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    急性闌尾炎炎性標(biāo)志物聯(lián)合CT分級與病理類型相關(guān)性研究

    2019-12-28 08:05:24曾思良
    外科理論與實(shí)踐 2019年5期
    關(guān)鍵詞:闌尾闌尾炎計(jì)數(shù)

    王 健, 潘 欣, 唐 翠, 馬 樂, 曾思良

    (1.同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院a.普外科,b.中心實(shí)驗(yàn)室,c.放射科,上海 200090;2.上海師范大學(xué)天華學(xué)院康復(fù)治療學(xué)系,上海 201815)

    開腹或腹腔鏡闌尾切除術(shù)是治療急性闌尾炎的有效方案[1]。然而,22%~30%闌尾切除術(shù)病人的病理檢查報(bào)告呈陰性,即不需手術(shù)[2]。在西方國家,Alvarado和改良Alvarado評分系統(tǒng)已成功用于提高急性闌尾炎診斷的精度,然而這些評分系統(tǒng)應(yīng)用于中東和亞洲時(shí),敏感性和特異性水平一直很低[3]。因此,研究病理診斷與其他診斷指標(biāo)之間的內(nèi)在聯(lián)系,有利于提高早期診斷正確率。

    急性闌尾炎涉及的血液炎性標(biāo)志物,主要有白細(xì)胞(white blood cell,WBC)計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比(neutrophil percentage,N%)、C 反應(yīng)蛋白(C reactive protein,CRP)、白細(xì)胞彈性蛋白酶活性、D乳酸、磷脂酶A2和白細(xì)胞介素6(interleukine-6,IL-6)等。其中WBC計(jì)數(shù)和N%雖不是特異性炎性指標(biāo),但應(yīng)用最廣泛[4]。CRP是組織受感染炎性刺激時(shí),由肝細(xì)胞合成的急性期蛋白質(zhì),IL-6是其主要調(diào)控因子。CRP近年來已納入常規(guī)臨床檢測,成為診斷急性闌尾炎的指標(biāo)之一[5]。目前經(jīng)循證醫(yī)學(xué)推薦,CT檢查用于診斷急性闌尾炎,包括闌尾腔擴(kuò)張、周圍滲出、脂肪條索、闌尾糞石等征象[6]。本研究回顧性分析我院2014年10月至2016年4月期間收治的133例急性闌尾炎病人,在轉(zhuǎn)移性右下腹痛和右下腹壓痛、反跳痛基礎(chǔ)上,評估術(shù)前WBC計(jì)數(shù)和N%、血清CRP濃度以及術(shù)前腹部CT檢查闌尾炎癥征象與術(shù)后闌尾病理類型的相關(guān)性,繼而判斷將血液炎性標(biāo)志物與腹部CT檢查的聯(lián)合應(yīng)用,對于診斷急性闌尾炎的有效性?,F(xiàn)報(bào)道如下。

    材料與方法

    一、一般資料

    回顧分析2014年10月至2016年4月期間,在我院普外科診斷為急性闌尾炎行闌尾切除術(shù)病人的住院記錄。將術(shù)前行CRP檢測和CT檢查的133例病人納入研究,不包括惡性腫瘤、肝病、近期合并其他感染性疾病病人。收集病人的性別、年齡、WBC計(jì)數(shù)、N%、CRP、CT分級、闌尾直徑和病理分級等資料。

    二、病理檢查

    闌尾組織經(jīng)常規(guī)蘇木精-伊紅(hematoxylineosin,HE)染色后封片。用Observer Z1顯微鏡行全片掃描,觀察組織大體特征。用油鏡觀察組織顯微特征。闌尾全層組織,包括漿膜層、肌層、黏膜下層及黏膜層中性粒細(xì)胞浸潤,診斷為急性闌尾炎[7]。急性闌尾炎分為單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎、壞疽性或穿孔性闌尾炎和闌尾膿腫4型。本研究不單獨(dú)討論闌尾膿腫,因?yàn)樯贁?shù)手術(shù)治療,多采用非手術(shù)治療,常被病理科醫(yī)師歸為壞疽性或穿孔性闌尾炎。根據(jù)病理檢查特點(diǎn)分為3類:單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎、壞疽性或穿孔性闌尾炎。

