社會心理干預(yù)對精神分裂癥患者藥物治療的成本-效果分析

□ 任雪英 REN Xue-ying 張建方 ZHANG Jian-fang 占建華 ZHAN Jian-hua 孫皎 SUN Jiao 翁曉青 WENG Xiao-qing王春燕 WANG Chun-yan

精神分裂癥(Schizophrenia， SP)是一種嚴(yán)重的精神障礙性疾病，其病程長，且在無有效干預(yù)時惡化傾向明顯，首次發(fā)病最常見于21 ～25 歲成年人[1-2]。近年來，得益于治療方案的不斷優(yōu)化及社會對精神性疾病患者的支持度提高等因素的影響，我國精神分裂癥患者的總體預(yù)后逐漸向好[3]。精神分裂癥與心理因素密切相關(guān)[4]。關(guān)于精神分裂癥臨床治療結(jié)局影響因素的研究結(jié)論差異很大，生物學(xué)派極力推崇藥物干預(yù)，認(rèn)為有效的藥物治療是決定患者臨床轉(zhuǎn)歸的最重要因素，心理學(xué)派則認(rèn)為社會心理因素至少與藥物治療有著同等重要的作用[5-6]。理論上而言，藥物干預(yù)是治療的基礎(chǔ)，將二者有機(jī)結(jié)合才是最佳的治療方法。精神分裂癥是一種需要長期治療的疾病[7]，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)因素在很大程度上決定了患者治療的依從性，甚至臨床結(jié)局[8]。目前，關(guān)于精神分裂癥社會心理干預(yù)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的相關(guān)研究極少。因此，本研究通過對照研究，探討了社會心理干預(yù)對精神分裂癥患者治療的意義，以期為臨床選擇治療方案提供更多參考。

資料與方法

1.一般資料。以2014 年1 月至2018 年1 月我院收治的精神分裂癥患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均符合第3 版的中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)中關(guān)于精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。(2)急性期治療后未達(dá)臨床痊愈標(biāo)準(zhǔn)。(3)入組后只采用單一抗精神病藥物進(jìn)行治療，藥物包括：氯丙嗪、氯氮平、舒必利、維思通、喹硫平、奧氮平及阿立哌唑。(4)精神分裂癥總病程≤5 年，臨床未治療時間≤2 年。(5)年齡介于18 ～50 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并應(yīng)用抗癲癇、抗抑郁等其他精神類藥物。(2)合并有其他嚴(yán)重的軀體疾病或殘疾。(3)妊娠或哺乳期婦女。(4)長期應(yīng)用抗精神病藥物的依從性較差。最終，613 例患者被納入研究，其中，男338 例，女275 例，平均年齡為(29.0±3.3)歲。

本研究以2016 年3 月至2018 年1 月納入的符合研究條件的精神分裂癥患者為觀察組，累計314 例，采用抗精神病藥物治療聯(lián)合社會心理干預(yù)；以回顧性納入2014 年1 月至2016 年2 月期間診治的299 例符合研究條件的患者為對照組，并通過病案回顧納入患者臨床診療資料與費用支出。我院于2014 年1 月開始，開展對在本院治療的精神分裂癥患者進(jìn)行定期隨訪活動，并于患者出院后進(jìn)行疾病家庭負(fù)擔(dān)量表評價與效果評定，兩組患者均進(jìn)行常規(guī)隨訪。

