居家養(yǎng)老的影響因素與政策選擇

石 琤

一、引言

我國自21 世紀初進入人口老齡化社會，伴隨著20年來老齡化的快速發(fā)展，如何確保老年人安享晚年成為學術(shù)界和實務界普遍關(guān)注的重大議題，引起了舉國上下的高度重視。一方面，老年人的養(yǎng)老服務需要快速增長；另一方面，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老難以為繼，社會養(yǎng)老服務又尚未普及。從而共同導致了養(yǎng)老服務缺口不斷擴大的基本現(xiàn)實①全國人大內(nèi)務司法委員會調(diào)研組：《關(guān)于應對人口老齡化與發(fā)展養(yǎng)老服務的調(diào)研報告》，《社會保障評論》2017年第1期。。在這一背景下，亟需充分、有效地調(diào)動一切資源，構(gòu)建起可以滿足老年人需要，符合我國尊老、孝老、敬老、愛老的傳統(tǒng)文化，與我國國情相匹配的養(yǎng)老服務體系。國內(nèi)外實踐表明，居家養(yǎng)老是一種符合老年人偏好，能夠有效維護家庭關(guān)系，并且經(jīng)濟成本更優(yōu)的養(yǎng)老方式。因而，大力發(fā)展居家養(yǎng)老服務必然成為養(yǎng)老保障體系建設(shè)最為重要的目標。在我國近20年的政策實踐中，從依賴家庭養(yǎng)老到“十一五”“十二五”期間開始重視機構(gòu)養(yǎng)老的發(fā)展，再到“十三五”進一步確立“以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)”的政策目標，走過的是一條不斷探索的道路，但至今尚未形成完整的政策體系。零散的政策支持未能有效調(diào)動和配置各種資源，實際的公共投入和政策重點呈現(xiàn)出“重機構(gòu)、輕居家”②郭林：《中國養(yǎng)老服務70年（1949—2019）：演變脈絡、政策評估、未來思路》，《社會保障評論》2019年第3期?！爸亟ㄔO(shè)、輕服務”“重投入、輕使用”的失衡局面。一方面，老年人難以獲得充足、高質(zhì)量的居家養(yǎng)老服務支持，導致了家庭養(yǎng)老的負擔愈發(fā)嚴重、居家老年人的生活質(zhì)量難以保障等多方面的不良后果；另一方面，盡管養(yǎng)老服務的投入不斷增長，但未能給老年人帶來實際的獲得感。因此，有必要深入研究居家養(yǎng)老的影響因素，在此基礎(chǔ)上完善居家養(yǎng)老的政策體系，確保老年人的生活質(zhì)量得到維護和提升。

有關(guān)居家養(yǎng)老議題的研究在“十二五”后進入了急劇增長，是近年來的熱點研究問題。無論是研究數(shù)量還是研究視角和主題都在快速和持續(xù)的擴展。從研究視角的變化來看，早期的居家養(yǎng)老作為養(yǎng)老方式的“新事物”，相關(guān)研究更關(guān)注概念和內(nèi)涵的解釋。隨著政策上的重視，對策類研究逐漸增多，這類研究試圖回答“該如何實踐”以及回應如何解決實踐中的問題。從研究內(nèi)容來看，既有研究從對策研究為主逐漸轉(zhuǎn)向?qū)W理性研究。從研究對象來看，呈現(xiàn)出從單一關(guān)注老年人擴展到重視家庭照護者、社會工作者、養(yǎng)老服務從業(yè)人員等，研究對象逐步多樣化。從研究深度來看，從較為寬泛強調(diào)滿足老年人需要逐漸開始強調(diào)對老年人進行分類研究。整體來看，國內(nèi)有關(guān)居家養(yǎng)老的研究呈現(xiàn)出以下特點：討論概念的多，探究理念的少；設(shè)計政策的多，兼顧倫理的少；分別研究的多，統(tǒng)籌考慮的少；借鑒西方的多，融合本土的少。盡管目前居家養(yǎng)老的研究從視角、內(nèi)容、對象、深度上都在不斷豐富，但是鮮有研究挖掘影響居家養(yǎng)老實現(xiàn)的根源性問題，缺少系統(tǒng)性、整合性分析框架對居家養(yǎng)老的影響因素進行深入、綜合分析。因此，本文立足于養(yǎng)老保障中的倫理與法理，從老年人、家庭、政策等3 個維度構(gòu)建整合性分析框架。

