分級診療與不同級別醫(yī)院間藥品使用研究*

□ 章小敏 ZHANG Xiao-min 陳將 CHEN-Jiang 陳翔 CHEN-Xiang 葉愛菊 YE Ai-ju 洪冰 HONG Bing 鮑俞燕 BAO Yu-yan

國家基本藥物制度是藥品供應(yīng)保障體系的基礎(chǔ)，是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域基本公共服務(wù)的重要內(nèi)容，對助力深化醫(yī)改、降低藥品價格、減輕患者用藥負(fù)擔(dān)、緩解“看病貴”問題等發(fā)揮了積極作用。但是，隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和醫(yī)改不斷深化，醫(yī)療保障水平、疾病譜、基本醫(yī)療衛(wèi)生需求等方面發(fā)生了巨大變化，《國家基本藥物目錄(2012 年版)》不能完全適應(yīng)臨床基本用藥需求、缺乏使用激勵機(jī)制、仿制品種與原研品種質(zhì)量、療效存在差距、保障供應(yīng)機(jī)制不健全等方面問題飽受詬病[1-4]。

分級診療體系是指以基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動為核心內(nèi)容的全程化、無縫隙健康管理流程及體系和制度安排[5]。兩項(xiàng)制度都是當(dāng)前我國深化醫(yī)改的重要組成部分，在2018 年10 月發(fā)布的《國家基本藥物目錄(2018 年版)》剛剛實(shí)施之際，通過回顧性調(diào)查，研究分級診療中不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間藥品體系銜接的狀況，探索基本藥物制度在實(shí)施過程中對推進(jìn)分級診療的影響，為進(jìn)一步完善國家基本藥物制度提供理論依據(jù)。

資料與方法

1.資料來源。以中國藥學(xué)會全國醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)信息網(wǎng)(CMEI)樣本醫(yī)院2017 年藥品采購數(shù)據(jù)庫為基礎(chǔ)，從國家和樣本省份衛(wèi)生行政門戶網(wǎng)站收集發(fā)布的國家及省增補(bǔ)《基本藥物目錄》。

2.方法。建立由東、中、西部地區(qū)的浙江、安徽、陜西三省為代表組成的研究樣本，各選擇省級三甲綜合醫(yī)院1 家、縣級二甲綜合醫(yī)院1 家、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)1 家，共9 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)為研究對象。數(shù)據(jù)選擇2017 全年9 家樣本醫(yī)院藥品采購數(shù)據(jù)。根據(jù)國家衛(wèi)健委重大疾病單病種管理為重點(diǎn)推進(jìn)分級診療病種的要求[6]，選其中的高血壓、糖尿病為樣本病種，以《中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南》(第二版)[7]為標(biāo)準(zhǔn)梳理相關(guān)藥物，建立常用經(jīng)典藥物目錄。對東、中、西部地區(qū)樣本省份，橫向比較基本藥物目錄省增補(bǔ)情況，縱向比較不同級別醫(yī)院高血壓、糖尿病治療基本藥物與常用經(jīng)典藥物全品種在品種數(shù)、品規(guī)數(shù)、金額占比、使用頻度占比的情況，分析彼此之間藥品體系銜接狀況。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。數(shù)據(jù)采用Excel2010 軟件建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSSl9.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比和率描述采用χ2檢驗(yàn)，比較各項(xiàng)指標(biāo)的差異，以p＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.高血壓、糖尿病國家基本藥物目錄情況。2009 年版基本藥物目錄共收錄基本藥物307 種，其中化學(xué)藥品和生物制品 (西藥) 205 種，中成藥102 種；2012 年版目錄品種數(shù)量為520 種，其中化學(xué)藥品和生物制品317 種，中成藥203 種。2012 年版與2009 年版比較高血壓、糖尿病用藥品種數(shù)雖略有增加，但構(gòu)成同比增長率均為負(fù)增長，分別為-15.46%和-3.08%；糖尿病用藥增補(bǔ)了重組人胰島素注射液(短效、中效和預(yù)混30R) 3 種制劑，同比增長75%。詳見表1。

表1 國家基本藥物目錄中高血壓、糖尿病用藥情況

2.國家對高血壓、糖尿病基本藥物目錄和樣本省份增補(bǔ)情況。國家及三個樣本省份衛(wèi)健委對高血壓、糖尿病基本藥物增補(bǔ)情況見表2。增補(bǔ)執(zhí)行時間均在《國家基本藥物目錄》(2012 版)2013 年5 月開始實(shí)施之后執(zhí)行，每項(xiàng)及合計(jì)增補(bǔ)品種數(shù)均以安徽省最多(28 種)，其中高血壓22 種、糖尿病6 種；以陜西省最少 (4 種)，分別為高血壓藥3 種、糖尿病用藥口服品種增加1 種、胰島素制劑為0 種。

