負壓吸引在上尿路結石并膿腎Ⅱ期經(jīng)皮腎鏡取石術中的 效果評估

張遂兵 潘衛(wèi)兵 金巖

【摘要】 目的 評估負壓吸引在上尿路結石并膿腎患者Ⅱ期經(jīng)皮腎鏡取石術（PCNL）中的應用價值。方法 72例行Ⅱ期PCNL治療的上尿路結石合并膿腎患者， 隨機分為負壓組（42例）和常規(guī)組

（30例）。常規(guī)組術中采用常規(guī)方法， 負壓組術中采用負壓吸引。比較兩組患者手術時間、血紅蛋白下降比例、結石清除情況、術后并發(fā)癥發(fā)生情況， 手術前后腎功能[尿素氮（BUN）、血清肌酐（SCr）]及炎癥因子[C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）]水平。結果 負壓組手術時間（43±13）min短于常規(guī)組的（55±13）min， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;負壓組血紅蛋白下降比例為（14±3）%， 常規(guī)組血紅蛋白下降比例為（15±1）%;兩組血紅蛋白下降比例比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。手術后， 兩組BUN、SCr、CRP、PCT水平均明顯高于手術前， 但負壓組BUN、Cr、CRP、PCT水平均低于常規(guī)組， 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。負壓組結石清除率90.48%高于常規(guī)組的70.00%， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 負壓吸引應用于上尿路結石并膿腎患者Ⅱ期經(jīng)皮腎鏡取石術中， 安全、有效、結石清除率高， 腎功能影響小， 能有效降低炎癥水平。

【關鍵詞】 負壓吸引;上尿路結石;膿腎;Ⅱ期經(jīng)皮腎鏡取石術

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.33.004

Evaluation of the effect of negative pressure suction in stage Ⅱ percutaneous nephrolithotomy of upper urinary tract calculi with pyonephrosis ? ZHANG Sui-bing， PAN Wei-bing， JIN Yan. Department of Urology Surgery， Shenzhen Pingshan New District Peoples Hospital， Shenzhen 518118， China

【Abstract】 Objective ? To evaluate the application value of negative pressure suction in stage Ⅱ percutaneous nephrolithotomy （PCNL） of upper urinary tract calculi with pyonephrosis. Methods ? A total of 72 cases of upper urinary tract calculi with pyonephrosis treated by stage Ⅱ PCNL were randomly divided into negative pressure group （42 cases） and conventional group （30 cases）. The conventional group received conventional therapy， and negative pressure group received negative pressure suction. Comparison was made on operation time， decline proportion of hemoglobin， calculi clearance situation and occurrence of postoperative complications， renal function [blood urea nitrogen （BUN）， serum creatinine （SCr）] and levels of inflammatory factors [C-reactive protein （CRP）， procalcitonin （PCT）] before and after operation in the two groups. Results ? The operation time （43±13） min in negative pressure suction group was shorter than （55±13） min in conventional group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The decline proportion of hemoglobin was （14±3）% in negative pressure suction group， which was （15±1）% in conventional group， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. After operation， the levels of BUN， SCr， CRP and PCT in the two groups was obviously higher than those before operation， but the levels of BUN， SCr， CRP and PCT in negative pressure suction group was lower than those in conventional group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. The calculi clearance rate 90.48% in negative pressure suction group was higher than 70.00% in conventional group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in incidence of complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion ?It is safe and effective of negative pressure suction for patients with upper urinary tract calculi and pyonephrosis treated by stage Ⅱ PCNL， and it shows high stone clearance rate， small renal function. It also can reduce the level of inflammation effectively.

