DRGs 在醫(yī)院應(yīng)用中存在的問題與改進建議*

□ 馬黎 MA Li 錢莎莎 QIAN Sha-sha 梁世星 LIANG Shi-xing 樓君唯 LOU Jun-wei 張勤 ZHANG Qin 丁麗萍 DING Li-ping譚明明 *

醫(yī)院應(yīng)用DGRS 的現(xiàn)狀

疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups，DRGs)是一種典型的預(yù)付制按病例打包支付方式，繼美國1983 年首次在聯(lián)邦醫(yī)療保險Medicare 中使用以來，迅速在世界范圍內(nèi)廣泛發(fā)展與應(yīng)用，成為目前國際上醫(yī)院住院服務(wù)中最主要的支付方式[1]。DRGs 本質(zhì)是將住院病人按照臨床相似性以及資源消耗相似性(即按照病人的疾病嚴重程度、治療方法的復(fù)雜程度及資源消耗程度)分成一定數(shù)目的疾病組，并以組為單位制定醫(yī)藥費用標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)付打包的付費方式[2]。將多樣的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出轉(zhuǎn)化為一種相對可衡量的模式，相比于此前國際上占主導(dǎo)地位的按項目付費有本質(zhì)性的變革[3]。

1. DRGs 分組邏輯。DRGs 是復(fù)雜而龐大的一整套系統(tǒng)，需要使用一套標(biāo)準(zhǔn)的疾病診斷及其分類、手術(shù)操作及其分類作為工具，制定出DRGs 分組方案，進而制定每個DRGs 組的相對權(quán)重(RW)，在實施支付前還需測定每個權(quán)重點數(shù)基礎(chǔ)費率和一系列支付政策等[4]。其中，DRG 分組器為核心技術(shù)，目前國內(nèi)普遍使用的有北京版BJ-DRG、上海版SH-DRG 分組器、全國版C-DRG 分組器。北京和上海版DRG 分組器均來自于澳大利亞版AR-DRGs 分組器的國內(nèi)轉(zhuǎn)化[5-6]。浙江省采用的是上海聯(lián)眾公司基于SH-DRG 開發(fā)的DRGs 分析平臺。DRGs 的分組涉及診斷編碼標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)操作編碼標(biāo)準(zhǔn)、病案首頁費用歸類標(biāo)準(zhǔn)、病案首頁其他項目填寫標(biāo)準(zhǔn)等一系列標(biāo)準(zhǔn)的制定和完善[6]。浙江省上線的浙江聯(lián)眾開發(fā)的新病案首頁系統(tǒng)，主要診斷、次要診斷采用ICD10 診斷編碼，手術(shù)與操作采用ICD9-CM3 手術(shù)編碼，保證了各醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)口徑的一致性。各級醫(yī)院每月20 日前上傳標(biāo)準(zhǔn)化的病案首頁CSV 數(shù)據(jù)到省衛(wèi)健委DRGs 平臺，在后端進行病例的DRGs 分組和指標(biāo)解析。

浙江省DRGs 分組分四級，第一級為主要診斷類別(Major Diagnosis Category，MDC)，表示了一大類系統(tǒng)疾??；第二級為診療方式；第三級為基本組；第四級為細分組[4]。第一步，根據(jù)主要診斷將病例分入一個MDC 中，如“消化系統(tǒng)疾病”。第二步，根據(jù)患者接受的主要診療方式按照手術(shù)優(yōu)先、操作其次、治療最后的邏輯順序，將患者歸入某一類診療方式下，例如：以手術(shù)治療為主的病例劃入“手術(shù)”類基本組。第三步，根據(jù)所接受治療方式難易程度，歸入難度最大的治療方式所在組。第四步，再根據(jù)患者的年齡、住院天數(shù)、其他診斷情況、使用其他醫(yī)療資源的情況等資源消耗信息進一步將病例分到最終一級的細分組，即DRG 組。

