區(qū)居民在就醫(yī)便捷性、等候時(shí)間、就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度、對(duì)病人尊重程度、對(duì)病情的解釋交流和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)施配備齊全等各方面的滿意率均顯著高于其他區(qū)的就診居民。見表5。

表4 2016—2018年羅湖醫(yī)院集團(tuán)下屬社康中心基本公共衛(wèi)生服務(wù)量統(tǒng)計(jì)

表5 羅湖區(qū)社康中心就診居民的滿意度分析 n，%

注：*為卡方檢驗(yàn)

3 “共享經(jīng)濟(jì)理論”對(duì)“羅湖模式”的成效分析

3.1 “羅湖模式”的創(chuàng)新實(shí)踐為我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)提供了借鑒和參考

“共享經(jīng)濟(jì)”政策有利于“羅湖模式”的創(chuàng)新與擴(kuò)散。在“共享經(jīng)濟(jì)”理論下，羅湖醫(yī)院集團(tuán)整合全區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源，合并了資源“同類項(xiàng)”，盤活了集團(tuán)內(nèi)資源存量，提升了醫(yī)療服務(wù)體系的運(yùn)行效率，顯著降低了人力成本，政府衛(wèi)生投入產(chǎn)出比得到優(yōu)化。體現(xiàn)了“共享經(jīng)濟(jì)”理論在城市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的關(guān)鍵作用。從“羅湖模式”的成功經(jīng)驗(yàn)中挖掘“共享經(jīng)濟(jì)”的元素，為調(diào)整我國(guó)分級(jí)醫(yī)療相關(guān)政策和措施可提供指導(dǎo)和經(jīng)驗(yàn)借鑒。

3.2 政策要素的兼容性顯著推動(dòng)了“羅湖模式”的創(chuàng)新與實(shí)踐

近幾年來，國(guó)家高度重視醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。2015年9月，國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，明確提出了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)對(duì)分級(jí)診療制度的保障和促進(jìn)作用。2016年10月，《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》提出，“共建共享、全民健康”是建設(shè)“健康中國(guó)”的戰(zhàn)略主題。此時(shí)，羅湖區(qū)開始推動(dòng)服務(wù)理念從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變，致力于打造“健康居民”、“健康城市”和“健康社會(huì)”[10]。2017年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見，指出到2020年，在總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，全面推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，形成較為完善的醫(yī)聯(lián)體政策體系[11]。為順應(yīng)全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的潮流，深圳市羅湖區(qū)率先整合轄區(qū)公立醫(yī)院，成立羅湖醫(yī)院集團(tuán)，標(biāo)志羅湖醫(yī)改步入一個(gè)嶄新階段?！傲_湖模式”的創(chuàng)新與實(shí)踐得益于醫(yī)改理念與國(guó)家衛(wèi)生政策高度契合，這不僅為居民提供了預(yù)防、治療和保健為一體的全方位健康保障模式，也為“健康中國(guó)”建設(shè)積累了經(jīng)驗(yàn)，這是其得以推廣的前提和基礎(chǔ)。

3.3 “互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的共享平臺(tái)要素為“羅湖模式”高效運(yùn)行提供了載體

以互聯(lián)網(wǎng)為主體的共享平臺(tái)是“共享經(jīng)濟(jì)”運(yùn)行的核心載體。“羅湖模式”利用“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)打造基于互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療共享平臺(tái)，有效促進(jìn)了集團(tuán)內(nèi)醫(yī)療資源的共建共享。自主研發(fā)健康羅湖APP，整合轄區(qū)居民近15年在集團(tuán)內(nèi)的診療數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)智慧門診、慢病管理、簽約與轉(zhuǎn)診等服務(wù)共享。開展了“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，依托信息化手段，設(shè)計(jì)多樣化的簽約工具、簽約場(chǎng)景和簽約形式，提高了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的可及性與簽約效率。優(yōu)化了“互聯(lián)網(wǎng)+”雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)，通過健康A(chǔ)PP有效連通醫(yī)院與社康中心之間的轉(zhuǎn)診環(huán)節(jié)，診療信息在集團(tuán)內(nèi)實(shí)現(xiàn)共享，接診醫(yī)生能夠及時(shí)獲得轉(zhuǎn)診患者的診療信息，確保醫(yī)療服務(wù)的安全性和準(zhǔn)確性。實(shí)現(xiàn)了“互聯(lián)網(wǎng)+”社區(qū)藥學(xué)服務(wù)，統(tǒng)一集團(tuán)內(nèi)醫(yī)院與社康中心用藥目錄，針對(duì)集團(tuán)內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)的藥品短缺情況，由集團(tuán)24小時(shí)調(diào)劑到患者手中，滿足轄區(qū)居民用藥需求?？梢钥闯觯蛟旎凇盎ヂ?lián)網(wǎng)+”的醫(yī)療健康服務(wù)的重要舉措，有效地實(shí)現(xiàn)了健康信息的上下貫通，保障了集團(tuán)內(nèi)各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生工作保持高效運(yùn)轉(zhuǎn)。