    三、CT檢查

    采用德國西門子64層 (SOMATOM Sensation 64,Siemens Medical Solutions,Forchheim,Germany)螺旋CT掃描儀,平掃范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合。CT掃描技術(shù)參數(shù):管電壓120 KV,管電流200 mA,掃描層厚5 mm,層間距3 mm,重建間隔0.625 mm,螺距為1.375∶1,進(jìn)床速度為 55 mm/r,標(biāo)準(zhǔn)重建模式[8]。平掃發(fā)現(xiàn)回盲部團(tuán)塊影,闌尾結(jié)構(gòu)顯示不清,加做增強(qiáng)CT檢查,將闌尾病變與回盲部腸道病變、闌尾黏液囊腫和闌尾腫瘤相鑒別。增強(qiáng)CT掃描由高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射碘海醇(300 mg/mL),注射速率3.0 mL/s。注射碘海醇后延遲25 s,行動(dòng)脈期增強(qiáng)掃描,延遲60 s,行門靜脈期掃描。掃描參數(shù)同平掃。

    所有133例 (2例加做增強(qiáng)CT檢查診斷為闌尾炎)CT檢查由兩位高年資、腹部成像經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師評估。兩位放射科醫(yī)師不知曉醫(yī)療記錄,包括實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和外科病理診斷,但知曉CT檢查均為右下腹疼痛,疑似急性闌尾炎。主要分析急性闌尾炎CT檢查5種表現(xiàn):闌尾直徑、闌尾壁變化、盲腸變化、闌尾周圍炎性條索、闌尾周圍蜂窩織炎或膿腫形成[9]。

    闌尾直徑是充分放大視圖下測量的最大直徑。闌尾壁變化為管壁全周均勻性增厚>2 mm并強(qiáng)化,也可局部強(qiáng)化缺損。盲腸變化為盲腸壁增厚或盲腸壁與盲腸周圍積液增厚。盲腸與升結(jié)腸遠(yuǎn)端的正常壁厚作比較,來確定盲腸壁增厚。闌尾周圍炎性條索分為缺如、輕中度、重度3種。輕中度炎性條索為增加衰減系數(shù)時(shí),闌尾系膜或腹膜后的明顯模糊脂肪。闌尾周圍蜂窩織炎為闌尾周圍脂肪呈彌漫性實(shí)質(zhì)性炎癥,伴不明積液。闌尾膿腫為不連續(xù)積液,像墻壁一樣包圍闌尾。根據(jù)CT檢查達(dá)成一致的診斷,將病人分為4個(gè)等級(見表1)。

    四、血液炎性標(biāo)志物

    病人入院后24 h內(nèi)即采外周靜脈血分離血清,CRP檢測采用速率散射免疫比濁法,儀器為德國西門子公司BNⅡ特定蛋白質(zhì)分析儀,WBC和N%在日本Sysmex XN-3000全自動(dòng)血液分析流水線上完成。 正常范圍為 WBC (3.5~9.5)×109/L、N%50.0%~70.0%。

    五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。采用受試者工作特征(receiver operator characteristic,ROC)曲線分析和相關(guān)分析方法。最佳診斷臨界值 (截?cái)嘀担┎捎眉s登指數(shù)(Youden index)最大法確定[10]。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    結(jié) 果

    一、病人特征

    133例病人特征,炎性標(biāo)志物檢查、CT檢查和病理檢查結(jié)果見表2。術(shù)后無死亡。

    二、ROC曲線分析

    根據(jù)所測WBC計(jì)數(shù)、N%、CRP濃度檢測結(jié)果及CT檢查闌尾直徑,分別行病理檢查分級單純性與化膿性闌尾炎、單純性與壞疽性或穿孔性闌尾炎、化膿性與壞疽性或穿孔性闌尾炎相關(guān)ROC曲線(見圖1)。ROC曲線相關(guān)結(jié)果見表3。