2. DRGs 主要指標(biāo)含義。病種組難度系數(shù)，即相對權(quán)重(Relative Weight，RW) 是代表每一個病種組難度和資源消耗程度的相對比值。RW 數(shù)值越大，表示該組病種的診療難度越高、相應(yīng)的資源消耗越多，即相應(yīng)的醫(yī)療費用越高[7]。如普通化療RW 為0.32，同種異體骨髓移植RW 為17.58。RW 值的高低，有效區(qū)分了病種診療的難易程度和治療操作風(fēng)險。為了消除醫(yī)療團隊診療患者所用的藥品、耗材涉及國產(chǎn)、進口和使用習(xí)慣不同，消除藥品、耗材費用在RW 中的影響因素，浙江省DRGs系統(tǒng)中，計算RW 值時不包含藥品和衛(wèi)生材料的費用，從而更加直接地體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值[8]。

目前，浙江省DRGs 平臺直接生成的評價指標(biāo)有：出院病例總數(shù)，病種總組數(shù)、TW、CMI、RW 分段統(tǒng)計例數(shù)，RW≥2 的例數(shù)及其占比、病案首頁數(shù)據(jù)入組率等指標(biāo)。各指標(biāo)意義見表1。

表1 DRGs 常用指標(biāo)及意義

3. DRGs 支付的進展。目前，全國各級政府部門充分認識到DRG 體系對于醫(yī)院管理的重要性，各級衛(wèi)計委利用DRGs 數(shù)據(jù)進行醫(yī)院評價。隨著《“十三五” 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》出臺，明確提出全面推行按病種付費為主，按人頭、按床日、總額預(yù)付等多種付費方式相結(jié)合的復(fù)合型付費方式，鼓勵實行按疾病診斷相關(guān)分組付費[9]。2011 年8 月1 日，北京市人力資源和社會保障局、原北京市衛(wèi)生局、北京市財政局、北京市發(fā)展和改革委員會聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開展按病種分組(DRGs)付費試點工作的通知》，開始在北京部分三甲醫(yī)院進行DRGs 結(jié)算付費[10]。隨后各級醫(yī)保中心，如福建三明市、云南玉溪市，開始嘗試利用DRGs 數(shù)據(jù)進行醫(yī)院費用支付[11-12]。

醫(yī)院應(yīng)用DRGs 發(fā)現(xiàn)的問題

國內(nèi)主流的DRG 分組器，無論是采用澳大利亞版ARDRG 為原型進行本地化改造的北京DRG 或者上海DRG 分組器，還是基于國情研發(fā)的目前試點中的C-DRG 分組器[13]，研發(fā)過程耗費軟件開發(fā)商和研究團隊大量人力、物力和財力，加上醫(yī)保付費與DRGs 數(shù)據(jù)的掛鉤，致使DRG 分組器包含了巨大的商業(yè)利益。目前上述主流DRG 分組器在廠家的控制下，處于完全保密的狀態(tài)，具體的分組邏輯與規(guī)則并未對社會開放。

由于研發(fā)時間有限和后期軟件廠商主動更新意愿不足，導(dǎo)致分組器本身在實際應(yīng)用過程中仍有部分缺陷，部分病例進入了與實際診療過程不相符合的DRG 組。部分省市病種的RW 直接借用北京或上海病種的RW 值，而未采用屬地數(shù)據(jù)進行重新測算或校正。目前，全國醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一，各屬地的同一病種診療水平不盡相同，致使平均住院日、患者費用、一級護理天數(shù)、死亡率等指標(biāo)存在較大差異，北京或上海各DRG 組的RW 值與屬地病例的實際的診療投入存在了先天性的偏差。

目前，國內(nèi)在用的DRGs 管理平臺，疾病入組規(guī)則未全面公開，疾病分組器完全保密，部分地區(qū)的疾病組RW 值未用屬地患者數(shù)據(jù)做本地化校正。轉(zhuǎn)化澳大利亞的AR-DRG 分組模型時，未綜合考慮我國與澳大利大在疾病治療方法和疾病復(fù)雜程度上的差異。部分地區(qū)病種并未采用屬地標(biāo)準(zhǔn)費用與社會平均費用的加權(quán)來確定病種的付費標(biāo)準(zhǔn)[14]。此外，如病案首頁數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、物價與醫(yī)保政策的調(diào)整、DRGs 管理平臺后續(xù)的開發(fā)問題仍時有發(fā)生。上述現(xiàn)象的存在，致使各級醫(yī)療機構(gòu)在利用DRGs數(shù)據(jù)進行醫(yī)院管理時，常常存在一定困惑。醫(yī)生及病案編碼員在病案首頁填報主要診斷、次要診斷、手術(shù)操作時，沒有客觀依據(jù)或字典可查，容易出現(xiàn)判斷失誤，從而導(dǎo)致最終入組偏差，進而影響了衛(wèi)計委對醫(yī)院的評價和醫(yī)保費用的支付。

