醫(yī)院感染的耐藥菌分布特點(diǎn)與藥物應(yīng)用

宣恒報(bào)，成玉春，楊士軍

摘要：目的 ?分析我院醫(yī)院感染的耐藥菌分布特點(diǎn)以及抗生素的應(yīng)用情況。方法 ?選擇2017年7月～2018年7月我院住院治療的多重耐藥菌感染者的生物標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌檢測(cè)和藥敏試驗(yàn)，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果 ?檢出多重耐藥菌的為962株，檢出率為14.70%（962/6542）;多重耐藥菌株感染的發(fā)生率為21.74%（962/4425）;其中有478株（49.69%）為產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）大腸埃希菌;科室分布主要以普外科（186株，19.33%）最高;大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)于頭孢西丁、頭孢哌酮-舒巴坦、美羅培南、亞胺培南、哌拉西林-他唑巴坦和阿米卡星的耐藥率較低;金黃色葡萄球菌對(duì)于替考拉林、阿米卡星、慶大霉素、萬古霉素和利奈唑胺的耐藥率均為0，對(duì)于左氧氟沙星和莫西沙星的耐藥率較低。結(jié)論 ?細(xì)菌耐藥的形勢(shì)嚴(yán)峻，臨床應(yīng)用時(shí)要首選敏感度較高的抗生素，以防細(xì)菌耐藥進(jìn)一步發(fā)生。醫(yī)院要嚴(yán)格加強(qiáng)防控舉措，切實(shí)避免醫(yī)院感染的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院感染;耐藥菌;抗生素;合理用藥

中圖分類號(hào)：R446.5 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.22.037

文章編號(hào)：1006-1959（2019）22-0114-03

Distribution Characteristics and Drug Application of Drug-resistant Bacteria

in Nosocomial Infection

XUAN Heng-bao1，CHENG Yu-chun1，YANG Shi-jun2

（Infection Management Division1，Department of Laboratory2，Huai'an First Hospital， Nanjing Medical University，

Huai'an 223300，Jiangsu，China）

Abstract：Objective ?To analyze the distribution characteristics of drug-resistant bacteria in hospital infections in our hospital and the application of antibiotics. Methods ?The biological samples of multi-drug resistant patients hospitalized in our hospital from July 2017 to July 2018 were selected for bacterial detection and drug susceptibility test， and the results were analyzed. Results ?The number of multi-drug resistant strains detected was 962， the detection rate was 14.70% （962/6542）; the incidence of multi-drug resistant strain infection was 21.74% （962/4425）; among them， 478 （49.69%） were production of extended-spectrum β-lactamase （ESBLs） Escherichia coli; departmental distribution is mainly highest in general surgery （186 strains， 19.33%）; Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae for cefoxitin and cefoperazone-the resistance rates of sulbactam， meropenem， imipenem， piperacillin-tazobactam and amikacin are lower; Staphylococcus aureus for teicoplanin， amikacin， Qingda the resistance rates of mycin， vancomycin and linezolid were all 0， and the resistance rates to levofloxacin and moxifloxacin were lower. Conclusion ?The situation of bacterial resistance is severe， and antibiotics with higher sensitivity should be preferred for clinical application to prevent further bacterial resistance. The hospital must strictly strengthen prevention and control measures to avoid hospital infections.

Key words：Nosocomial infection;Drug-resistant bacteria;Antibiotics;Rational use of drugs

抗生素耐藥性的問題近年來愈演愈烈，根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，全球范圍內(nèi)每年約有70萬人死于抗生素耐藥[1]。有研究顯示，到2050年耐藥感染的醫(yī)療費(fèi)用將會(huì)占到全世界生產(chǎn)總值的1.1%～3.8%，占比逐漸增多;屆時(shí)每年將會(huì)有1000萬人因細(xì)菌耐藥而喪失生命，“超級(jí)細(xì)菌”將會(huì)直接導(dǎo)致全球經(jīng)濟(jì)損失達(dá)61000億美元[2]?？股厮幬镌诎l(fā)揮治療細(xì)菌感染臨床效果的同時(shí)， 多種細(xì)菌的耐藥性也在不斷地增強(qiáng)，有關(guān)調(diào)查顯示，多重耐藥菌感染的患者已達(dá)到醫(yī)院感染總數(shù)的50%以上，且三級(jí)以上醫(yī)院的感染率尤其較高[3]，本文通過調(diào)查和研究近年來的多重耐藥感染病例 ? 的細(xì)菌分布特點(diǎn)及藥物使用等情況進(jìn)行綜合分析，以期為多重耐藥感染的醫(yī)院防控工作提供經(jīng)驗(yàn) ? 總結(jié)。

1資料與方法

1.1資料來源 ?選擇2017年7月～2018年7月南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院住院患者的多重耐藥菌感染者，診斷參照《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專家共識(shí)》中的規(guī)定要求[4]。