本文中的“居家養(yǎng)老”指老年人居住在家中，通過生活自理或家庭成員照護，并借助社會養(yǎng)老服務機制，實現(xiàn)安養(yǎng)晚年的養(yǎng)老方式。本文旨在通過分析居家養(yǎng)老的影響因素及其互動關(guān)系，探究居家養(yǎng)老的發(fā)展規(guī)律和合理路徑，為進一步完善我國的居家養(yǎng)老政策體系提供理論依據(jù)和政策建議。具體的研究問題包括：（1）老年人為什么偏好居家養(yǎng)老？哪些因素影響老年人的養(yǎng)老偏好？（2）作為養(yǎng)老服務的最主要供給主體，家庭成員參與養(yǎng)老服務的動機和障礙分別是什么？養(yǎng)老服務政策對家庭的養(yǎng)老保障功能產(chǎn)生什么樣的影響？不同類型的政策對于家庭成員參與居家養(yǎng)老服務供給會產(chǎn)生怎樣的效應？（3）從全球范圍內(nèi)看，居家養(yǎng)老服務政策發(fā)展的一般規(guī)律是什么？哪些因素影響居家養(yǎng)老政策的形成？

二、理論基礎(chǔ)與分析框架

(一)理論基礎(chǔ)

第一，老年保障的倫理與法理。以倫理為基、以法理為據(jù)，是發(fā)展我國居家養(yǎng)老乃至整個養(yǎng)老保障的基本出發(fā)點。倫理是柔性的自然習俗與文化傳承，法理則是剛性的社會契約與權(quán)責界定。只有尊重倫理，才能獲得社會認同，形成廣泛共識；只有以法理為依據(jù)，才能構(gòu)建好新型代際關(guān)系并完善相關(guān)政策體系。本文認為，居家養(yǎng)老是在維護傳統(tǒng)倫理基礎(chǔ)上的養(yǎng)老方式自然調(diào)試，是主流的養(yǎng)老方式取向，社會政策要適應這種取向。只有順應倫理與法理，才能確保政策的合理性。另外，維護和促進居家養(yǎng)老的政策取向應為補救而非替代。補救取向是指要以滿足老年人養(yǎng)老需要的缺口為目的，而不是以制度化安排替代家庭養(yǎng)老。居家養(yǎng)老政策要順應老年人的養(yǎng)老意愿，立足現(xiàn)實情形，兼顧倫理與法理。

第二，社會需要理論。社會需要理論的基本理念構(gòu)成了本研究的基本分析框架。社會需要既被認為是社會政策存在的合理性，也被用來當作批評社會政策的理由①參見萊恩·多亞爾、伊恩·高夫著，汪淳波等譯：《人的需要理論》，商務印書館，2008年；Richard M.Titmuss，"What is Social Policy，" in Brian Abel-Smith，Kay Titmuss (eds.)，Social Policy: An Introduction，Pantheon Press，1974.。社會保障制度②原文中使用了“社會福利制度”一詞?；趪鴥?nèi)政策和理論研究的共識，本文中統(tǒng)一為“社會保障制度”。是“為了滿足人類需要而存在的”，是“需要滿足的重要手段”③參見彭華民：《社會福利與需要滿足》，社會科學文獻出版社，2008年。。社會需要的滿足客觀上離不開社會保障制度。愈是低層次的需要，就愈是離不開社會保障。社會保障制度的建立，正是促使社會成員的需要獲得滿足并由低級向高級轉(zhuǎn)移的良好的社會機制④參見鄭功成：《社會保障學：理念、制度、實踐與思辨》，商務印書館，2000年。。本文認為，社會需要是社會政策的起點，社會政策的產(chǎn)生是對社會需要的回應。因此，養(yǎng)老服務政策的制定應以老年人的養(yǎng)老（服務）需要為出發(fā)點。