醫(yī)院應(yīng)用DRGs 的改進建議

隨著DRGs 在醫(yī)院管理和績效考核中的作用日益顯現(xiàn)，DRGs 分組器的合理性和疾病組RW 值的客觀性，就顯得尤為重要。通過公開DRGs 分組器，明確DRGs 的分組規(guī)則，一方面，可以讓醫(yī)務(wù)人員更加準(zhǔn)確的填寫病案首頁的診斷、手術(shù)、操作，進入正確的DRG 組，使得DRG 組的住院日和費用更加合理。另一方面，可以讓臨床一線醫(yī)務(wù)人員，對目前的DRGs 分組規(guī)則提出與臨床實際投入相符的改進建議，進一步完善DRGs 分組器。為了有效地利用DRGs 這一病種評價和費用支付的工具，可以考慮多種方法自行構(gòu)建本醫(yī)療機構(gòu)的DRGs 分組器。

1.澳大利亞版DRGs 分組器編譯與部署。借鑒澳大利亞版DRGs 原版分組器進行本地化轉(zhuǎn)譯與部署。分組器研發(fā)流程包括以下步驟：(1)分組器字典轉(zhuǎn)譯：將澳大利亞DRGs 分組器中的英文名稱翻譯成中文名稱。診斷中文名、手術(shù)操作中文名參照ICD10 進行翻譯。(2)以澳大利亞DRGs 的分組規(guī)則為基礎(chǔ)，在病案室、信息科和軟件公司三方協(xié)作下，開發(fā)院內(nèi)版的分組器，實現(xiàn)DRGs 分組的自動化。(3)計算機自動按照DRGs 分組規(guī)則將出院病例分入對應(yīng)DRG 組。(4)不能通過軟件入組的病例，由病案室人員進行手工入組，并在分組器的規(guī)則庫中予以補充。(5)對醫(yī)院多年病案首頁數(shù)據(jù)進行分組模擬。(5)分析分組結(jié)果，校正分組器。上海市某三甲醫(yī)院，通過引進澳大利亞原版DRGs分組，轉(zhuǎn)譯與部署后，實現(xiàn)了本院DRGs 與上海申康DRGs 的表現(xiàn)強正相關(guān)。

2. DRGs 分組規(guī)則逆向解析。通過對病案首頁數(shù)據(jù)和包含DRGs 入組信息的數(shù)據(jù)合并，窮盡的DRGs 分組規(guī)則，構(gòu)建與屬地DRGs 平臺一致的本院DRGs 分組器。(1)收集出院日期、主要診斷及ICD10 編碼、次要診斷前5 項及ICD10 編碼、手術(shù)與操作及ICD9 編碼、住院日、出院費用、藥品、耗材費用等信息。(2)利用Excel 中的year 函數(shù)、month 函數(shù)，從出院日期中提取出院年份和月份。(3)利用vlookup 函數(shù)，將DRG 平臺導(dǎo)出“分組明細”中DRG 組名、RW 值，與病案室上報衛(wèi)健委的“n041 表”的病案室首頁數(shù)據(jù)，以患者病歷號和出院日期作為匹配條件進行數(shù)據(jù)整合。(4)對整合后的數(shù)據(jù)進行清洗并作為數(shù)據(jù)源導(dǎo)入數(shù)據(jù)透視表。(5)以出院年份、月份、科室、主要診斷及主要診斷的ICD 碼、前五項次要診斷及ICD10 碼、前五項手術(shù)或操作名稱及ICD9 碼作為“篩選項”。ICD 編碼主要供病案室編碼人員使用。診斷、手術(shù)與操作名稱主要供臨床人員使用。(6)將“DRG 組名”字段拖入“行標(biāo)簽”，用于顯示不同DRG組的分布情況。(7)將“RW”字段拖入“值標(biāo)簽”2 次，第一個“RW 值”字段設(shè)置為計數(shù)項，用于展示該DRG 組的例數(shù)。第二個“RW 值”字段設(shè)置為百分率，用于顯示該DRG 組在全院的占比。(8)將“住院日、住院費、藥費、耗材費”字段，拖入“值標(biāo)簽”，用于顯示相關(guān)指標(biāo)的均值和標(biāo)準(zhǔn)差，分析不同DRG 組的差異。(9)通過在篩選框選擇“年”“月”和不同的主要診斷、次要診斷、手術(shù)操作，在下方的對話區(qū)域，便會顯示基于所選條件的DRG 入組情況。(10)在數(shù)據(jù)透視表的選項中，選擇按科室進行數(shù)據(jù)透視表拆分，便可自動導(dǎo)出不同?？扑鶎?yīng)的DRGs 分組規(guī)則。此方法試用于任何版本的DRG分組器。在浙江省某三甲醫(yī)院部署運行后，做到了該院的DRGs分組規(guī)則的完全逆向重構(gòu)，并與浙江省DRGs 保持完全一致。DRGs 分組規(guī)則數(shù)據(jù)透視表配置界面，詳見圖1。DRGs 分組規(guī)則驗證器，詳見圖2。

