基于扶陽(yáng)學(xué)說(shuō)淺談慢性肝病從陽(yáng)虛論治

許 劍，曹文富

（1.重慶市涪陵中心醫(yī)院肝病與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)科，重慶 408008；2.重慶醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，重慶 400010）

中醫(yī)論治慢性肝病基于“肝常有余”之論，認(rèn)為肝病多實(shí)證，治療多以清肝立法。目前從肝陽(yáng)虛論治慢性肝病尚未成體系，即使對(duì)終末期肝病從虛論治，也多從肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛論治?，F(xiàn)從扶陽(yáng)探討慢性肝病從“肝陽(yáng)虛”論治。

1 陽(yáng)氣為生命之根，陽(yáng)虛是疾病之源

調(diào)整陰陽(yáng)使人體達(dá)到“陰平陽(yáng)秘”是中醫(yī)治病的根本大法。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云：“陰陽(yáng)者，天地之道也，萬(wàn)物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本。”就陰陽(yáng)二氣的關(guān)系而言，陽(yáng)為陰之根，陽(yáng)生陰長(zhǎng)，陽(yáng)主陰從?！端貑?wèn)·生氣通天論》指出“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明”。“凡陰陽(yáng)之要，陽(yáng)密乃固。兩者不合，若春無(wú)秋，若冬無(wú)夏，因而和之，是謂圣度。故陽(yáng)強(qiáng)不能密，陰氣乃絕；陰平陽(yáng)密，精神乃治。陰陽(yáng)離決，精氣乃絕”。張景岳指出“天之大寶，只此一丸紅日，人之大寶，只此一息真陽(yáng)”?！夺t(yī)理真?zhèn)鳌吩啤叭松砹⒚谟谝曰鹆O，治病立法在于以火消陰”。有陽(yáng)則生，無(wú)陽(yáng)則死，陽(yáng)虛是一切疾病之源[1]。

2 扶陽(yáng)理論基礎(chǔ)

肝為厥陰，為陰中之陽(yáng)?！端貑?wèn)·金匱真言論》言：“腹為陰，陰中之陽(yáng)，肝也?！备尾赜谟叶l(fā)于左，是人體“氣化之始”?！端貑?wèn)·四時(shí)刺逆從論》六經(jīng)傳變順序是厥陰→少陰→太陰→陽(yáng)明→太陽(yáng)→少陽(yáng)。肝體陰而用陽(yáng)，即“肝以血為體，以氣為用，血屬陰，氣屬陽(yáng)，稱(chēng)體陰而用陽(yáng)”。情志失調(diào)，過(guò)怒則傷肝經(jīng)之氣血，慢性肝病病程較長(zhǎng)，久病傷氣，而氣屬陽(yáng)，陽(yáng)統(tǒng)乎氣，氣虛為陽(yáng)虛之始，陽(yáng)虛為氣虛之漸，故肝氣久虛，必致肝陽(yáng)亦虛。慢性肝炎治療久用苦寒，平伐太過(guò)，屢挫肝陽(yáng)而易成肝陽(yáng)虛證。肝陽(yáng)虛時(shí)一方面臨床多見(jiàn)足厥陰肝經(jīng)循行部位癥狀。如《靈樞·經(jīng)脈》謂“肝經(jīng)循股陰，入毛中，環(huán)陰器，抵小腹，挾胃屬肝，絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入顴顳，連目系……其支者，復(fù)從肝別貫膈，上注肺。足厥陰之別，循經(jīng)上睪，結(jié)于莖”。另一方面，肝雖在體居于右，但其氣先行于左。故往往以身體左側(cè)癥狀較為明顯，脈象也表現(xiàn)出“左關(guān)脈微弱不起”的特點(diǎn)。孫思邈《備急千金要方·肝虛實(shí)》云：“左手關(guān)上脈陰虛，足厥陰肝也，病苦脅下堅(jiān)，寒熱，腹?jié)M不欲食，腹脹，悒悒不樂(lè)，婦人月水不來(lái)，腰腹痛，名肝虛寒也?！边€有部分慢性肝病患者出現(xiàn)腹脹、乏力、納差、乏力、肢冷等癥狀，給予健脾、溫腎治療無(wú)效，而用溫補(bǔ)肝陽(yáng)的方法往往有效。肝藏血，體陰而用陽(yáng)，而用陽(yáng)的根本是主筋。肝主筋有賴(lài)于肝之陽(yáng)氣的溫煦，即“陽(yáng)氣者……柔以養(yǎng)筋”?！吨赜唶?yán)氏濟(jì)生方》謂：“關(guān)節(jié)不利，筋脈拘攣，爪甲干枯，皆肝虛寒之候也?！苯顝?qiáng)則力勝，筋弱則力疲。肝用陽(yáng)無(wú)力，則表現(xiàn)為不耐疲勞，故“肝者，罷極之本”。

3 扶陽(yáng)策略

慢性肝病病機(jī)復(fù)雜，證型較多，相互兼夾，有肝膽濕熱、肝郁氣滯、肝郁脾虛、瘀血阻絡(luò)、肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛等。但肝陽(yáng)虛貫穿于慢性肝病“肝炎-肝硬化-肝癌”的整個(gè)自然病程中。

