成人無骨折脫位型胸髓損傷1例

江潔清，嵇鳴

（1.復(fù)旦大學基礎(chǔ)醫(yī)學院法醫(yī)學系，上海 200032；2.復(fù)旦大學附屬華東醫(yī)院，上海 200040）

1 案 例

1.1 簡要案情

李某，男，27歲，貨車駕駛員。2014年11月6日，因車輛追尾致駕駛室嚴重變形，胸腹部、骨盆、左下肢多處擠壓傷。傷后8個月余“截癱（雙下肢肌力0級）伴大小便失禁評定為一級殘疾”。理賠方認為其胸椎未見骨折脫位，難以認可其截癱系本次外傷所致，申請進行傷殘等級重新鑒定并行因果關(guān)系法醫(yī)學鑒定。

1.2 病史摘要

2014年11月6日急診入院查體：神志煩躁，呼之有應(yīng)。右肺呼吸音偏低，腹部壓痛陽性。左大腿畸形伴腫脹，左膝、右下肢多處皮膚破損。完善檢查后急診剖腹探查，術(shù)中見腹腔內(nèi)約1000mL積血，小腸系膜8處撕裂傷，其中一處撕裂傷深及系膜根部，小腸距屈氏韌帶120 cm處有一全層裂傷，脾中極有一條長約4 cm裂傷，肝右后葉見3 cm裂傷，腎間隙暗區(qū)，右側(cè)腹穿不凝血。行部分小腸切除術(shù)、脾切除術(shù)、肝破裂止血術(shù)、腹腔引流術(shù)。術(shù)后呼吸機輔助通氣、抗休克治療等。11月7日行剖胸止血術(shù)+右側(cè)膈肌修補術(shù)+右肺中葉修補術(shù)。11月8日開始予以血液透析治療。11月12日行左脛骨、股骨骨折閉合復(fù)位外支架固定術(shù)。11月14日予以脫機拔管抗感染治療等，當日停鎮(zhèn)靜劑后發(fā)現(xiàn)患者雙下肢運動不能，肌力0級，痛覺、溫覺、觸覺消失，有大便失禁，直腸指檢肛門括約肌松弛。11月15日行胸腰椎CT未見明顯骨折與脫位。因患者外固定中，無法行MRI檢查進一步明確。12月3日行左下肢外支架拆除術(shù)后查MRI示：胸12、腰1椎體水平脊髓損傷伴出血可能。請骨科會診后考慮外傷致脊髓損傷引起截癱，暫無特殊處理。12月26日行左脛骨結(jié)節(jié)骨牽引+左股骨干骨折復(fù)位內(nèi)固定治療、對癥支持治療，并行壓瘡、左小腿清創(chuàng)換藥等處理，次年6月10日出院。

1.3 法醫(yī)學檢驗

1.3.1 體格檢查

2016年4月12日查體：全身消瘦，紙尿褲在位。胸、腹部見多處手術(shù)瘢痕，右臀部、左臀部、骶尾部見褥瘡后瘢痕形成，骶尾部瘡面未完全愈合。劍突平面以下皮膚觸痛覺減退，臍下10.0 cm平面以遠皮膚觸痛覺消失。腹壁反射遲鈍，右下腹壁反射消失，肛周反射消失，直腸指檢肛門括約肌松弛。雙下肢肌肉明顯萎縮，雙上肢肌力5級，雙下肢肌力0級，肌張力減低，雙側(cè)膝腱反射未引出，雙側(cè)巴賓斯基征陰性。

1.3.2 閱片所見

2014年12月3日胸腰椎MRI（圖1）示：胸3～胸6棘突周圍少量積液，腰背部輕度腫脹，胸12～腰1椎體水平脊髓損傷伴出血可能，胸椎節(jié)段蛛網(wǎng)膜下腔信號增高，提示出血可能。

2016年4月11日胸腰椎MRI（圖2）示：胸4～胸8、胸11～腰1節(jié)段脊髓萎縮，胸11～腰1節(jié)段明顯萎縮。

圖2 傷后1年半胸腰椎MRI

1.3.3 實驗室檢查

2016年4月7日下消化道動力檢測報告示：肛門內(nèi)、外括約肌壓力明顯下降，肛門直腸抑制反射消失，直腸排便初始感覺消失。結(jié)論：脊柱外傷后肛門直腸失神經(jīng)改變。