【Key words】 Negative pressure suction; Upper urinary tract calculi; Pyonephrosis; Stage Ⅱ percutaneous nephrolithotomy

上尿路結石合并膿腎是臨床常見疾病， 患者腎盂破壞積膿， 腎盂壓力增高或感染蔓延可致腎實質(zhì)破壞形成腎實質(zhì)膿腫， 腎包膜穿透時可形成腎周膿腫， 其治療關鍵在于解除梗阻、控制感染、預防腎周膿腫等并發(fā)癥[1， 2]。經(jīng)皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy， PCNL）是治療上尿路結石的重要術式， 分期PCNL術是治療膿腎首選方案， Ⅰ期行腎穿刺造瘺引流膿液， 感染改善后行Ⅱ期碎石手術[3]。在PCNL中需要大量灌注液沖洗腎集合系統(tǒng)， 以保持術野清晰及形成渦流便于排石， 術中短時大量灌注時腎盂壓力快速升高， 可高達200 mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）[4， 5]， 突破返流閾值時返流快速增加， 可導致菌血癥、敗血癥及感染性休克風險

增加[6， 7]。研究報道， 采用負壓吸引可降低腎盂壓力并清理膿液與膿苔， 避免細菌與毒素返流引起感染擴散， 并提高結石清除率[8]。本文對上尿路結石合并膿腎患者采用負壓吸引下Ⅱ期PCNL的臨床療效進行分析， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012年1月～2019年1月本院收治的72例上尿路結石并膿腎患者， 納入標準：①局部癥狀：腎區(qū)扣痛（+或-）， 檢查證實上尿路結石;②表現(xiàn)全身感染中毒癥狀：經(jīng)抗炎治療后體溫降至正常， 全身炎癥癥狀控制;③腎皮質(zhì)厚度>8 mm， 預估術后腎功能恢復可能性較大。排除標準：①合并腫瘤;②腎結核;③其他手術禁忌證。將患者隨機分為負壓組（42例）和常規(guī)組（30例）。負壓組男20例， 女22例;年齡40～69歲， 平均年齡（47.29±8.21）歲;結石直徑12～25 mm， 平均結石直徑（15.82±3.81）mm。常規(guī)組男

14例， 女16例;年齡41～70歲， 平均年齡（48.25±8.14）歲;結石直徑12～30 mm， 平均結石直徑（15.56±4.83）mm。兩組患者性別、年齡、結石直徑等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 方法 ①B超引導下行經(jīng)皮腎穿刺造瘺， 留置F18腎造瘺管引流膿液， 依據(jù)細菌培養(yǎng)結果選用敏感抗生素或經(jīng)驗性使用抗生素。②體溫正常3 d， 生化感染指標控制， 引流5～9 d， 續(xù)行Ⅱ期PCNL。③PCNL手術方法：腰硬聯(lián)合麻醉， 俯臥位， 在原穿刺造瘺建立經(jīng)皮腎操作通道， 采用氣壓彈道或鈥激光碎石， 用取石鉗取出較大結石碎片， 依靠灌注泵形成腎盂渦流沖出小碎石， 取石完成后留置雙J管及腎造瘺管。常規(guī)組術中采用常規(guī)方法。負壓組術中采用負壓吸引， 將腎鏡兩個進出水口一側接入灌注泵， 另一側接負壓吸引管， 先關閉負壓一側開關， 行碎石操作， 發(fā)現(xiàn)視野渾濁、膿苔及見結石碎粒時打開負壓開關行負壓吸引， 將膿液、膿苔及結石碎粒吸出。術后3～7 d復查腹部平片（KUB）， 評估結石清除率。

1. 3 觀察指標及判定標準 比較兩組患者手術時間、血紅蛋白下降比例、結石清除情況、術后并發(fā)癥發(fā)生情況， 手術前后腎功能（BUN、SCr）及炎癥因子（CRP、PCT）水平。結石清除判定標準：有效殘石≥5 mm。術后并發(fā)癥包括發(fā)熱（體溫>38.5℃）、膿毒血癥、腎周膿腫等。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者手術時間和血紅蛋白下降比例比較 負壓組手術時間（43±13）min短于常規(guī)組的（55±13）min， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;負壓組血紅蛋白下降比例為（14±3）%， 常規(guī)組血紅蛋白下降比例為（15±1）%;兩組血紅蛋白下降比例比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2. 2 兩組患者手術前后腎功能及炎癥因子水平比較 手術前， 兩組BUN、SCr、CRP、PCT水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;手術后， 兩組BUN、SCr、CRP、PCT水平均明顯高于手術前， 但負壓組BUN、Cr、CRP、PCT水平均低于常規(guī)組， 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組結石清除情況、術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 負壓組結石清除率90.48%高于常規(guī)組的70.00%， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