2.干預(yù)方法

2.1 抗精神病藥物治療?；颊呔邮芤环N抗精神病藥物治療，急性期用治療劑量治療3 ～6 個月，之后根據(jù)實際情況進(jìn)行個體化調(diào)整。

2.2 社會心理干預(yù)。(1)心理健康教育：采用患者可接受的形式，重點講解疾病的基礎(chǔ)知識、治療方法及注意事項、康復(fù)結(jié)局、預(yù)后前景及康復(fù)過程中可能接觸到的組織機(jī)構(gòu)與人員。(2)認(rèn)知行為干預(yù)：采用小組干預(yù)，平均8 位患者為一組，每個月至少進(jìn)行一次，每次干預(yù)時間不低于60 分鐘。主要針對抗精神病藥物未能消除的癥狀進(jìn)行干預(yù)，減輕幻覺、妄想、自卑等負(fù)性心理或癥狀產(chǎn)生的不良情緒，增強(qiáng)患者的社會適應(yīng)能力。(3)社會技能訓(xùn)練：由專職醫(yī)師負(fù)責(zé)進(jìn)行輔助訓(xùn)練，每個月至少進(jìn)行一次，每次訓(xùn)練時間不低于60 分鐘。主要訓(xùn)練內(nèi)容包括： 基本家務(wù)能力訓(xùn)練、社會交往訓(xùn)練、不良情緒應(yīng)對及控制訓(xùn)練等，采用現(xiàn)場教學(xué)、多媒體播放、角色扮演等形式進(jìn)行。

3.評價工具與指標(biāo)

3.1 基線資料調(diào)查表。采用自制的調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，收集的基線資料包括：患者年齡、身高、體重、發(fā)病年齡、復(fù)發(fā)次數(shù)、性別、CCMD-3 分型、精神病家族史。

3.2 疾病家庭負(fù)擔(dān)量表(family burden scale，F(xiàn)BS)[10]。由經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、家庭活動、娛樂活動、家庭關(guān)系、其他成員軀體健康狀況、心理健康狀況等6 個維度，共24 個條目構(gòu)成，每3 個月重復(fù)評價一次。

3.3 醫(yī)療成本。主要包括：總費用、直接衛(wèi)生成本、直接非衛(wèi)生成本、間接醫(yī)療成本、間接非醫(yī)療成本5 項指標(biāo)。直接醫(yī)療成本：以每次住院或取藥票據(jù)為依據(jù)，如實記錄。直接非醫(yī)療成本：包括患者及家屬的飲食、交通、雇用陪護(hù)等費用。間接醫(yī)療成本：與治療過程相關(guān)的其他成本，如對藥物副作用相關(guān)不良反應(yīng)進(jìn)行干預(yù)等。間接非醫(yī)療成本：主要包括家屬因照顧患者而失去的工作及娛樂時間，此項主要通過意愿支付法進(jìn)行計算[11]。

3.4 效果測定。陽性與陰性癥狀量表(PANSS)評分變化進(jìn)行評價[12]。PANSS 用于判斷精神癥狀的出現(xiàn)與否及嚴(yán)重程度，其中，陽性及陰性癥狀量表均包括7 個條目，攻擊危險性評估量表包括3 個條目。采用等級評分制，每一項都有各自的定義及評分標(biāo)準(zhǔn)。在患者首次入院和隨訪期間進(jìn)行測評。效用測定：以質(zhì)量調(diào)整生命年(Quality-adjusted life years，QALYs)為指標(biāo)進(jìn)行評價[13]。

4.數(shù)據(jù)的處理與分析。數(shù)據(jù)分析均采用SPSS20.0 軟件進(jìn)行，計量資料采用±s 表示，符合正態(tài)分布的計量資料采用獨立樣本的t 檢驗，非正態(tài)分布計量資料采用秩和檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)表示，采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α= 0.05。

結(jié)果

1.兩組患者基線資料比較。兩組患者的基線資料，包括：年齡、身高、體重、發(fā)病年齡、復(fù)發(fā)次數(shù)、CCMD-3 分型、精神病家族史無差異(p＞0.05)，具有可比性。結(jié)果見表1。

表1 患者基線資料

2.兩組患者的疾病家庭負(fù)擔(dān)及衛(wèi)生成本比較。兩組患者的基線FBS 評分無明顯差異，隨著治療時間的延長，兩組患者的FBS 評分均呈下降趨勢，但觀察組下降更為明顯。隨訪至1 年時，觀察組的FBS 評分明顯低于對照組，但兩組患者的直接衛(wèi)生成本和直接非衛(wèi)生成本、間接醫(yī)療成本和間接非醫(yī)療成本均無明顯差異(p＞0.05)。結(jié)果見表2。