第三，適老生態(tài)理論。適應與老化的生態(tài)模型（Ecological model of adaption and ageing，以下稱為適老生態(tài)理論）⑤Lawton M Powell，Lucille Nahemow，"Ecology and the Aging Process，" in C.Eisdorfer，M.P.Lawton (eds.)，The Psychology of Adult Development and Aging，American Psychological Association，1973.是在環(huán)境順從假設(shè)（Environmental docility hypothesis）⑥Lawton M Powell，Simon Bonnie，"The Ecology of Social Relationships in Housing for the Elderly，"The Gerontologist，1968，8(2).的基礎(chǔ)上提出，以解釋人與環(huán)境相適應的過程。適老生態(tài)理論指出，老化的本質(zhì)是自我不斷適應的過程，包括自我適應外部環(huán)境而產(chǎn)生的個人壓力（Press），也包括自我適應個人能力和功能（即勝任力，Competence）的變化，并由此提出了勝任力-壓力解釋模型（Press-competence model）。世界衛(wèi)生組織2015年發(fā)布的《關(guān)于老齡化與健康的全球報告》指出，健康老齡化包括老年人內(nèi)在能力（Intrinstic capacity）及其功能發(fā)揮（Functional ability）兩個維度⑦World Health Organization，World Report on Ageing and Health，https：//apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/186463/ 9789245565048_chi.pdf?sequence=9.2015；杜鵬、董亭月：《促進健康老齡化：理念變革與政策創(chuàng)新——對世界衛(wèi)生組織〈關(guān)于老齡化與健康的全球報告〉的解讀》，《老齡科學研究》2015年第3期。。從適老生態(tài)理論看，老年人的養(yǎng)老需要并不是獨立存在的，養(yǎng)老需要產(chǎn)生的根本原因是人與環(huán)境的不適應性。在環(huán)境要素中，傳統(tǒng)養(yǎng)老方式瓦解主要由老年人老化過程與家庭保障功能弱化之間的不適應造成。因此，養(yǎng)老服務政策應關(guān)注在家庭保障功能弱化背景下的老年人養(yǎng)老需要缺口。

(二)分析框架

本文以老年保障的倫理和法理為基石，基于社會需要理論和適老生態(tài)理論，從老年人、家庭、政策及其互動的視角構(gòu)建了“兩理三維”的居家養(yǎng)老分析框架（圖1）。其中，倫理和法理對養(yǎng)老方式選擇有重要影響：老年人大多重視倫理上的保障，唯有倫理失效時才會強調(diào)法理的作用；家庭成員作為家庭養(yǎng)老服務的主要提供者，要同時兼顧倫理和法理；政策作為配置養(yǎng)老資源以滿足老年人需要的制度安排，則必須尊重倫理，滿足法理。老年人、家庭和政策是本文的3 個基本研究對象及研究視角，其基本關(guān)系為：老年人既是服務的需要方，也是家庭成員之一；家庭成員是居家養(yǎng)老的主要供給主體，家庭保障功能的弱化是構(gòu)建居家養(yǎng)老政策體系的根本原因；居家養(yǎng)老政策以滿足老年人的需要為基本出發(fā)點，但是不同的政策對養(yǎng)老服務的家庭供給與社會供給產(chǎn)生不同的影響。

圖1 “兩理三維”分析框架

三、基于兩理三維的居家養(yǎng)老影響因素分析

(一)老年人視角：養(yǎng)老方式選擇邏輯與影響因素

以老年人為視角，本文首先基于需要理論對老年人養(yǎng)老方式的選擇邏輯進行理論分析；之后，基于適老生態(tài)理論對老年人養(yǎng)老偏好的影響因素進行實證分析。