3.4 共贏要素是推動(dòng)“羅湖模式”發(fā)展的動(dòng)力

共贏的收益機(jī)制(內(nèi)驅(qū)力)是“共享經(jīng)濟(jì)”發(fā)展的動(dòng)力?！傲_湖模式”的成功在于通過醫(yī)院、社康中心、醫(yī)保機(jī)構(gòu)、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的有效協(xié)同，實(shí)現(xiàn)了政府、醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者多方互惠。

3.4.1 醫(yī)院與社康中心的協(xié)同通過“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”分級(jí)診療服務(wù)體系，積極引導(dǎo)居民到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診，有效緩解了大醫(yī)院“看病難”的現(xiàn)狀；降低了醫(yī)療服務(wù)成本，節(jié)約了衛(wèi)生資源?！傲_湖模式”引導(dǎo)集團(tuán)內(nèi)醫(yī)療資源向基層流動(dòng)，定期組織專家下基層，一方面，促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的提升，承擔(dān)更多的診療服務(wù)，增加了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入；另一方面，也為轄區(qū)居民就醫(yī)提供了便利，提升了居民的滿意度和信任度。

3.4.2 醫(yī)院與醫(yī)保部門協(xié)同“總額預(yù)付、結(jié)余留用”是羅湖模式醫(yī)保支付的創(chuàng)新。這種支付方式極大程度地激發(fā)了集團(tuán)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康產(chǎn)出的積極性，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)從保疾病轉(zhuǎn)向保健康，促使醫(yī)保、醫(yī)患和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益和目標(biāo)趨同。在這種支付方式下，羅湖醫(yī)院集團(tuán)為獲取“結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)”，必須不斷提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量。一方面，盡可能地通過自身能力準(zhǔn)確判斷疾病情況，減少不必要的檢查和大處方，避免過度醫(yī)療浪費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用；另一方面，通過醫(yī)務(wù)人員良好的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度吸引患者能在集團(tuán)內(nèi)就診，以避免簽約居民患病后直接到市級(jí)大醫(yī)院就診，從而有效地控制其醫(yī)療費(fèi)用。

3.4.3 醫(yī)院與專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的協(xié)同羅湖醫(yī)院集團(tuán)與羅湖區(qū)疾控中心、羅湖區(qū)慢病院進(jìn)行協(xié)作。羅湖疾控中心和慢病院專業(yè)工作人員到羅湖醫(yī)院集團(tuán)下屬社康中心駐點(diǎn)工作，有效促進(jìn)了公共衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院集團(tuán)、社康中心、社區(qū)居民的溝通聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)了疾病防治工作重心下沉、關(guān)口前移，并取得了一定成效。譬如，社康中心傳染病報(bào)告數(shù)量較同期上升，食源性疾病填報(bào)和可疑飲食史填寫質(zhì)量提升，艾滋病疫情出現(xiàn)拐點(diǎn)，發(fā)病率下降，流感和肺炎疫苗接種效果顯著，發(fā)病率和住院率下降；公共衛(wèi)生專業(yè)人員素質(zhì)能力明顯加強(qiáng)。可見，共贏是推動(dòng)“羅湖模式”的重要內(nèi)驅(qū)力。

總之，“羅湖模式”的創(chuàng)新與擴(kuò)散在于與國(guó)家衛(wèi)生政策方針相吻合，以“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)的發(fā)展為契機(jī)，以實(shí)現(xiàn)共贏為內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力。從“羅湖模式”的實(shí)施成效中甄別出了一些“共享經(jīng)濟(jì)”元素(政策要素、共享平臺(tái)要素、收益要素)，這為其在其他地區(qū)的推廣與實(shí)踐提供了新思路。在探索與構(gòu)建我國(guó)分級(jí)醫(yī)療體系的建設(shè)進(jìn)程中，應(yīng)注重運(yùn)用“共享經(jīng)濟(jì)”理論，甄別現(xiàn)有分級(jí)醫(yī)療政策和措施中起關(guān)鍵作用的“共享經(jīng)濟(jì)”元素，這可為調(diào)整策略和措施提供指導(dǎo)和經(jīng)驗(yàn)借鑒。