結石性膿腎是尿路結石梗阻并繼發(fā)感染所致?；颊呓Y石時間長， 細菌滋生， 發(fā)生梗阻時形成腎積水或積膿。年老體弱者及糖尿病患者等易感染因素的自身抵抗力下降的患者， 結石梗阻后更容易形成結石性膿腎。該類患者病情復雜。毒素吸收、細菌入血時易發(fā)生重癥感染、尿源性膿毒血癥， 感染性休克， 嚴重威脅患者生命， 是泌尿外科危急重癥， 積極盡早治療、盡早解除梗阻、引流膿液是該病臨床治療重

點[9]。該類患者經(jīng)血、尿常規(guī)， 血、尿培養(yǎng)， CRP、PCT等生化檢驗及B超、CT等檢查， 絕大部分可手術前確診。本組患者術前確診率87.50%（63/72）， 經(jīng)皮腎造瘺術證實為膿腎9例（12.50%， 9/72）， 與文獻報道相符[10， 11]。結石性膿腎因手術易致炎癥擴散， 導致尿源性膿毒血癥， 感染性休克， 不宜行Ⅰ期清石手術;急性炎癥反應期腎實質(zhì)松脆， Ⅰ期手術易撕裂腎實質(zhì)導致嚴重出血， 危及生命。臨床上采用Ⅰ期腎穿刺造瘺引流膿液， Ⅱ期經(jīng)皮腎碎石的分期術式。Ⅰ期經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流是盡快控制炎癥， 緩解感染擴散的首選措施;Ⅱ期PCNL治療是臨床治療結石性膿腎的安全選擇。盡管

Ⅰ期腎造瘺引流膿液后感染得以控制， 但Ⅱ期PCNL中高壓灌注， 膿苔及結石內(nèi)部細菌及毒素釋放吸收， 仍可引起尿膿毒血癥， 大出血等。用負壓吸引的方式可及時吸出膿苔、血塊及碎石， 而無需采用高灌注渦流使其沖出， 避免高灌注引起腎盂壓力升高， 可減少灌注并發(fā)癥， 減少術后發(fā)熱、感染擴散的幾率。文獻報道：生理狀態(tài)下腎盂壓力約7.35 mm Hg;目前學術界認為：腎盂返流閾值約為30 mm Hg， 腎盂壓力大于返流閾值時灌注液吸收快速增加， 感染風險上升。灌注液流速、灌注量、手術時間等因素與灌注液吸收程度密切相關 [12， 13]。

Ⅱ期PCNL存在視野受限， 結石混合膿苔易于粘附殘留， 為維持良好手術視野， 術中需灌注沖洗， 當患者腎盂內(nèi)處于高壓水平， 細菌進入循環(huán)系統(tǒng)， 可引發(fā)全身炎癥反應。臨床報道[14， 15]：負壓吸引可迅速吸出腎內(nèi)膿苔、膿液， 清除感

染源， 并使腎盂壓力維持較低水平， 減少細菌吸收入血機會;負壓能減少結石漂移， 有利于碎石并提高結石清除率， 減少了灌注液對腎盂的沖擊及壓力， 較好保護腎功能。

綜上所述， 在上尿路結石并膿腎患者Ⅱ期PCNL中采用負壓吸引能保持碎石術中腎盂低壓、有效避免感染擴散、碎石效率高、清石清除效果好、腎功能得以有效保護、并發(fā)癥少， 是治療結石性膿腎安全、高效的方法。

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[收稿日期：2019-05-17]