1.養(yǎng)老方式的選擇邏輯

從老年人需要產(chǎn)生過程來看，老年人的需要因其自身老化的過程而產(chǎn)生，分別在自然屬性、經(jīng)濟屬性、社會屬性中主要表現(xiàn)為服務需要、經(jīng)濟需要和精神需要。需要具有復雜性，滿足需要的資源包括以個人為主的主觀資源、客觀資源以及相關(guān)政策。其中，政策作為客觀資源的補充，在個人充分調(diào)動主觀和客觀資源的基礎(chǔ)上彌補需要的缺口。隨著老化的發(fā)生，老年人自我滿足需要的能力逐步弱化，要求有其他主體和資源提供的外部支持，其中最主要的行動就是養(yǎng)老方式的選擇。因此，養(yǎng)老方式的選擇本質(zhì)上是老年人在動態(tài)環(huán)境下根據(jù)當下的個體需要而做出的行動（選擇）過程。

老年人與環(huán)境以及老年人與參與主體之間的互動關(guān)系是老年人調(diào)動外部資源滿足其不能通過自我滿足的養(yǎng)老需要的兩個核心問題。通常來說，熟悉的家庭住所和家庭成員的參與對于滿足老年人在居住場所和參與主體的選擇中具有明顯優(yōu)勢，這也是居家養(yǎng)老的優(yōu)越性體現(xiàn)。這意味著選擇居家養(yǎng)老是老年人基于自身需要滿足情況與環(huán)境間的不適應所做出的最優(yōu)選擇。但是，居家養(yǎng)老作為一種養(yǎng)老方式內(nèi)含了一些基本條件，包括住房的適老化改造、維持社會關(guān)系網(wǎng)絡的活動、家庭成員的參與、對家庭照護者的支持、對社會化養(yǎng)老服務的高可及性。

2.養(yǎng)老偏好的影響因素

基于適老生態(tài)理論，本文構(gòu)建了“個人-環(huán)境”養(yǎng)老偏好分析框架，對我國老年人的養(yǎng)老偏好進行實證分析（描述性結(jié)果見表1）。實證分析的數(shù)據(jù)來自2014年中國老年社會追蹤調(diào)查（China Longitudinal Aging Social Survey，以下簡稱CLASS）。該調(diào)查由中國人民大學老年學研究所組織、中國調(diào)查與數(shù)據(jù)中心負責具體執(zhí)行，是針對60 歲及以上老年人的社會、經(jīng)濟現(xiàn)狀的一項全國性大型社會調(diào)查項目①杜鵬等：《中國老年人的養(yǎng)老需求及家庭和社會養(yǎng)老資源現(xiàn)狀——基于2014年中國老年社會追蹤調(diào)查的分析》，《人口研究》2016年第6期。。本文對于缺失值在0.5%以下的變量采取直接刪除觀測值的方法，對其他含有缺失值的變量（缺失比例范圍為0.59%—33.33%）則通過多重插補法（Multiple Imputation）對其進行插補，以最大程度上保留數(shù)據(jù)信息。最終形成具有完整信息的樣本10682 個。

本文的因變量“養(yǎng)老偏好”操作化為老年人關(guān)于養(yǎng)老地點和養(yǎng)老責任的選擇。其中，養(yǎng)老地點由問卷中“今后打算主要在哪里養(yǎng)老”這一問題進行測量②孫鵑娟、沈定：《中國老年人口的養(yǎng)老意愿及其城鄉(xiāng)差異——基于中國老年社會追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)的分析》，《人口與經(jīng)濟》2017年第2期。，答案重新編碼③原始答案還包括“社區(qū)的日托站或托老所”“其他”兩個選項，占總樣本2%，本文將其編碼為缺失值。為：自己家、子女家、養(yǎng)老機構(gòu)。養(yǎng)老責任由問題“您認為老年人的照料應該主要由誰來承擔”進行測量④安瑞霞：《中國農(nóng)村老年人養(yǎng)老責任認知的影響因素分析》，《調(diào)研世界》2018年第9期。，答案重新編碼⑤原始答案還包括社區(qū)，占總樣本不足1%，本文將其合并于“政府”選項。為：政府、子女、自己和配偶、共同責任⑥指政府、子女、自己等共同承擔養(yǎng)老責任。。