肝炎。目前仍以乙肝病毒感染為主要人群。乙肝病毒是一種疫戾之邪，易傷陽(yáng)氣，故需從扶陽(yáng)論治[2]。鄭欽安強(qiáng)調(diào)“治之但扶真陽(yáng)，是不治邪而實(shí)治邪也”。劉渡舟在其《肝病證治概要》中提出桂枝加桂湯為溫肝陽(yáng)之首選方劑。張仲景治陽(yáng)虛也多姜、附、桂組方，有桂枝甘草湯、干姜附子湯、茯苓四逆湯、真武湯、四逆湯、當(dāng)歸四逆湯、桂枝湯、附子湯等。扶陽(yáng)理論認(rèn)為疾病產(chǎn)生的原因有兩個(gè)方面，即陽(yáng)虛和陽(yáng)郁，其治法總則為“病在陰者，用陽(yáng)化陰;病在陽(yáng)者，用陽(yáng)抑陰”。此處病在陰者的“陰”指的是三陰（少陰、太陰、厥陰）證，而不是陰虛；病在陽(yáng)者的“陽(yáng)”指的是三陽(yáng)（太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)）證，而不是陽(yáng)虛。三陰證的病機(jī)主要為陽(yáng)虛，三陽(yáng)證的病機(jī)主要為陽(yáng)郁。盧崇漢提出“陽(yáng)虛扶陽(yáng)，陰虛通陽(yáng)”的治則，即病為三陰證者用四逆法溫扶其陽(yáng)，病為三陽(yáng)證者用桂枝法宣通其陽(yáng)。

肝硬化。肝硬化是慢性肝病發(fā)展的終末期階段，屬中醫(yī)“鼓脹”范疇[3]。肝臟是厥陰，陰盡陽(yáng)生，為少陽(yáng)，陽(yáng)氣較弱，屬于弱陽(yáng)，治療時(shí)應(yīng)順肝主升發(fā)之勢(shì)從陽(yáng)論治。早期應(yīng)用苦寒藥較多，則會(huì)存在不同程度的肝陽(yáng)虛，故治療當(dāng)重視扶肝陽(yáng)[4]。肝硬化并發(fā)腹水時(shí)，水為陰邪，非陽(yáng)不化，非峻補(bǔ)元陽(yáng)方可收效。肝硬化病屬三陰證，以姜、附為主的扶陽(yáng)利水法能促進(jìn)腹水的排出[5]。附子可上助心陽(yáng)、中溫脾陽(yáng)、下補(bǔ)腎陽(yáng)，溫補(bǔ)先天及后天之陽(yáng)，用陽(yáng)化陰，配干姜取四逆湯之意以助相火、驅(qū)散陰邪，為陽(yáng)氣歸元掃清道路。

肝癌。歷代醫(yī)家多從“癥瘕積聚”描述及論治肝癌。如《靈樞·百始生》曰“若內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆……凝血蘊(yùn)裹而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”。肝癌雖為有形之積，正氣虧虛實(shí)則是疾病之本[6]?！鹅`樞·百病始生》謂：“壯人無(wú)積，虛人有之。”《醫(yī)宗金鑒》云：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之?！薄秲?nèi)經(jīng)》載：“積之始生，得寒乃生，厥乃成積矣。”因此，肝癌形成的根本為三陰冰伏致使局部痰濕瘀相互膠結(jié)成有形之積。加之現(xiàn)代肝癌晚期一般經(jīng)過(guò)手術(shù)或放化療的打擊，元?dú)獯髠?。腫瘤的發(fā)生與陽(yáng)氣虧虛有著密切的關(guān)系，治療當(dāng)時(shí)刻不忘顧護(hù)元陽(yáng)[7]。鄭欽安認(rèn)為“補(bǔ)坎陽(yáng)之藥，以附子為主”。

肝衰竭。肝衰竭的基本病變?yōu)楦渭?xì)胞大片狀壞死，出現(xiàn)乏力、納差等一派正氣不足的表現(xiàn)。雖以“毒”、“瘀”為基本病因，實(shí)以“陽(yáng)虛”為病機(jī)[8]。治當(dāng)加用附子培補(bǔ)肝陽(yáng)，以達(dá)到“離照當(dāng)空，陰霾自散”的目的。《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》謂：“肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之。”附子，辛、甘、大熱，為溫補(bǔ)第一要藥。研究表明，附子通過(guò)多條信號(hào)通路維持機(jī)體氧化與抗氧化平衡，阻斷自由基損傷，恢復(fù)多個(gè)器官功能，從而穩(wěn)定人體內(nèi)環(huán)境[9]。

4 總 結(jié)

肝為厥陰，陰盡陽(yáng)生，主萬(wàn)物復(fù)蘇，故肝陽(yáng)虛貫穿于慢性肝病全過(guò)程，治療應(yīng)順肝主升發(fā)之勢(shì)從陽(yáng)論治，肝陽(yáng)旺則萬(wàn)化安，虛則生機(jī)不振。此時(shí)忌用散法、瀉法，以免徒傷肝氣。選藥過(guò)平則人身之氣化必有所傷，過(guò)散則暗傷腎水以損肝木之根，過(guò)潤(rùn)實(shí)與脾胃有礙。從肝陽(yáng)虛論治不是不重視陰虛，扶陽(yáng)時(shí)“萬(wàn)病分陰陽(yáng)，首重扶陽(yáng)”，治療中扶陽(yáng)不忘滋陰。正如張景岳云“善補(bǔ)陽(yáng)者，必陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮；善補(bǔ)陰者，必陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升而泉源不竭”。