1.2方法 ?嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第4版規(guī)范[5]相關(guān)規(guī)程進(jìn)行，包括質(zhì)控菌株來源、細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)等。另外，針對(duì)于送檢的生物樣本進(jìn)行多重耐藥菌感染的診斷[6]，將臨床使用的三類或三類以上抗生素同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌定義為多重耐藥菌，由我院感染科專職人員進(jìn)行鑒定，并對(duì)患者所使用的抗生素耐藥性進(jìn)行分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 ?采用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，差異比較采用？字2檢驗(yàn);細(xì)菌鑒定分布和藥敏試驗(yàn)結(jié)果采用WHONET 5.6軟件進(jìn)行分析。

2結(jié)果

2.1多重耐藥菌檢出率 ?研究期間統(tǒng)計(jì)總送檢病例數(shù)為6542例，共檢測(cè)4425株病原株，其中可鑒定為多重耐藥菌的為962株，多重耐藥菌株的檢出率為14.70%（962/6542）;多重耐藥菌株感染的發(fā)生率為21.74%（962/4425）。

2.2多重耐藥菌株的主要菌種分布結(jié)果 ?在檢出的962株多重耐藥菌株中，主要以產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）大腸埃希菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌為主，其余包括耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌等在內(nèi)的菌株所占比例均在10%以下，見表1。

2.3多重耐藥菌的標(biāo)本來源及科室分布 ?962株多重耐藥菌的生物來源標(biāo)本包括痰液、膿液、分泌物及中段尿液等;科室分布主要以普外科、呼吸內(nèi)科、泌尿外科、消化科和腦外科為主，其他科室均低于10%，見表2。

2.4多重耐藥菌的耐藥率分析 ?962株多重耐藥菌涉及革蘭氏陰性桿菌如產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）大腸埃希菌478株、產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌112株，以及革蘭氏陽性菌如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌193株。多重耐藥菌對(duì)于常見抗生素的耐藥情況見表3，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）大腸埃希菌和產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對(duì)于頭孢西丁、頭孢哌酮-舒巴坦、美羅培南、亞胺培南、哌拉西林-他唑巴坦和阿米卡星的耐藥率較低;耐甲氧西林金黃色葡萄球菌對(duì)于替考拉林、阿米卡星、慶大霉素、萬古霉素和利奈唑胺的耐藥率均為0，對(duì)于左氧氟沙星和莫西沙星的耐藥率較低，見表3。

3討論

近年來，由于抗生素的濫用致使病原細(xì)菌耐藥的情形變得越來越嚴(yán)峻。醫(yī)院內(nèi)不同種類的疾病患者聚集在一起更容易引發(fā)感染，再加上年齡以及機(jī)體免疫因素的個(gè)體化差異，而且多數(shù)重癥患者還需要接受尿管留置、氣管插管和侵入性檢查等醫(yī)療措施，因此，住院患者面臨的醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)往往更 ? ?高[7]。一旦住院患者出現(xiàn)院內(nèi)感染，不僅是在加重本身病情的同時(shí)，死亡率也會(huì)大幅增加，帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也很沉重。因此，對(duì)于院內(nèi)感染要嚴(yán)格防控，如果出現(xiàn)感染則要積極接受治療，有針對(duì)性地使用抗生素以快速控制疾病病情進(jìn)展，從而在根本上提高臨床治療效果。

本研究結(jié)果顯示，我院出現(xiàn)的多重耐藥菌主要為產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）大腸埃希菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌、耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌、產(chǎn)ESBLs奇異變形桿菌和耐碳青霉烯類腸桿菌等。而且多重耐藥菌的臨床分布科室主要為普外科、呼吸內(nèi)科、泌尿外科、消化科和腦外科等，分析其感染的危險(xiǎn)因素可能涉及患者長(zhǎng)期使用抗生素、較長(zhǎng)的住院時(shí)間以及侵入性醫(yī)療操作等。

其中，962株多重耐藥菌株中檢出的以產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）大腸埃希菌居首位，檢出率達(dá)49.69%。有關(guān)臨床研究顯示，產(chǎn)ESBLs是細(xì)菌發(fā)生耐藥的關(guān)鍵作用機(jī)制[8]。相關(guān)數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)于頭孢菌素類抗生素藥物的耐藥率均較高，氨芐西林的耐藥率更是達(dá)到了100%;而對(duì)于阿米卡星、頭孢哌酮舒巴坦、培南類藥物的敏感性高，耐藥率較低。因此，當(dāng)臨床中出現(xiàn)上述多重耐藥菌感染的情況時(shí)，應(yīng)把亞胺培南和美羅培南以及含β-內(nèi)酰胺酶的制劑抗生素作為臨床用藥的首選。