實證分析結(jié)果表明（見表2 和表3），城鄉(xiāng)老年人普遍都偏好居家養(yǎng)老，但對養(yǎng)老地點和養(yǎng)老責任的偏好程度則存在差異。無序多分類邏輯斯蒂回歸發(fā)現(xiàn)，就養(yǎng)老地點而言，性別、患有慢性疾病的數(shù)量、受教育程度、收入、居住安排與婚姻狀況、子女數(shù)量、所在社區(qū)是否有醫(yī)療機構(gòu)等變量對老年人的養(yǎng)老偏好有顯著影響（P ≤0.05）。就養(yǎng)老責任的偏好而言，收入、居住安排與婚姻狀況、子女數(shù)量、社區(qū)是否有醫(yī)療機構(gòu)等因素對養(yǎng)老偏好有顯著影響。

結(jié)合已有的研究并經(jīng)討論發(fā)現(xiàn)：首先，家庭仍然是現(xiàn)階段老年人養(yǎng)老資源的主要來源，家庭照料的可及性對老年人養(yǎng)老偏好具有重要的影響。其次，從人口、社會和經(jīng)濟的綜合發(fā)展趨勢來看，如果缺乏針對居家養(yǎng)老的支持性政策，老年人的機構(gòu)養(yǎng)老偏好極有可能增加。再次，老年人對于照護需要和照護服務的認知度不高，重視程度遠低于醫(yī)療需要。

表1 描述性統(tǒng)計結(jié)果

變量 比例（或均值）養(yǎng)老機構(gòu) 3.96%養(yǎng)老責任政府 11.36%子女 51.09%自己或配偶 18.29%共同承擔 19.25%自變量人口學特征年齡60—79 83.81%80+ 16.19%性別女51.97%男48.03%個人能力ADL 9.56 IADL 8.56認知功能1—3 個正確答案 20.01%4—6 個正確答案 79.99%慢性病的數(shù)量 1.73社會經(jīng)濟狀況教育無正式教育經(jīng)歷 34.42%小學到初中 49.78%高中及以上 15.79%收入（單位：元） 17390社會支持網(wǎng)絡社會支持得分 17.82居住安排與婚姻狀況單身，獨居 13.20%單身，非獨居 23.39%已婚 63.42%子女數(shù)量（單位：個） 3.08居住環(huán)境社區(qū)娛樂設(shè)施無8.87%有91.13%

變量 比例（或均值）社區(qū)養(yǎng)老院無82.21%有17.79%社區(qū)托老所/日間照料中心無81.61%有18.39%社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)無13.89%有86.11%社會秩序城鄉(xiāng)對比城市 59.93%農(nóng)村 40.07%

表2 模型1：老年人對養(yǎng)老地點偏好的無序多分類邏輯斯蒂回歸分析

注：1.(ref.)為參照組；2.收入經(jīng)過log 標準化處理；3.RRR 為相對風險率（Relative-risk ratios）；4.***P＜0.001，**P＜0.01，*P＜0.05。

表3 模型2：老年人對養(yǎng)老責任偏好的無序多分類邏輯斯蒂回歸分析

注：1.(ref.)為參照組；2.收入經(jīng)過log 標準化處理；3.RRR 為相對風險率（Relative-risk ratios）；4.***P ＜0.001，**P ＜0.01，*P ＜0.05。

