血液透析患者依從性知信行量表編制及信效度檢驗(yàn)*

□ 黃怡 HUANG Yi 謝莉 XIE Li 周志宏 ZHOU Zhi-hong*

血液透析(Hemodialysis，HD)是終末期腎病患者主要的治療手段[1]，由于血液透析的人工腎臟有其自身的局限性，它并不能像人體自身腎臟一樣持續(xù)地排出體內(nèi)代謝廢物[2]。因此，透析患者需長期進(jìn)行維持性血液透析[3]。由于HD 具有終生性、永久性的特點(diǎn)[4]，維持性血液透析(Maintenance Hemodialysis，MHD)需要患者長期嚴(yán)格控制飲食，飲水。另外，由于肢體疼痛及形態(tài)改變或失用、家庭社會角色的轉(zhuǎn)變、并發(fā)癥影響及透析的反復(fù)性和療效的不確定性等諸多問題都極大地影響著患者的透析依從性。知信行理論認(rèn)為，在促使人類健康行為和改變不良行為的實(shí)踐中，要充分掌握人們的知識、信念、行為三個(gè)連續(xù)的過程，及時(shí)采取有效措施避免或減弱不利影響，促進(jìn)人類的健康[5]。因此，提高血液透析患者透析依從性知信行水平，對于改善患者的身心健康，增加患者透析依從性，延緩患者病情進(jìn)展具有重要作用。本研究初步編制血液透析患者透析依從性知信行量表，以期為醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行透析依從性干預(yù)提供基礎(chǔ)參考工具。

研究方法

1.量表初步編制

1.1 建立條目池。根據(jù)知信行理論[5]，包括：知識、信念、行為三個(gè)維度。其中知識維度主要評估患者對血液透析相關(guān)知識的知曉情況；信念維度主要評估患者對維持性血液透析的信念和態(tài)度；行為維度主要評估患者維持性血液透析相關(guān)行為。參考國內(nèi)外相關(guān)資料，對15 名血液透析患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，再參考臨床醫(yī)療護(hù)理專家意見，初步構(gòu)建血液透析患者透析依從性知信行量表，量表采用Likert 5 級評分法(為非常不同意、較為不同意、中立、較為同意、非常同意)。初步擬定38 個(gè)條目進(jìn)行專家咨詢，包括：知識維度15 個(gè)條目，信念維度9 個(gè)條目，行為維度14 個(gè)條目。

1.2 專家咨詢。運(yùn)用德爾菲法(Delphi)進(jìn)行專家咨詢，以當(dāng)面發(fā)放和郵件傳輸?shù)男问剑瑢⒀和肝龌颊咄肝鲆缽男灾判辛勘沓醺灏l(fā)給專家，以征詢和論證該評估表的合理性、覆蓋面以及內(nèi)容相關(guān)性的界定。專家入選標(biāo)準(zhǔn)：具有副高及以上職稱且從事透析工作10 年以上的醫(yī)護(hù)人員，其中醫(yī)生5 名，護(hù)士10 名，共15 名。依靠專家的知識和經(jīng)驗(yàn)，對評估表的各級條目做出判斷。每個(gè)條目的評價(jià)采用4 級評分法(不相關(guān)記1 分，弱相關(guān)記2 分，較強(qiáng)相關(guān)記3 分，非常相關(guān)記4 分)。請專家們對初擬的維度和條目進(jìn)行評價(jià)，并給出指導(dǎo)意見?；厥諏＜易稍儽聿⒄埥虒＜覍ぞ弑淼母鳁l目具體意見。將修改后的條目再次發(fā)給專家，用同樣的方法進(jìn)行下一輪分析。本研究進(jìn)行了兩輪咨詢，根據(jù)專家咨詢結(jié)果，以同時(shí)滿足條目重要性賦值均數(shù)＞3.5，變異系數(shù)＜0.25，各條目內(nèi)容效度指數(shù)＞ 0.78 為條目的篩選標(biāo)準(zhǔn)，整理分析專家意見，并經(jīng)研究組集體修改、調(diào)整、刪除相應(yīng)條目。最終經(jīng)過研究組的3 輪討論及刪改，形成3 個(gè)維度，31 個(gè)條目組成的預(yù)調(diào)查量表，包括知識維度13 個(gè)條目，信念維度7 個(gè)條目，行為維度11 個(gè)條目。

