經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)治療良性前列腺增生的療效及學習曲線

張峻峰 周 彥* 薄雋杰 楊正青 程 輝

1.上海楊思醫(yī)院泌尿外科（上海 200126）；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院

臨床資料

一、一般資料

2015年4月～2017年4月來我院就診的良性前列腺患者中有120例符合手術(shù)指征的患者，對這些患者進行鈥激光前列腺剜除術(shù)（holmium laser enucleation of the prostate,HoLEP）。

1.指征：因下尿路癥狀就診,超聲提示前列腺增生或伴有膀胱結(jié)石，國際前列腺癥狀評分 （IPSS）≥27分。前列腺體積較小者術(shù)前行尿流動力學檢查明確膀胱出口有無梗阻及排除神經(jīng)源性膀胱。前列腺特異抗原(prostate specific antigen,PSA)升高者，術(shù)前通過前列腺核磁、PSAV、經(jīng)直腸超聲等評估有無前列腺穿刺必要性，前列腺穿刺活檢排除前列腺癌。

2.分組：按患者手術(shù)先后順序分為 A、B、C組，每組40例。

3.一般資料：3組患者年齡58～89歲,平均72.7歲；術(shù)前 PSA 0.35～25.4μg/L,平均 5.68 ng/mL；B 超評估前列腺體積25～178 mL,平均58.72 mL。其中3例前列腺體積術(shù)前經(jīng)直腸超聲小于30 mL,尿流動力學檢查提示膀胱出口梗阻，最大尿流率5 mL/s左右（表1）。

表1 三組患者年齡、前列腺體積及其他術(shù)前指標的比較（x±s）

二、手術(shù)方法

前列腺組織剜除使用STORZ F26剜除鏡外鞘、30°尿道鏡及激光手架，科醫(yī)人（LUMINS）100 W鈥激光及550μm鈥激光光纖;組織粉碎STORZF20 0°腎鏡及大白鯊電動組織粉碎器。全身麻醉,取截石位。從激光手架操作通道置入鈥激光光纖,設(shè)置能量2.5J、頻率40 Hz、功率100W。進鏡過程先觀察后尿道有無狹窄，括約肌、精阜、前列腺段尿道三葉梗阻情況、雙側(cè)輸尿管口等解剖標志。于精阜旁左側(cè)“溝槽”處切開尿道黏膜，清楚顯露前列腺包膜和增生腺體間界限；于“5”點處沿中葉和左側(cè)葉腺體間隙從后向前或從前向后成“縱溝”分離到頸口肌性組織處。于精阜旁右側(cè)“溝槽”處切開尿道黏膜，清楚顯露前列腺包膜和增生腺體間界限；于“7”點處沿中葉和左側(cè)葉腺體間隙從后向前或從前向后成 “縱溝”分離到頸口肌性組織處。于頸口處用鏡鞘下壓中葉組織，將頸口處尿道黏膜和肌性組織與增生腺體徹底分離，并仔細保留尿道內(nèi)括約肌相關(guān)結(jié)構(gòu)。于精阜前0.5cm處橫行離斷尿道黏膜和腺體組織。結(jié)合鏡鞘推挑和鈥激光爆破切割技術(shù)將中葉組織完全剝離并推入膀胱腔內(nèi)。仔細修整創(chuàng)面和徹底止血。于精阜左側(cè)前列腺尖部“5”點處用鏡鞘輕輕推開腺體組織，顯露包膜和腺體間隙，結(jié)合推挑和爆破切割技術(shù)將左側(cè)葉腺體組織從包膜上分離達“1”點處。翻轉(zhuǎn)鏡鞘于“12”點處用鈥激光切割前列腺前聯(lián)合處組織達包膜。后退鏡鞘清楚暴露“1”點至“12”點處外括約肌、尿道黏膜和腺體組織，盡可能保留部分尿道黏膜組織分離腺體，并向前推剝切割腺體到頸口處。回轉(zhuǎn)鏡鞘并下壓腺體，將腺體組織從“1”點開始爆破切割達“5”點處。后退鏡鞘，推挑整個左側(cè)葉腺體，爆破切割至頸口徹底離斷，推入膀胱腔內(nèi)。仔細修整創(chuàng)面和徹底止血。以同樣方法剜除右葉腺體。剝離創(chuàng)面嚴格止血。再更換為腎鏡做觀察鏡,從腎鏡工作通道置入組織粉碎器刀頭,將三葉前列腺組織分別粉碎吸出。術(shù)后留置F24三腔尿管,手術(shù)當日行膀胱持續(xù)沖洗,術(shù)后第1日晨復(fù)查血常規(guī)、D-二聚體、雙下肢動靜脈超聲。