(二)家庭視角：家庭養(yǎng)老的動機與政策支持

無論是從養(yǎng)老服務缺口產(chǎn)生的原因，還是從全球養(yǎng)老服務的主要供給主體和關(guān)鍵參與主體來看，家庭養(yǎng)老①本文中家庭養(yǎng)老指由家庭成員提供的居家養(yǎng)老服務。資源（非正式照護資源）都在老年人能否居家養(yǎng)老問題上產(chǎn)生重要影響。由于家庭在養(yǎng)老支持中的重要角色，養(yǎng)老服務政策愈發(fā)重視對家庭照護者的支持②陳誠誠：《長期護理服務領(lǐng)域的福利混合經(jīng)濟研究——基于瑞德日韓四國的比較分析》，《社會保障評論》2018年第2期。。表4 以家庭照護者為中心歸納了當前國際上居家養(yǎng)老政策的主要內(nèi)容，而這些不同養(yǎng)老服務政策對家庭照護者參與提供居家養(yǎng)老服務的行為會產(chǎn)生不同的影響。基于已有的關(guān)于正式照護與非正式照護關(guān)系的實證研究，筆者發(fā)現(xiàn)，對家庭照護的支持性政策對家庭照護的供給行為會產(chǎn)生擠出效應（Crowding-our effect）、擠進效應（Crowding-in effect）和混合效應（Mixed effect）。如果社會照護服務的增加會導致家庭照護供給的減少，這種負向關(guān)系即為擠出效應；如果社會照護服務的增加導致家庭照護供給的增加，這種正向關(guān)系即為擠進效應；若無明顯的正向或者負向的關(guān)系或雙向關(guān)系同時存在，則為混合效應。表5 歸納了不同政策支持項目可能產(chǎn)生的不同影響。

表4 以家庭照護者為中心的居家養(yǎng)老政策分類

從家庭視角分析家庭成員參與居家養(yǎng)老的動機以及家庭照護者相關(guān)政策的影響發(fā)現(xiàn)：首先，在家庭結(jié)構(gòu)小型化和個人價值強化、代際關(guān)系弱化的背景下，家庭成員參與居家養(yǎng)老服務的動機和阻力并存。其次，國際實踐呈現(xiàn)出對于家庭成員參與養(yǎng)老服務的兩種不同價值取向。一是基于成本控制與福利多元主義的“鼓勵參與”取向，另一是基于性別平等和家庭照護者人權(quán)實現(xiàn)的“去家庭化”取向。兩種價值取向?qū)彝コ蓡T參與居家養(yǎng)老服務會產(chǎn)生“擠出效應”或“擠進效應”。歸納當前國外的實證研究發(fā)現(xiàn)，社會照護對家庭照護服務之間存在擠進或擠出的雙向影響關(guān)系，并且對不同養(yǎng)老需要的影響效果會有所不同。其中，社會化護理服務的提供可能對家庭護理服務產(chǎn)生擠出效應，但與此同時卻能夠增加家庭生活照料的供給。

表5 不同居家養(yǎng)老支持項目對家庭照護供給產(chǎn)生的影響

(三)政策視角：國外居家養(yǎng)老政策的發(fā)展規(guī)律與影響因素

從政策視角分析居家養(yǎng)老的影響因素，又分為縱向歷史研究和橫向宏觀因素分析。首先，制度發(fā)展的歷程表明，西方福利國家的養(yǎng)老服務政策大致經(jīng)歷兩個階段：第一階段，養(yǎng)老服務的“機構(gòu)化”；第二階段，去機構(gòu)化與居家養(yǎng)老。國際經(jīng)驗表明以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)構(gòu)建養(yǎng)老服務體系是不同福利體制國家在老齡化背景下滿足老年人需要的共同選擇。典型福利國家的政策歷史呈現(xiàn)出以下基本發(fā)展規(guī)律：第一，居家的概念逐步從單純強調(diào)留在家里，發(fā)展為同時強調(diào)適老化改造和配套服務；第二，居家老年人的養(yǎng)老責任和服務來源趨向多元化；第三，政府角色從直接參與服務提供到促進資源配置和監(jiān)管；第四，居家養(yǎng)老政策一般以地方政府主導并遵循屬地管理原則；第五，家庭照護服務逐漸納入正式制度安排并且家庭照護者福祉納入政策目標；第六，養(yǎng)老服務的遞送從統(tǒng)一安排發(fā)展為允許個性化選擇。