1.3 預(yù)調(diào)查。便利抽取了兩所三甲醫(yī)院320 例血液透析患者對測試版本量表進(jìn)行信度、效度檢驗(yàn)，調(diào)查共發(fā)放問卷320 份，回收有效問卷308 份，有效回收率96.3%。

2.信度和效度檢驗(yàn)

2.1 研究對象。2018 年1 月- 6 月，根據(jù)因子分析的要求，樣本量為條目數(shù)的5 ～10 倍，采用便利抽樣方法，選取兩所三級甲等醫(yī)院門診血液透析患者320 例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)血液透析≥3 個(gè)月；(2)年齡≥18 周歲；(3)意識清楚，能正確表達(dá)自己意愿；(4)同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有言語表達(dá)或交流障礙者；(2)參與其他類似課題者。

2.2 項(xiàng)目分析。根據(jù)量表編制方法，采用臨界比值法、題總相關(guān)法進(jìn)行條目篩選[6]。(1)臨界比值法：將被測試者按得分總分高低排列，并將測驗(yàn)總分最高的27%研究對象作為高分組，最低的27%作為低分組，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)比較高低組在每個(gè)條目上的差異。一般以臨界比值大于3 作為條目篩選的依據(jù)，考慮刪除臨界比未達(dá)到顯著性的條目。(2)題總相關(guān)法：采用相關(guān)分析法計(jì)算每一條目與總分的Pearson 相關(guān)系數(shù)。如果量表?xiàng)l目與總分相關(guān)系數(shù)未達(dá)到顯著或小于0.3，表示條目與總量表的同質(zhì)性不高，考慮刪除此條目。

2.3 效度分析。(1)內(nèi)容效度：根據(jù)專家咨詢的結(jié)果，通過計(jì)算內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)考察量表的內(nèi)容效度[7]。(2)結(jié)構(gòu)效度：采用探索性因素分析，在探索性因素分析前進(jìn)行 Bartlett 球形檢驗(yàn)χ2值和取樣適切性量數(shù)(KMO 值)大小檢驗(yàn)來判別條目是否適合做因素分析，采用主成分及最大方差正交旋轉(zhuǎn)法，取特征值＞1，提取公因子，刪除因子載荷＜0.4，同時(shí)在2 個(gè)或3 個(gè)因子上載荷＞0.4 的條目[6]。

2.4 信度分析。(1) Cronbach's α系數(shù)：計(jì)算各維度與總量表的Cronbach's α系數(shù)，以衡量量表的內(nèi)部一致性[8]。如果各維度系數(shù)小于0.6，總量表系數(shù)小于0.7，最好重新修改語句或增刪條目。(2)重測信度：為考察本量表跨時(shí)間的穩(wěn)定性，本研究選取參加受試的30 名對象在兩周后進(jìn)行重測，計(jì)算兩次測試分?jǐn)?shù)之間的相關(guān)性。如果系數(shù)大于0.7，則表示量表的重測信度好，穩(wěn)定性高[8]。