3. DRG 組RW 值校正。RW 值代表DRG 組平均消耗資源與區(qū)域所有病例平均消耗資源的相對比值。將某DRG 組的平均住院日除以本院所有患者的平均住院日得到該DRG 組的平均住院日的相對權(quán)重A。將某DRG 組的非藥非耗材費用除以本院所有患者的非藥非耗材費用可以得到該DRG 組的非藥非耗材費用的相對權(quán)重B。通過AHP、因子分析、矩陣分析等方法，計算平均住院日的權(quán)重a 和非藥非耗材費用的權(quán)重b，且保證a+b=1。校正后的該DRG 組的RW 計算公式為：RW=A×a+B×b。如果要考慮到護理負荷，則可以引入護理時數(shù)的相對權(quán)重C 及對應(yīng)權(quán)重系數(shù)c，且保證a+b+c=1。校正后的該DRG 組的RW 計算公式為：RW=A×a+B×b+C×c。如需引入更多指標(biāo)來體現(xiàn)該DRG 組的實際價值，計算方法可以以此類推。

圖1 DRGs 分組規(guī)則數(shù)據(jù)透視表配置界面

圖2 DRGs 分組規(guī)則驗證器

醫(yī)院應(yīng)用DRGs 展望

通過DRGs 分組規(guī)則逆向重構(gòu)，明確了診斷、手術(shù)、操作與DRG 入組的關(guān)系，并直觀地展示給醫(yī)務(wù)人員和病案室編碼員進行學(xué)習(xí)，提升了DRGs 分組的準(zhǔn)確性。通過選取DRG 組的非藥、非耗材均費、平均住院日等指標(biāo)對初始RW 值進行校正，使DRG 組的RW 值能更客觀體檢醫(yī)務(wù)人員的實際勞動付出，從結(jié)果上提升了DRGs 分組的合理性。通過源頭和結(jié)果兩方面的DRGs 院內(nèi)改造，可以有效提升DRGs 在院內(nèi)應(yīng)用的整體水平。

隨著DRGs-PPS 付費體系的到來，醫(yī)院的績效直接與DRGs 總量掛鉤。醫(yī)院內(nèi)部可以選取DRGs 相關(guān)指標(biāo)開展績效考核，采用CMI 的同期比較或目標(biāo)達成，評價科室或醫(yī)療組的收治難度。采用RW＞2 患者占比的同期比較或目標(biāo)達成，評價科室或醫(yī)療組高難度患者的收治能力。采用每醫(yī)生TW、每床日TW 的橫向比較，評價科室間的人力效能與床日效能差異，在年度進人、床位調(diào)整中予以考慮。采用每位出院患者RW 值乘以獎勵系數(shù)作為醫(yī)生、護士月獎的一部分，獎勵系數(shù)按照RW 值所處區(qū)間，進行階梯式提高。從而優(yōu)化科室患者結(jié)構(gòu)，提升疑難重癥患者的收治積極性。