宏觀因素對居家養(yǎng)老政策的影響是動態(tài)的過程（見圖2）。從政策的推進過程來看，大致分為3 個階段。第一階段是新的社會需要產(chǎn)生階段，這一階段的特征是現(xiàn)有福利制度對新的社會需要進行“慣性”回應。因為當下的制度安排尚未涉及到新的社會需要，而是有需要的群體自發(fā)地在已有制度中尋求可能的幫助。因此這個階段政策回應是被動的，只是現(xiàn)有制度的“慣性”反應。第二階段是社會需要凸顯階段，特征為社會需要對當前制度的可持續(xù)性帶來不利影響并且引發(fā)其他社會問題。因此，政治因素開始介入其中。這一階段是制度回應的前端。具體的表現(xiàn)是老年人的養(yǎng)老服務需要缺口加劇，此前被“慣性”依賴的制度開始受到影響，醫(yī)療、社會救助等多個社會保障項目難以正常運轉(zhuǎn)，其可持續(xù)性受到挑戰(zhàn)。政治家和政黨開始關(guān)注到由此引起的社會問題。社會保障制度的結(jié)構(gòu)亟需被調(diào)整以主動適應新的社會需要。第三階段是政策的形成階段，特征為社會文化因素對于制度設(shè)計的影響。首先是福利體制的影響，即如何與其他社會保障制度結(jié)構(gòu)相適應；其次為養(yǎng)老文化的影響，因為在很大程度上，養(yǎng)老文化決定了政府和家庭對于養(yǎng)老責任的分擔合作關(guān)系。盡管各國在3 個階段受到影響的具體因素與被影響的形式和程度有所不同，但可以看到的是，以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)的養(yǎng)老服務體系是各國殊途同歸的結(jié)果。印證了“各國社會保障制度其實是所在國家及所處時代的社會、經(jīng)濟、政治、文化等多種因素綜合影響的結(jié)果”①鄭功成：《文化多樣性決定著社會保障制度的多樣性》，《群言》2012年第11期。的觀點。其中，社會因素（風險與需求等）決定著社會保障制度的有與無，經(jīng)濟因素（發(fā)展程度與財力等）決定著社會保障水平的高與低，政治因素（政黨政治與政治家等）決定著社會保障進程的快與慢，文化因素（歷史傳統(tǒng)與意識形態(tài)等）則決定著社會保障模式的最終選擇。

圖2 多因素動態(tài)作用下居家養(yǎng)老政策的形成過程

四、完善我國居家養(yǎng)老支持體系的政策選擇

基于上述3 個視角的影響因素分析，完善我國居家養(yǎng)老政策體系的建議如下：

第一，以倫理為基、法理為據(jù)，是發(fā)展我國居家養(yǎng)老乃至整個養(yǎng)老保障的基本出發(fā)點。只有尊重倫理，才能獲得社會認同，形成廣泛共識；只有以法理為依據(jù)，才能構(gòu)建好新型代際關(guān)系并完善相關(guān)政策體系。居家養(yǎng)老的正當性來源于其道德基礎(chǔ)（倫理）和制度化保障（法理），因此居家養(yǎng)老政策必須要尊重倫理，滿足法理。具體到我國的政策選擇，就是尊重老年人居家養(yǎng)老的意愿和子女善事父母的心愿，依據(jù)法律法規(guī)，構(gòu)建好新型代際關(guān)系，有效引導公共資源的配置，完善相關(guān)政策體系。