表2 高血壓、糖尿病基本藥物增補(bǔ)品種

3.不同級別醫(yī)院高血壓治療基本藥物使用情況。浙江、安徽、陜西省不同級別醫(yī)院高血壓治療基本藥物與常用經(jīng)典藥物全品種比較，對品種數(shù)、品規(guī)數(shù)、金額占比、使用頻度占比等情況進(jìn)行分析。

各省不同級別醫(yī)院高血壓治療基本藥物配備銜接狀況。通用名品種數(shù)比較以安徽省最好，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，浙江省和陜西省銜接狀況差異均具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，陜西省尤其顯著。通用名品規(guī)數(shù)比較，安徽省和浙江省銜接狀況較好，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，陜西省銜接狀況差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.01)。配備的省增補(bǔ)基本藥物品種、品規(guī)數(shù)以安徽省最多分別為13 和18 種，以陜西省最小分別為2 種。詳見表3。

表3 不同級別醫(yī)院高血壓治療基本藥物品種配備情況

各省不同級別醫(yī)院高血壓治療基本藥物使用金額在全品種的占比?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)中浙江省99.4%，基本藥物使用接近100%，陜西和安徽省分別為91.4%、82.6%；二級醫(yī)院和三級醫(yī)院均以陜西省為最低，分別是43.5%和27.9%。三省不同級別醫(yī)院之間基本藥物使用金額占比差異均顯著(p＜0.01)，以陜西省差異最為顯著。詳見圖1。

圖1 不同級別醫(yī)院高血壓治療基本藥物使用金額占比

各省不同級別醫(yī)院高血壓治療基本藥物使用頻度占全品種的占比?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)浙江省占99.8%、陜西省99.5%，兩省基本藥物使用頻度占比接近100%；安徽省不同級別醫(yī)院使用頻度占比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，浙江省、陜西省差異均具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，對基本藥物選擇傾向性以安徽省最好，二、三級醫(yī)院比較選擇傾向性最接近的是浙江省。詳見圖2。

圖2 不同級別醫(yī)院高血壓治療基本藥物使用頻度占比

4.不同級別醫(yī)院糖尿病治療基本藥物使用情況。浙江、安徽、陜西省不同級別醫(yī)院糖尿病治療基本藥物與常用經(jīng)典藥物全品種比較，對品種數(shù)、品規(guī)數(shù)、金額占比、使用頻度占比情況進(jìn)行分析。

各省不同級別醫(yī)院糖尿病治療基本藥物配備銜接狀況，通用名品種數(shù)和品規(guī)數(shù)比較三省均較好，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，配備的省增補(bǔ)基本藥物品種、品規(guī)數(shù)以安徽省最多分別為6 和11 種，以陜西省最少分別為1 種。詳見表4。

各省不同級別醫(yī)院糖尿病治療基本藥物使用金額占全品種的占比?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)陜西省93.7%、安徽省86.4%、浙江省 占80.7%；三省二級醫(yī)院和三級醫(yī)院比較以陜西省最低，分別是32.6%和31.5%，三級醫(yī)院占比大于二級醫(yī)院的是安徽??；三省不同級別醫(yī)院使用金額占比差異均具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，浙江和陜西省(p＜0.01)、安徽省(p＜0.05)。詳見圖3。

表4 不同級別醫(yī)院糖尿病治療基本藥物品種配備情況

圖3 不同級別醫(yī)院糖尿病治療基本藥物使用金額占比

三個不同級別醫(yī)院糖尿病治療基本藥物使用頻度占全品種的占比?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)陜西省90.8%、安徽省85.1%、浙江省78.6%，三省不同級別醫(yī)院對基本藥物選擇傾向性差異均具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.01)，二、三級醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)比較選擇傾向性差異最大的是陜西省。詳見圖4。

圖4 三省不同級別醫(yī)院糖尿病治療基本藥物使用頻度占比

討論

我國東、中、西部地區(qū)三個省份不同級別9 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)來自于中國藥學(xué)會全國醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)信息網(wǎng)(CMEI)，其藥物使用數(shù)據(jù)能夠從一個側(cè)面、一定程度上反映當(dāng)前全國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二、三級醫(yī)院藥品使用情況。本研究對浙江省、安徽省、陜西省不同級別樣本醫(yī)院高血壓、糖尿病治療基本藥物使用與常用經(jīng)典藥物全品種比較，對品種數(shù)、品規(guī)數(shù)、金額占比、使用頻度占比情況進(jìn)行了梳理、分析與排序，描述了不同地區(qū)、不同級別醫(yī)院基本藥物品種配備相銜接狀況，對高血壓、糖尿病治療藥物使用及選擇傾向性的趨勢分析。

1.基本藥物品種配備銜接狀況參差不齊。浙江、安徽、陜西省不同級別醫(yī)院高血壓、糖尿病治療基本藥物品種配備銜接狀況，以安徽省最好，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)；以陜西省較差，其中高血壓品種、品規(guī)數(shù)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。這與國家基本藥物制度各省有自主增補(bǔ)權(quán)直接相關(guān)，省增補(bǔ)的高血壓、糖尿病治療基本藥物品種數(shù)以安徽省最多(22 種、6 種)，陜西省最少(3 種、1 種)。作為國家重點(diǎn)推進(jìn)分級診療單病種管理的高血壓、糖尿病，不同地區(qū)、不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間使用品種數(shù)情況差異較大，銜接狀況參差不齊，難以體現(xiàn)基本藥物制度設(shè)計(jì)的初衷，即目錄的推廣使用提升藥品的可及性與公平性，基本藥物品種滿足常見病、慢性病、應(yīng)急搶救等主要臨床需求[8]。