此外，金黃色葡萄球菌的耐藥性與mec A基因編碼及改變作用靶點(diǎn)、修飾酶及通透性降低有關(guān)，還可通過垂直傳播或轉(zhuǎn)座子、質(zhì)粒在菌株之間相互傳播。本研究結(jié)果顯示，金黃色葡萄球菌對(duì)于替考拉林、阿米卡星、慶大霉素、萬古霉素和利奈唑胺的耐藥率均為0，對(duì)于左氧氟沙星和莫西沙星的耐藥率較低;而對(duì)于阿奇霉素和克林霉素的耐藥率則較高，臨床運(yùn)用過程中要首先選擇敏感性較高的抗生素，以避免出現(xiàn)多重耐藥菌感染的情形。

近年來隨著碳青霉烯類抗生素在鮑曼不動(dòng)桿菌臨床治療中的廣泛使用，出現(xiàn)的鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥菌也越來越多[9]。其耐藥機(jī)制較為復(fù)雜，可產(chǎn)生多種碳青霉烯酶，另外過多地表達(dá)外排泵也是鮑曼不動(dòng)桿菌發(fā)生耐藥的重要原因[10]。因此，醫(yī)院也應(yīng)不斷地加強(qiáng)碳青霉烯類抗生素藥物的使用管理。銅綠假單胞菌的耐藥機(jī)制主要包括細(xì)胞膜通透性下降，具體表現(xiàn)為β-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生、形成細(xì)菌生物被膜和丟失通道蛋白等形式。臨床治療過程中要針對(duì)于不同的耐藥菌株選擇敏感的抗生素藥物，合理使用，嚴(yán)格規(guī)范抗生素用藥。

在臨床中要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)細(xì)菌耐藥的發(fā)生特點(diǎn)，不斷提高對(duì)于醫(yī)院感染的認(rèn)識(shí)，合理使用抗生素，在充分保證臨床效果的同時(shí)，盡量避免細(xì)菌耐藥情況的發(fā)生。而且，醫(yī)院方面也要嚴(yán)格加強(qiáng)院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)防控措施，從以下幾方面嚴(yán)加控制：①定期加強(qiáng)廣大醫(yī)務(wù)人員的日常培訓(xùn)工作，嚴(yán)格根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理使用抗生素;②重點(diǎn)監(jiān)控危重患者，尤其是免疫力低下者，要預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)。而且，在實(shí)施有侵入性的醫(yī)療操作時(shí)要嚴(yán)格規(guī)范操作規(guī)程，嚴(yán)格控制導(dǎo)管和插管的放置時(shí)間等;③加強(qiáng)環(huán)境消毒舉措，完善環(huán)境監(jiān)測(cè)制度以及各項(xiàng)指標(biāo)的異常監(jiān)測(cè)。而且醫(yī)務(wù)人員要定期進(jìn)行手衛(wèi)生培訓(xùn)和考核;④切實(shí)加強(qiáng)抗生素的臨床使用管理，合理使用，有效縮短住院時(shí)長(zhǎng);⑤嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)科交接班制度，下隔離醫(yī)囑，規(guī)范診療器械專用設(shè)備放置等。在嚴(yán)格履行上述舉措的同時(shí)，也要大力加強(qiáng)細(xì)菌耐藥的宣教工作，從根本上實(shí)現(xiàn)防控多重細(xì)菌耐藥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1]Humphreys G，F(xiàn)leck F.United Nations meeting on antimicrobial resistance[J].Bull World Health Organ，2016，94（9）：638-639.

[2]Olga Jonas，World Bank Group Team.Drug-resistant infections：A threat to our economic future[M].Washington，D.C.，World Bank Group，2017：172.

[3]歐陽育琪，林應(yīng)標(biāo)，黃紅衛(wèi)，等.多藥耐藥性感染的臨床分析和耐藥性監(jiān)測(cè)[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010，17（3）：453-455.

[4]黃勛，鄧子德，倪語星，等.多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專家共識(shí)[J].中國(guó)感染控制雜志，2015，14（1）：1-9.

[5]尚紅，王毓三，申子瑜.全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[M].第4版.北京：人民出版社，2014：574-773.

[6]李春輝，吳安華.MDR、XDR、PDR多重耐藥菌暫行標(biāo)準(zhǔn)定義-國(guó)際專家建議[J].中國(guó)感染控制雜志，2014，13（1）：62-64.

[7]高志玲，王靜，李洋，等.2009-2011年醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2011，31（14）：2780-2781.

[8]耿建利，高若輝，宋宇，等.超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的臨床研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)與臨床，2016，27（2）：71-74.

[9]Granzer H，Hagen RM，Warnke P，et al.Molecular epidemiology of carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii complex isolates form patients that were injured during the eastern Ukrainian conflict[J].Eur J Microbiol Immunol，2016，6（2）：109-117.

[10]侯盼飛，王欣，李秀玲，等.耐碳?xì)涿瓜╊愼U曼不動(dòng)桿菌耐藥機(jī)制研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26（23）：5292-5304.

收稿日期：2019-9-5;修回日期：2019-9-19

編輯/肖婷婷