結(jié)果

1.項(xiàng)目分析。為檢測量表各條目的區(qū)分度，將調(diào)查量表按總分由高到低進(jìn)行排序，找出高低分組上下27%的分?jǐn)?shù)，分?jǐn)?shù)較高的27%為高信任度組，分?jǐn)?shù)低的27%為低信任度組，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)予以刪除CR 值小于3 的條目。本研究結(jié)果顯示，條目12，19，26 的CR 值小于3，與總分的相關(guān)系數(shù)低于0.3，且分別刪除這三個(gè)條目后量表總的Cronbach's α系數(shù)有所上升。因此，刪除條目12“血液透析能夠替代腎臟治療”，條目19“有信心能夠控制我的體重在一定范圍內(nèi)”，條目26“能夠遵守醫(yī)護(hù)人員建議的蛋白質(zhì)飲食攝入”。剩余條目CR 值在4.773 ～15.976，與總分的相關(guān)系為0.312 ～0.643，刪除該三個(gè)條目后進(jìn)行后續(xù)分析。見表1。

表1 量表各條目決斷值

2.效度分析

2.1 內(nèi)容效度。經(jīng)15 名專家評定結(jié)果顯示，量表各條目的CVI 值(I-CVI)為0.800 ～1.000，量 表的CVI 值(S-CVI)為0.933。

2.2 結(jié)構(gòu)效度。探索性因子分析結(jié)果顯示，本量表KMO=0.796，表示適合做因素分析[9]，Bartlett 球形檢驗(yàn)的近似方差值χ2=2045.013，p＜0.001，表示變量間有共同因素存在，適合進(jìn)行因素分析。采用主成分及最大方差正交旋轉(zhuǎn)法，取特征值大于1，提取公因子，結(jié)合本量表依托的理論框架以及因子分析與主成分分析碎石圖提取3 個(gè)因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為57.79%。從碎石圖可以看出，從第3 個(gè)因子后，坡度趨于平緩(見圖1)。第一輪探索性因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，原條目15 與所歸屬的因素與理論不符，原條目25 在所有公因子上的載荷量均＜0.4，因而在第二次探索性因素分析時(shí)排除此兩項(xiàng)；第二輪因素分析發(fā)現(xiàn)原條目27 所歸屬的因素與理論不符，排除此項(xiàng)后進(jìn)行第三輪因素分析；第三輪因素分析結(jié)果顯示25 個(gè)條目均與所歸屬理論因子相符，且所有條目均在一個(gè)公因子上的載荷量＞0.4，形成最終量表，量表探索性因子分析結(jié)果具體見表2。各因子按照解釋方差的百分比由高到低依次為行為維度，知識維度，信念維度。3 個(gè)維度間的相關(guān)系數(shù)為0.383 ～0.528，各維度與總量表的相關(guān)系數(shù)為0.788 ～0.805，表明維度與總量表顯著相關(guān)，見表3。

圖1 因子分析碎石圖

2.3 信度分析。本研究采用內(nèi)部一致性系數(shù)、重測信度作為鑒定量表的信度指標(biāo)，重測人數(shù)選取30 例血液透析患者進(jìn)行測試。結(jié)果顯示，本量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.860，各維度Cronbach'sα系數(shù)分別為：知識(條目1，2，3，12，13，14，15，19，21，23)為0.803，信念(條目4，5，6，16，17，18)為0.752，行為(條目7，8，9，10，11，20，22，24，25)為0.761，重測信度0.913，提示本量表在本次調(diào)查人群中具有良好的內(nèi)部一致性。

表2 量表探索性因子分析結(jié)果

表3 量表各維度與量表總分相關(guān)系數(shù)(r 值)

討論

本研究嘗試編制一個(gè)適合國內(nèi)血液透析患者血液透析依從性評估的自評量表，以期為血液透析護(hù)理工作者提供一個(gè)有效了解患者透析依從性的評估工具，有利于護(hù)理工作者及早評估和宣教，增強(qiáng)維持性血液透析患者的透析依從性。

1.量表的效度分析。效度考察的是測驗(yàn)在多大程度上測量了它要測的東西，主要評價(jià)量表的準(zhǔn)確性、有效性和正確性[10]。效度包括內(nèi)在效度和外在效度。內(nèi)在效度主要包括內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度，外在效度包括效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度。鑒于目前血液透析患者透析依從性相關(guān)評估工具欠缺，本研究僅采用內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度評價(jià)量表的效度。