2016年4月11日尿道壓力描記報告示：逼尿肌弱伴低順應(yīng)性膀胱及外括約肌過動，逼尿肌漏尿點壓30cmH2O，此時容量159mL，肛門松弛，腹腔壓無法測定。結(jié)論：下運動神經(jīng)元損傷。

1.4 重新鑒定意見

李某因交通事故所致胸腹部嚴重閉合性損傷，伴胸腰段脊髓損傷，遺留截癱（雙下肢肌力0級）伴大便和小便失禁，構(gòu)成一級殘疾。李某本次交通事故與一級殘疾之間存在直接因果關(guān)系。

2 討 論

無骨折脫位型脊髓損傷（spinal cord injury without fracture-dislocation，SCIWOFD），在僅有X線及CT作為放射學檢查手段時，又被稱為無放射影像學異常的脊髓損傷（spinal cord injury without radiographic abnormality，SCIWORA），最早是在描述兒童此類損傷時提出，后來發(fā)現(xiàn)成人也存在這種特殊類型的脊髓損傷。在法醫(yī)臨床學實踐中，下腰訓練致兒童無骨折脫位型胸腰髓損傷時有報道[1-3]，而中老年人在頸椎退行性改變椎管狹窄基礎(chǔ)上，外傷后出現(xiàn)無骨折脫位型頸脊髓損傷，在法醫(yī)臨床學鑒定中更為常見，被鑒定人往往同時存在椎體骨質(zhì)增生骨贅形成、椎間盤突出、黃韌帶或后縱韌帶增厚、彌漫性特發(fā)性骨質(zhì)增生等椎管變窄的疾病基礎(chǔ)，因此涉及傷病關(guān)系分析。于鐵強等[4]的一項回顧性研究表明，無骨折脫位型脊髓損傷中，頸髓損傷最多，占93.8%，胸髓損傷占4.1%，腰髓損傷占2.1%。

胸椎無骨折脫位型脊髓損傷主要發(fā)生在兒童和青壯年，兒童組年齡在1～11歲，青壯年在18～38歲。致傷原因系車禍、碾壓傷等嚴重砸壓傷，成人傷后立即出現(xiàn)截癱，截癱平面在上部胸椎者占1/3，在下部胸椎者占2/3，絕大多數(shù)為完全性截癱，且系弛緩性軟癱。同時，胸椎無骨折脫位型脊髓損傷還有一個特點是胸部或腹部伴發(fā)損傷較多，可達半數(shù)以上，胸部傷主要為多發(fā)肋骨骨折和血胸，腹部傷則主要為肝脾破裂出血[5]。

