口服草甘膦除草劑合并乙醇中毒死亡1例

（四川大學(xué)華西基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院法醫(yī)病理學(xué)教研室，四川 成都 610041）

1 案 例

1.1 簡要案情

死者，男，48歲，工人，某日中午在單位就餐飲酒后突發(fā)嘔吐、呼吸困難，被同事送入附近衛(wèi)生院。入院時心率120次/min，心音低，呼吸30次/min，血壓12.5/8.3 kPa（94/62 mmHg），氧飽和度測不出。查體：神志不清，呼之不應(yīng)，面色蒼白，口唇發(fā)紺，煩躁不安，口鼻處聞及芳香氣味，呼吸淺快，雙肺呼吸音粗、布滿濕啰音，雙側(cè)瞳孔等大、直徑約0.4 cm，對光反射減弱。初步考慮為“酒精中毒”，給予納洛酮、吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及導(dǎo)尿等處理。但患者生命體征仍不穩(wěn)定，心率降至30次/min，呼吸32次/min，血壓11.5/7.2 kPa（86/54mmHg），氧飽和度仍測不出，嘔吐血性泡沫液體。之后患者呼吸減慢，給予尼可剎米、洛貝林等，并立即實施搶救，約半小時后搶救無效死亡。經(jīng)公安勘查發(fā)現(xiàn)死者的員工柜內(nèi)有容積為250mL的“泰草達(dá)”塑料空瓶1只，結(jié)合調(diào)查判定死者系自殺。

1.2 尸體檢驗

死后48h進(jìn)行尸體解剖。

尸表檢驗：發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，十指（趾）甲床發(fā)紺。雙側(cè)頰黏膜呈紅棕色改變。體表皮膚未見明顯損傷痕跡。

尸體解剖：咽喉及食管上中段黏膜呈黑褐色改變（圖1）。雙肺淤血狀，切面見泡沫狀液體溢出。胃擴(kuò)張脹氣明顯，胃底及胃體大彎側(cè)漿膜呈棕褐色改變，黏膜呈黑褐色改變（圖2）；胃內(nèi)見約5mL黑褐色黏稠液體，可嗅及芳香性氣味。余器官組織淤血狀，未見特殊。

圖1 口咽部及食管黏膜呈黑褐色改變

圖2 胃部大體解剖

組織病理學(xué)檢驗：咽喉黏膜脫落、壞死，間質(zhì)血管擴(kuò)張淤血；食管黏膜變性、壞死，肌層灶性出血，局部肌纖維波浪樣改變。廣泛性肺水腫、淤血、灶性肺泡內(nèi)漏出性出血，灶性肺氣腫。胃黏膜脫落、壞死，散在灶性出血及少量炎癥細(xì)胞浸潤，肌纖維波浪樣改變伴局部肌纖維斷裂。部分肝細(xì)胞水腫，部分肝小葉中央?yún)^(qū)肝細(xì)胞小泡性脂肪變性，肝竇擴(kuò)張淤血（圖3）。冠狀動脈未見明顯異常。腦及心肌間質(zhì)血管淤血明顯。余器官組織淤血改變。

毒（藥）物檢驗：使用頂空氣相色譜法（headspacegas chromatography，HS-GC）和氣相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用（gas chromatography-mass spectrometry，GC-MS）法檢測死者心血、胃內(nèi)容物。心血中檢出草甘膦質(zhì)量濃度為15μg/mL、乙醇質(zhì)量濃度為1.282mg/mL，胃內(nèi)容物中檢出草甘膦質(zhì)量分?jǐn)?shù)為3mg/g。

圖3 肝組織病理學(xué)檢驗（HE×400）

1.3 鑒定意見

死者的死亡原因符合口服草甘膦除草劑合并乙醇中毒死亡。

2 討 論

草甘膦是廣泛使用的有機磷類除草劑之一，市場上商品種類不一，多為不同類型的草甘膦鹽類和表面活性劑配制組成的濃縮制劑[1-2]。草甘膦本身是低毒性的，大鼠急性經(jīng)口半數(shù)致死量（median lethal dose，LD50）為4320mg/kg[3]。有別于有機磷中毒，草甘膦并非膽堿酯酶抑制劑，中毒機制尚不明確，可能在肝細(xì)胞線粒體氧化磷酸化的脫偶聯(lián)中起重要作用，使ADP不能轉(zhuǎn)化為ATP，從而引起器官組織的損害及衰竭[4]。表面活性劑作為誘導(dǎo)植物吸收草甘膦的助劑，研究結(jié)果[2，5]表明，除草劑中的表面活性劑的毒性遠(yuǎn)大于草甘膦的毒性，可以直接引起嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等多器官損害。多數(shù)學(xué)者[6-7]認(rèn)為，表面活性劑的參與可能是草甘膦除草劑中毒導(dǎo)致死亡的重要因素。