2.藥物使用選擇傾向性。用藥頻度DDDs 可反映不同年度的用藥動態(tài)和用藥結(jié)構(gòu)。某藥的DDDs 大，說明用藥頻度高，用藥強(qiáng)度大，對該藥的選擇傾向性大。另外，各種藥物的DDDs還可以相加，可以比較不同類藥物的用藥頻度以及不同階段藥物使用頻度，使得地區(qū)、國家以及不同階段的藥物利用數(shù)據(jù)具有可比性，便于長期的藥物利用監(jiān)測[9]。浙江省、安徽省、陜西省不同級別醫(yī)院高血壓治療基本藥物與常用經(jīng)典藥物全品種的使用頻度比較，安徽省差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，浙江、陜西省差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)；糖尿病三省差異均呈顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.01)。研究結(jié)果表明，我國東、中、西部地區(qū)不同級別醫(yī)院對高血壓、糖尿病藥物使用的選擇性、傾向性存在很大區(qū)別，藥物治療連續(xù)性較差，針對當(dāng)前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備的基本藥物中僅有傳統(tǒng)降壓藥、降糖藥的局面，難免使得“大病上醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的患者藥物治療中斷，或改變治療方案，以至于延誤病情。

3.基本藥物使用比例和金額規(guī)定?；舅幬镏贫仁轻槍鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)重要制度，對于基本藥物使用比例和采購金額，各省都有不同的嚴(yán)格規(guī)定、相當(dāng)高的比例[10]。研究結(jié)果顯示，三省不同級別醫(yī)院高血壓、糖尿病使用金額占比比較，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.01)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用金額占比＞90%的有三項(xiàng)，最高達(dá)99.8%，最低76.6%，而二、三級醫(yī)院使用金額占比以陜西省最低，分別是44.3%、30.9%。說明二、三級醫(yī)院在高血壓、糖尿病治療藥物上更傾向于使用具有專利、原研、單獨(dú)定價、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價等高質(zhì)量產(chǎn)品。這可能與以往不健全的基本藥物招標(biāo)、定價程序有一定的關(guān)系?；舅幬镎袠?biāo)實(shí)行同質(zhì)量層次“低價中標(biāo)”，而大量國產(chǎn)藥同屬于較低質(zhì)量層次，企業(yè)間惡性競爭嚴(yán)重，藥物定價偏離正常成本，生產(chǎn)工藝和質(zhì)量難以保障[3，11]。將基本藥物視為基層藥物，甚至廉價藥物觀點(diǎn)的醫(yī)務(wù)人員和患者眾多，不愿意接受基本藥物。導(dǎo)致基本藥物占絕對主導(dǎo)的基層醫(yī)院與二級、三級醫(yī)院之間藥品體系脫節(jié)嚴(yán)重，銜接狀況較差。基層醫(yī)生反映強(qiáng)烈“患者由上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者?？漆t(yī)院下轉(zhuǎn)至基層康復(fù)治療時，難以在基層獲得上級醫(yī)院醫(yī)生所開處方的藥品，導(dǎo)致治療脫節(jié)，被迫重返上級醫(yī)院就醫(yī)”[12]，難以滿足雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動的分級診療模式用藥需求。

4.完善基本藥物制度，推動分級診療。國家基本藥物目錄要實(shí)行全國一盤棋，取消各地政府自主增補(bǔ)權(quán)，以縮小經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)與欠發(fā)達(dá)地區(qū)之間差距，體現(xiàn)公平性“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”，基本藥物是其中的藥物保障。國家基本藥物目錄要擴(kuò)大糖尿病、高血壓等慢性疾病的基本用藥范圍，使眾多服用傳統(tǒng)藥物難以達(dá)到疾病管理目標(biāo)的患者，在基本藥物中有了更高水平的藥物可以選擇，實(shí)現(xiàn)更多患者慢性疾病管理達(dá)標(biāo)。目錄要以診療規(guī)范、診療指南和專家共識為依據(jù)實(shí)行動態(tài)調(diào)整，調(diào)入有效性和安全性證據(jù)明確、成本效益比顯著的品種，調(diào)出發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)較多、風(fēng)險(xiǎn)效益比差，有更優(yōu)品種替代的藥品。國家基本藥物制度發(fā)展要適應(yīng)深化醫(yī)改的需求，推進(jìn)分級診療制度建設(shè)，重點(diǎn)著力基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與二級以上醫(yī)院用藥銜接，保障基層診療、雙向轉(zhuǎn)診用藥需求，方便群眾就近取藥，強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)，滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生健康需要。