青壯年無骨折脫位型的胸髓損傷的損傷機制也與兒童下腰動作導致的胸腰髓損傷不同，后者與兒童脊柱的解剖學特點密切相關(guān)，兒童脊柱韌帶、椎間盤具有良好的彈性和韌性，過度屈伸可使黃韌帶褶皺、椎管狹窄達50%，且其關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面淺且?guī)缀醭伤轿唬墒棺刁w發(fā)生較大的一過性移位，從而對脊髓造成較嚴重的擠壓傷、剪切傷；此外，胸腰椎的過度屈伸可損傷脊髓營養(yǎng)血管致血管栓塞，其營養(yǎng)的下部脊髓發(fā)生缺血壞死。本例中，李某已27歲，脊柱及肋骨均已發(fā)育完全，胸椎椎間盤較薄，關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面呈冠狀位，棘突呈疊瓦狀，從而限制了胸椎的運動，因此，成人的胸椎活動范圍較小，不容易出現(xiàn)胸椎的移位造成胸髓的剪切傷，或過度屈伸造成胸髓的擠壓傷。李某傷后MRI檢查結(jié)果符合胸12、腰1椎體水平脊髓損傷伴出血，腦脊液中有出血的影像學改變；其傷后1年半復(fù)查MRI示胸4～胸8、胸11～腰1節(jié)段脊髓萎縮，也符合脊髓長期缺血性損傷的影像學改變。法醫(yī)學查體癱瘓平面和脊髓兩段的萎縮平面相符，且感覺障礙及腹壁反射減退的嚴重程度與兩段脊髓萎縮程度也吻合。根據(jù)李某傷后MRI檢查情況，結(jié)合脊髓的供養(yǎng)動脈為脊髓前動脈、脊髓后動脈、根動脈的解剖學特點，推測在李某胸腰髓損傷中以下機制發(fā)揮了協(xié)同作用：（1）脊髓的供養(yǎng)動脈痙攣或損傷。李某胸腹部多發(fā)傷和休克可導致動脈痙攣或損傷（傷后MRI顯示腦脊液中有出血）、血栓形成，血供較差的下段脊髓最容易出現(xiàn)缺血壞死。（2）胸腹部擠壓傷致胸腹腔內(nèi)壓力劇增致椎管內(nèi)靜脈壓急劇上升，脊髓前動脈、后動脈進入脊髓后的終末支破裂出血，脊髓供血障礙致缺血性損傷（傷后MRI顯示脊髓有出血）。（3）全身多發(fā)傷致失血性休克，并出現(xiàn)急性腎功能衰竭行血液透析治療，提示已進入失血性休克晚期，休克導致持續(xù)的缺血缺氧、乳酸性酸中毒、彌漫性血管內(nèi)凝血等也造成脊髓不可逆的損傷。SCIWORA患者大多在傷后即刻或極短時間內(nèi)發(fā)病，李某傷后第8天才發(fā)現(xiàn)完全性截癱，考慮系脊髓缺血性改變緩慢進展的結(jié)果。有報道[6]，胸腰椎SCIWORA甚至在傷后7d才表現(xiàn)出癥狀。但也不排除其因嚴重多發(fā)傷并在傷后短時間內(nèi)多次手術(shù)（7 d內(nèi)三次手術(shù)），且病程中使用鎮(zhèn)靜劑影響了臨床觀察和（或）記錄的完整性。

本例中，因為傷者入院當時的體檢未記錄有截癱，因此還需要排除入院后搬動、麻醉、穿刺等醫(yī)源性損傷。對此筆者分析如下：鑒于成年人的解剖學特點，無骨折脫位的損傷基礎(chǔ)搬動難以形成脊髓的損傷；傷者發(fā)現(xiàn)截癱前經(jīng)歷三次手術(shù)，前兩次是全麻，不會形成截癱的并發(fā)癥，第三次手術(shù)是椎管內(nèi)麻醉，而硬脊膜外穿刺術(shù)可能產(chǎn)生與本例癥狀相似的脊髓前動脈綜合征[7]，但鑒于李某是下肢手術(shù)，麻醉穿刺的部位是在腰2、3棘突間隙，難以形成本例中的胸4～胸8、胸11～腰1兩個節(jié)段脊髓萎縮；同時考慮到引起完全性截癱并發(fā)癥的椎管內(nèi)麻醉往往存在脊髓實質(zhì)性損傷的影像學改變，在本例中沒有發(fā)現(xiàn)。因此，排除了理賠方認為醫(yī)源性損傷的合理懷疑。

胸椎無骨折脫位的脊髓損傷MRI顯示并無脊髓受壓，早期髓內(nèi)可能有長條狀影，至晚期則脊髓長段萎縮。臨床表現(xiàn)為軟癱，下肢腱反射消失，病理反射陰性，選擇性脊髓造影呈脊髓前動脈不顯影，預(yù)后最差[5]。李某傷前駕駛車輛，雙下肢肌力肌張力正常，交通事故后出現(xiàn)截癱伴大小便失禁，與交通事故的發(fā)生在時間上存在關(guān)聯(lián)性。另外，其臨床表現(xiàn)與MRI檢查均符合上述無骨折脫位型胸髓損傷的特點，且具有嚴重胸腹部擠壓傷的損傷基礎(chǔ)；結(jié)合其完全性截癱的癥狀、體征和影像學檢查結(jié)果，排除了入院后手術(shù)麻醉等醫(yī)源性損傷。據(jù)此認定，本次交通事故與李某雙下肢截癱之間存在直接因果關(guān)系；結(jié)合病史資料、影像學資料及下消化道動力檢測、尿流動力學客觀檢查結(jié)果，維持原一級殘疾鑒定意見。