第二，居家養(yǎng)老政策要以“家庭”為中心兼顧老年人及其家庭照護者的福祉，通過“賦能”為家庭成員提供支持。通過對老年人的養(yǎng)老需要和偏好分析發(fā)現(xiàn)，家庭養(yǎng)老資源對于老年人的養(yǎng)老方式選擇具有關(guān)鍵的影響；通過對家庭成員參與養(yǎng)老服務的動機和政策支持的分析發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)老服務政策對家庭養(yǎng)老可能產(chǎn)生擠出或者擠入的影響；通過對居家養(yǎng)老政策歷史的梳理發(fā)現(xiàn)，對家庭照護者給予政策支持是居家養(yǎng)老政策的發(fā)展趨勢?？梢姡彝サ膮⑴c是能否實現(xiàn)居家養(yǎng)老的關(guān)鍵，居家養(yǎng)老政策要兼顧需方（老年人）和供方（家庭成員）的利益。因此，照護政策的對象應設(shè)定雙中心，并建議以家庭為中心構(gòu)建居家養(yǎng)老政策。一方面重視家庭作為養(yǎng)老服務的優(yōu)勢資源，鼓勵家庭成員的參與；另一方面要減輕日益增長的家庭養(yǎng)老負擔，以積極的支持性政策措施緩解家庭成員的養(yǎng)老壓力。在維護尊老、孝老的養(yǎng)老保障倫理基礎(chǔ)上，完善養(yǎng)老服務支持體系，通過“賦能”的理念增強家庭參與，從而充分調(diào)動家庭資源。

第三，居家養(yǎng)老政策要充分考慮老年人需要的差異性和動態(tài)性，以積極老齡化為指導調(diào)動老年人的主觀能動性。老年人的主觀狀態(tài)決定了對客觀環(huán)境和資源的需要，而政策的定位應當是在老年人無法調(diào)動外部資源時才發(fā)揮彌補需要缺口的功能。居家養(yǎng)老服務的供給布局應因需而定，而不是“一刀切”式對資源進行均等分配。其定位是補救家庭保障功能弱化，因此應按照家庭需要提供服務。居家養(yǎng)老服務的供給要以發(fā)揮老年人的主觀能動性為前提、以維護和促進老年人健康為目的，要避免導致老年人身體機能退化和阻礙老年人居家養(yǎng)老的政策導向。

第四，居家養(yǎng)老服務政策的關(guān)鍵是要充分調(diào)動社會資源和家庭資源，建立社會化的養(yǎng)老服務供給機制，支持老年人實現(xiàn)居家養(yǎng)老。居家養(yǎng)老的社會化支持機制是其區(qū)別于傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老的關(guān)鍵所在，要在供方和需方同時發(fā)力，并且以供給側(cè)的結(jié)構(gòu)性改革為突破口。對于需方，可以通過護理津貼、長期護理保險等方式提高老年人及其家庭購買社會化服務的能力；對于供方，要充分利用公共資源的撬動機制，引導和優(yōu)化社會資源、市場資源和家庭資源，提高居家養(yǎng)老服務資源的供給總量，優(yōu)化其供給結(jié)構(gòu)。同時，也要優(yōu)化補貼方式和支付方式，引導居家養(yǎng)老服務的利用，從而有效聯(lián)結(jié)供求雙方。

五、結(jié)論

綜上，本文的基本結(jié)論是：第一，老年人自身的特點及其需要結(jié)構(gòu)的變化是決定居家養(yǎng)老優(yōu)越性的影響因素；第二，家庭成員參與居家養(yǎng)老服務的動機與阻力及政策調(diào)節(jié)效應是決定居家養(yǎng)老可行性的影響因素；第三，居家養(yǎng)老的政策體系則是決定居家養(yǎng)老有效性的關(guān)鍵因素。因此，本文建議：第一，將倫理為基、法理為據(jù)，作為發(fā)展我國居家養(yǎng)老乃至整個養(yǎng)老保障的基本出發(fā)點；第二，居家養(yǎng)老政策要以“家庭”為中心兼顧老年人及其家庭照護者的福祉，通過“賦能”為家庭成員提供支持；第三，居家養(yǎng)老政策要充分考慮老年人需要的差異性和動態(tài)性，以積極老齡化為指導調(diào)動老年人的主觀能動性；第四，居家養(yǎng)老服務政策的關(guān)鍵是要充分調(diào)動社會資源和家庭資源，建立社會化的養(yǎng)老服務供給機制，支持老年人實現(xiàn)居家養(yǎng)老。