    WBC計(jì)數(shù)、N%和闌尾直徑在單純性與化膿性闌尾炎中有較好的ROC曲線下面積 (area under the ROC curve,AUC)(AUC=0.7~0.9,P<0.01),具有臨床鑒別診斷價(jià)值;而CRP濃度無鑒別診斷價(jià)值(AUC=0.565,P=0.429)。

    WBC計(jì)數(shù)、N%、CRP濃度和闌尾直徑檢測指標(biāo)在單純性與壞疽性或穿孔性闌尾炎均有較好的AUC(AUC=0.879~1.0 之間,P<0.01),具有臨床鑒別診斷價(jià)值。

    CRP濃度在化膿性與壞疽性或穿孔性闌尾炎中有較好的 AUC(AUC=0.901,P<0.001),具有臨床鑒別診斷價(jià)值;而WBC計(jì)數(shù)、N%和闌尾直徑無鑒別診斷價(jià)值(AUC<0.7,P>0.05)。

    三、CT檢查分級與病理檢查分級圖像對應(yīng)關(guān)系

    病人闌尾組織病理學(xué)檢查均為急性闌尾炎。圖2顯示急性闌尾炎病人CT檢查分級與病理組織分級圖像對應(yīng)關(guān)系。

    表2 急性闌尾炎病人特征

    表1 CT檢查分級

    四、CRP濃度與WBC計(jì)數(shù)、N%之間的相關(guān)性分析

    急性闌尾炎病人CRP濃度與WBC計(jì)數(shù)、N%間的相關(guān)分析見圖3。其中WBC計(jì)數(shù)與N%之間顯著相關(guān)(R=0.532,P<0.001)(見圖 3C),CRP 濃度與WBC 計(jì)數(shù)之間的相關(guān)性略低(R=0.210,P=0.015)(見圖3A),CRP濃度與N%之間的相關(guān)性跟WBC計(jì)數(shù)與N%之間的相關(guān)性相比更低 (R=0.176,P=0.043)(見圖 3B)。

    圖1 WBC計(jì)數(shù)、N%、CRP濃度及闌尾直徑ROC曲線分析

    表3 ROC曲線分析結(jié)果

    五、CRP濃度與病理檢查分級、CT檢查分級、闌尾直徑的相關(guān)性分析

    急性闌尾炎病人CRP濃度與病理檢查分級、CT檢查分級、闌尾直徑的相關(guān)分析見圖4。其中CRP濃度與病理檢查分級顯著相關(guān) (R=0.403,P<0.001)(見圖4A)。CRP濃度與CT檢查分級顯著相關(guān)(R=0.335,P<0.001)(見圖 4B)。CRP 濃度與闌尾直徑之間的相關(guān)性較低 (R=0.174,P=0.046)(見圖4C)。但病理檢查分級與CT檢查分級顯著相關(guān)(R=0.374,P<0.001)(見圖 4D)。病理檢查分級與闌尾直徑顯著相關(guān)(R=0.346,P<0.001)(見圖 4E),CT 檢查分級與闌尾直徑顯著相關(guān) (R=0.610,P<0.001)(見圖 4F)。

    六、CRP濃度、WBC計(jì)數(shù)、N%、闌尾直徑與CT檢查分級的關(guān)系

    根據(jù)表2設(shè)定的急性闌尾炎炎性指標(biāo)陽[CRP濃度 (≥6 mg/L)、WBC 計(jì)數(shù) (>9.5×109/L)、N%(>70.0%)以及闌尾直徑(≥6 mm)]或正常判斷閾值(CRP 濃度<6 mg/L、WBC3.5~9.5×109/L、N%50.0%~70.0%、闌尾直徑<6 mm),分析了檢測指標(biāo)陽性病人計(jì)數(shù)(百分比)[n(%)]與CT檢查分級之間的關(guān)系(見表 4)。

    討 論

    人群中7%~10%會(huì)發(fā)生急性闌尾炎[11]。病史、臨床癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)參數(shù)對于急性闌尾炎的早期診斷起著重要作用。然而許多研究指出,WBC計(jì)數(shù)、CRP濃度、CT或超聲檢查都不能作為獨(dú)立因素而單獨(dú)構(gòu)成特異性診斷急性闌尾炎的充分條件[2]。