3.兩組的“成本-效果比”“成本-效用比”比較。觀察組、對照組治療一年總成本分別為(10705.3±829.4)元、(12985.6±1225.6)元，獲得的效果均數(shù)分別為8.351、8.573，對照組獲得1 個單位的治療效果要比觀察組多支付1052.9 元，觀察組的QALYs 為0.099，顯著高于對照組的0.055。這表明，觀察組的“成本-效用比”和“成本-效果比”均優(yōu)于對照組。結(jié)果見表3。

表2 患者疾病家庭負(fù)擔(dān)評分及衛(wèi)生成本

表3 患者的成本-效果比與成本-效用比

討論

精神分裂癥是一種多因素參與的異質(zhì)性精神疾病，其發(fā)病年齡不同，臨床特點也不完全相同。一般而言，發(fā)病年齡越小，患者的家族遺傳傾向就更明顯、預(yù)后也更差，且常常合并神經(jīng)發(fā)育異常。從20 世紀(jì)開始，世界銀行與世界衛(wèi)生組織共同建議以QALYs 作為測量不同年齡段患者疾病負(fù)擔(dān)及治療效果的客觀指標(biāo)，以FBS 作為評價家庭負(fù)擔(dān)的指標(biāo)[14]。由于精神分裂癥是一個慢性及需要長期治療的疾病，醫(yī)療成本是影響臨床結(jié)局的重要因素[15]。在臨床治療過程中，選擇成本-效果比低的治療方案對患者及家屬至關(guān)重要。隨著治療精神分裂癥治療手段的多元化[16-17]，心理干預(yù)被認(rèn)為是療效確切的有效手段，在臨床中已廣泛應(yīng)用[18]。

本研究中，兩組患者的基線FBS 評分無明顯差異，均處于11 分以上，高于國內(nèi)其他學(xué)者關(guān)于宮頸癌[18]、乳腺癌[19]等疾病的相關(guān)報道。這表明精神分裂癥作為一種精神性疾病，比其他器質(zhì)性疾病，甚至是惡性腫瘤，給家庭帶來的負(fù)擔(dān)更為沉重。進(jìn)行為期一年的隨訪發(fā)現(xiàn)，隨著治療時間的延長，兩組患者的FBS評分均呈下降趨勢，但觀察組下降更為明顯。常規(guī)精神衛(wèi)生服務(wù)是精神分裂癥患者在院外接受的基本健康服務(wù)，在多年的實踐中，形成了一套有效的運(yùn)行機(jī)制。對照組患者FBS 評分也呈明顯的下降趨勢，說明這種常規(guī)的精神衛(wèi)生服務(wù)是行之有效的，有值得借鑒之處。但這種常規(guī)精神衛(wèi)生服務(wù)不可避免地存在著針對性不強(qiáng)等問題，我們通過開展患者參與度更高的社會心理干預(yù)后，觀察組患者FBS 評分更低。在本研究中，觀察組、對照組干預(yù)一年獲得的效果均數(shù)分別為8.351、8.573，觀察照組的QALYs 為0.099，顯著高于對照組的0.055。觀察組的“成本-效果比”和“成本-效用比”優(yōu)于對照組。這提示心理干預(yù)是治療精神分裂癥的重要環(huán)節(jié)，實施過程應(yīng)遵循個體化原則，提高干預(yù)效率?！俺杀?效果比”與“成本-效用比”是兩種常用的測定藥物或治療措施產(chǎn)出效率的指標(biāo)，它使得不同醫(yī)療單位對不同疾病的投入-產(chǎn)出效能有了客觀統(tǒng)一的比較指標(biāo)[20]。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，社會心理干預(yù)結(jié)合抗精神藥物治療能有效降低精神分裂癥患者的家庭負(fù)擔(dān)，但本研究為單中心研究，樣本量尚小，且對照設(shè)置為回顧性對照，未來以多中心為基礎(chǔ)實施更大樣本量的研究，給予更有說服力的研究數(shù)據(jù)。