草甘膦除草劑引起的中毒報道多見于自殺口服、誤服及職業(yè)暴露（包括皮膚接觸和口、鼻腔吸入中毒等）[8-9]，致死并不多見。口服少量（＜150mL）可引起輕微、短暫的消化道癥狀，如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉；較大的口服量（＞200mL）時可引起嚴(yán)重中毒癥狀，如低血壓、昏迷、腎功能衰竭、呼吸窘迫、代謝性酸中毒及高鉀血癥等，呼吸衰竭及休克是主要的致死原因。同時，口服中毒者常伴有胃腸道腐蝕，如咽痛、吞咽困難及消化道黏膜壞死、出血等表現(xiàn)[4，10]。

國內(nèi)報道的中毒案例[8-9，11]中均未提及草甘膦中毒血濃度或致死血濃度。國外文獻(xiàn)[3，7]中多為農(nóng)達(dá)（Roundup）中毒，其為41%的草甘膦異丙胺鹽和15%的表面活性劑聚鄰乙氧基苯胺［poly（o-ethoxyaniline），POEA］組成的草甘膦制劑。有報道1例中毒死亡案例[10]，死者血液及胃內(nèi)容物中草甘膦的質(zhì)量濃度分別為3.08mg/mL和59.72mg/mL。也有中毒死亡案例[12]，死者血液中草甘膦的質(zhì)量濃度范圍為0.068～1.936 mg/mL。另有報道的中毒案例[13]，患者血液中草甘膦的質(zhì)量濃度分別為1、0.1、0.022mg/mL。

本例中，死者口服的“泰草達(dá)”為草甘膦鉀鹽制劑，包裝上標(biāo)有“43%草甘膦鉀鹽”“35%草甘膦”及“微毒”等字樣，未見標(biāo)注有該除草劑所含有的其他成分及其含量。經(jīng)檢驗，死者胃內(nèi)容物中檢出草甘膦，血液中檢出草甘膦及乙醇，而血液中乙醇質(zhì)量濃度為1.282mg/mL，已達(dá)中毒血質(zhì)量濃度（1mg/mL），但未達(dá)到致死血質(zhì)量濃度（4～5 mg/mL）[4]。尸體檢驗見符合中毒的一般組織病理學(xué)改變，且排除機械性損傷、窒息及致死性疾病的存在，結(jié)合案情及公安勘查結(jié)果，綜合分析認(rèn)為死者系口服草甘膦除草劑（包含草甘膦及表面活性劑的混合制劑）合并乙醇中毒致死。

盡管根據(jù)上述檢驗結(jié)果，本例血液中草甘膦的質(zhì)量濃度（15μg/mL）低于國外文獻(xiàn)報道的數(shù)據(jù)[3，7-9，11-13]。但是，筆者考慮可能與除草劑的類型、中毒的個體差異、尸體保存情況以及檢測方法有關(guān)。而且本例是在毒物中毒的條件下發(fā)生的乙醇中毒，其中90%以上的乙醇在肝通過醇脫氫酶（alcohol dehydrogenase，ADH）和依賴于細(xì)胞色素P450的微粒體乙醇氧化酶系統(tǒng)（microsomal ethanol oxidizing system，MEOS）進(jìn)行代謝[14-15]，而草甘膦被證實可以降低肝中參與催化生物轉(zhuǎn)化及代謝解毒功能的細(xì)胞色素P450和單氧酶活性，導(dǎo)致過度氧化應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生過多的活性氧損傷肝細(xì)胞[10]，因此兩者共同存在時，易產(chǎn)生協(xié)同作用，使肝代謝紊亂、解毒能力下降，引起肝細(xì)胞變性、壞死，甚至造成多器官功能損害，更容易導(dǎo)致死亡。在組織病理學(xué)檢驗中，死者部分肝小葉中央?yún)^(qū)肝細(xì)胞出現(xiàn)小泡性脂肪變性，該特征性病理改變進(jìn)一步驗證了由草甘膦所引起的中毒性肝損害，與文獻(xiàn)報道[10]結(jié)果一致。

本案經(jīng)調(diào)查，排除誤服及他人投毒的可能，考慮死者因情感糾紛而口服毒物自殺。由于草甘膦中毒無特征性臨床表現(xiàn)，加之本例死者存在乙醇中毒的情況，給臨床診斷和治療帶來一定的難度。目前，草甘膦中毒尚無特效解毒劑，早期催吐、洗胃、導(dǎo)瀉是主要的治療措施[8]，但是此類腐蝕性毒物中毒情況下，洗胃插管時應(yīng)該謹(jǐn)慎預(yù)防胃或食管穿孔，避免不必要的糾紛產(chǎn)生[11]。農(nóng)藥自殺在實際檢案中并不少見，但因農(nóng)用化學(xué)品成分多樣且常為混合制劑，中毒機制往往十分復(fù)雜，對臨床診治及司法鑒定都帶來了不小的挑戰(zhàn)，此類中毒案件中法醫(yī)病理學(xué)工作者需注意是否存在混配問題，避免出現(xiàn)漏檢或誤鑒的情況。