    在常規(guī)臨床檢測指標(biāo)中,CRP濃度的正常范圍為 0~10 mg/L。然而,依據(jù) Gurleyik等[12]研究,CRP<6 mg/L為陰性,6~35 mg/L為未穿孔性闌尾炎,>84 mg/L為穿孔性闌尾炎。因此,本研究選擇<6 mg/L為CRP濃度在急性闌尾炎的陰性判定閾值。此外,有多項(xiàng)研究建議將闌尾直徑<7 mm作為闌尾炎陰性的指標(biāo)[13]。由于該研究偏重于國外兒童和女性闌尾炎[14],是否適用于國內(nèi)成人,尚未得到臨床支持。因此,本研究仍以臨床普遍采用的闌尾直徑<6 mm為陰性[15]。

    本研究病理檢查分級結(jié)果顯示,單純性闌尾炎CRP濃度升高的病人占64.3%;化膿性闌尾炎CRP濃度升高的病人占60.2%;穿孔性闌尾炎病人的CRP濃度均升高。

    圖2 CT檢查分級與病理檢查分級圖像對應(yīng)關(guān)系

    圖3 CRP濃度與WBC計(jì)數(shù)、N%三者之間的相關(guān)性分析

    依病理檢查分級進(jìn)行的ROC曲線分析發(fā)現(xiàn),單純性與化膿性闌尾炎4項(xiàng)指標(biāo)的靈敏度均低于80%(真陽性率不高),對鑒別診斷單純性與化膿性闌尾炎的幫助并不理想(見表3)。單純性與壞疽性或穿孔性闌尾炎4項(xiàng)指標(biāo)的95%IC中WBC計(jì)數(shù)未在0.8~1.0內(nèi),所得截?cái)嘀蹬R床實(shí)用價(jià)值有待商榷。化膿性闌尾炎與壞疽性或穿孔性闌尾炎4項(xiàng)指標(biāo)的特異度中,WBC、N%和CRP濃度3項(xiàng)指標(biāo)低于0.8,所得鑒別截?cái)嘀荡嬖谡`診風(fēng)險(xiǎn),臨床實(shí)用價(jià)值也不高。

    依CT分級的表4結(jié)果提示,CRP濃度聯(lián)合WBC計(jì)數(shù)與N%,可對CT檢查3級以上的病人做出明確診斷 (CRP濃度、WBC計(jì)數(shù)、N%不正常)。CRP濃度聯(lián)合CT檢查闌尾直徑,可對CT檢查2級以上的急性闌尾炎病人做出明確診斷(CRP濃度與闌尾直徑均屬不正常)。CT檢查1級的11例病人,結(jié)合臨床體征,CRP濃度、WBC計(jì)數(shù)、N%聯(lián)合CT(闌尾直徑)中一個(gè)指標(biāo)超出正常值有10例病人,診斷率可顯著提高。CRP、WBC計(jì)數(shù)、N%與闌尾直徑均正常1例(9.1%),呈現(xiàn)4項(xiàng)指標(biāo)任一升高的特征。在未來的臨床實(shí)踐中還需收集更多的病例來驗(yàn)證這一推斷。

    圖4 CRP濃度、病理檢查分級、CT檢查分級和闌尾直徑的相關(guān)性分析

    表4 CT檢查分級與CRP濃度、WBC計(jì)數(shù)、N%、闌尾直徑檢測之間的關(guān)系[n(%)]

    綜上所述,隨著CRP濃度、WBC計(jì)數(shù)、N%檢查及CT檢查的應(yīng)用和發(fā)展,對急性闌尾炎的診斷要求實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)更多地參與臨床診斷與治療。本研究表明,CT檢查及CRP濃度與急性闌尾炎嚴(yán)重程度有很好的相關(guān)性。根據(jù)急性闌尾炎病人的血液炎性標(biāo)志物檢查,聯(lián)合下腹CT檢查來綜合推斷病情,有利于對急性闌尾炎病人進(jìn)行準(zhǔn)確的治療評估,選擇最佳手術(shù)方式,制訂個(gè)性化治療方案,減輕痛苦,減少醫(yī)療費(fèi)用,提高預(yù)后。

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