1.1 量表的內(nèi)容效度分析。內(nèi)容效度是測量工具實(shí)際測到的內(nèi)容與所要測量的內(nèi)容的吻合程度，一般由專家評定，如條目語言是否恰當(dāng)，表達(dá)是否準(zhǔn)確，內(nèi)容是否通俗易懂等，由專家給出修改建議。一般情況下，當(dāng)I-CVI≥0.78，S-CVI≥0.90 可認(rèn)為測評工具具有良好的內(nèi)容效度[6]，本研究編制的量表I-CVI為0.800 ～1.000，S-CVI 為0.933。說明內(nèi)容效度良好。

1.2 量表的結(jié)構(gòu)效度分析。本研究分析了量表的結(jié)構(gòu)效度是否與預(yù)期理論框架一致，應(yīng)用探索性因素分析和內(nèi)部相關(guān)性評價(jià)量表的結(jié)構(gòu)效度[6]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)三次公因子提取法，得到3 個(gè)特征值大于1 的公因子，累計(jì)貢獻(xiàn)率為57.79%。最終形成3 個(gè)維度的血液透析患者透析依從性知信行量表，即知識、信念、行為，這與知信行理論三個(gè)方面相吻合。相關(guān)分析顯示，各維度之間及與量表總分的相關(guān)系數(shù)為0.383 ～0.805，因子之間有顯著相關(guān)性且低于因子與總分的相關(guān)，說明量表的3 個(gè)因子均圍繞同一特質(zhì)，但3 個(gè)因子不能互相替代。有學(xué)者認(rèn)為，量表各維度之間及各維度與量表總分之間相關(guān)性≥0.3，就符合測量學(xué)的要求[6]。因此，可認(rèn)為量表具有較好的結(jié)構(gòu)效度。

2.量表的信度分析。信度是指測驗(yàn)或量表工具所測得結(jié)果的穩(wěn)定性及一致性，信度越好，則測量隨機(jī)誤差越小[11]。本研究采用內(nèi)部一致性信度、重測信度評價(jià)此量表的信度。

內(nèi)部一致性信度即內(nèi)在信度，最常使用的方法是Cronbach'sα系數(shù)[8]。一般而言，α大于0.8 表示內(nèi)部一致性甚佳，α在0.6 ～0.8 之間表示較好，而低于0.6 表示較差[12]。本研究結(jié)果顯示，量表總的Cronbach'sα系數(shù)為0.860，3 個(gè)維度的Cronbach'sα系數(shù)為0.752 ～0.803，說明量表在本次調(diào)查的人群中的內(nèi)部一致性較好。

重測信度是對相同的研究對象在間隔一定的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行再次測量，以驗(yàn)證其時(shí)間穩(wěn)定性，一般重測信度系數(shù)大于0.7 表示較好，重測信度小于0.4 表示較差[13]。本量表重測信度結(jié)果分析表明，30 名血液透析患者相隔2 周前后兩次測量的量表相關(guān)程度較高，總量表的重測信度系數(shù)為0.913，說明量表有較好的跨時(shí)間穩(wěn)定性。

小結(jié)

綜上所述，初步編制的血液透析患者透析依從性量表具有良好的信度和效度，量表語言通俗易懂，患者易接受，可以用于血液透析患者透析依從性評估。但由于尿毒癥透析患者病情嚴(yán)重且復(fù)雜，諸多因素都可能影響患者的透析依從性，因此，本量表在編制中某些內(nèi)容難免有所疏忽沒有囊括。此外，本研究沒有使用成熟標(biāo)準(zhǔn)的工具作為校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度，且未對本量表進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析?？傊玖勘韮H為血液透析患者透析依從性量表初步的研究，希望以后研究者能夠繼續(xù)擴(kuò)大樣本量且更加深入地對血液透析患者透析依從性進(jìn)行研究。