三、觀察指標

觀察指標包括手術(shù)時間、血紅蛋白下降值(術(shù)后第1日與術(shù)前血紅蛋白差值)、留置尿管時間及住院時間等臨床數(shù)據(jù)。用術(shù)前超聲評估前列腺體積，并以前列腺體積除以手術(shù)時間計算手術(shù)中單位時間內(nèi)剜除并粉碎吸出的前列腺體積作為剜除效率。術(shù)后3個月、6個月時IPSS評分、生活質(zhì)量評（QOL）、最大尿流率（Qmax）、殘余尿、PSA值，與術(shù)前數(shù)據(jù)比較，以評估手術(shù)療效。

四、統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學處理，三組數(shù)據(jù)術(shù)前術(shù)后采用配對t檢驗，統(tǒng)計學數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x±s）表示，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

手術(shù)時間31～167 min,平均78.3 min;血紅蛋白下降0～52 g/L,平均 13.3 g/L;留置尿管時間 1～5d,平均 2.8d;住院時間3～6d,平均3.6d。術(shù)后病理均為良性前列腺增生。3組圍術(shù)期結(jié)果比較見表2。C組剜除效率明顯高于A、B組(P=0.013、0.028)。HoLEP自學學習曲線為30例。3組手術(shù)時間、血紅蛋白下降值、保留尿管時間、術(shù)中輸血例數(shù)、并發(fā)癥例數(shù)差異無顯著性。6例術(shù)后發(fā)熱超過38℃，分別為A組1例，B組2例，C組2例，均靜脈用抗生素治療后緩解。A組3例術(shù)后出現(xiàn)明顯壓力性尿失禁,均于3個月內(nèi)自行緩解；B組2例術(shù)后4個月尿道狹窄,予間斷尿道擴張治療；1例術(shù)后有活動性出血，再次手術(shù)止血；C組1例術(shù)后當日活動性出血,予輸血等保守治療后病情穩(wěn)定，此例患者前列腺體積較大，術(shù)后稱量156g。

表2 3組圍術(shù)期結(jié)果比較（x±s）

表3 A、B、C3組患者術(shù)后隨訪6個月結(jié)果比較

討 論

現(xiàn)今HoLEP已在治療良性前列腺增生方面取得了長期可靠的臨床效果，具有住院時間相對短、療效好、出血少、恢復(fù)快、安全性高、無前列腺體積限制等優(yōu)勢。目前，國內(nèi)外泌尿微創(chuàng)學術(shù)界認為HoLEP有可能是替代TURP的金標準術(shù)式[1-4]。與此同時HoLEP學習曲線長，操作難度大也是不爭的事實。本研究中用HoLEP治療120例良性前列腺增生患者的醫(yī)生就是一位具有200例以上經(jīng)尿道前列腺手術(shù) （transurethral resection of prostato,TURP）手術(shù)經(jīng)驗的泌尿外科醫(yī)師。學術(shù)界普遍認為，在有經(jīng)驗的醫(yī)師指導(dǎo)下，經(jīng)過30例學習才能基本掌握此技術(shù)，而自學者需要50例[5-8]，因此如何提高學習效率，縮短學習曲線是普及HoLEP的重要課題。

大多數(shù)基層醫(yī)院在學習該技術(shù)時，缺乏有經(jīng)驗的專家指導(dǎo)，只能通過觀看手術(shù)錄像等方法自學[9]。本研究主要通過錄像反饋法實現(xiàn)縮短學習曲線的過程，學習中有以下幾點體會：（1）術(shù)者可反復(fù)觀察錄像，分析總結(jié)自身的操作缺陷并逐步改進；（2）在與專家學術(shù)交流時可與其直觀探討錄像中需要改進的地方；（3）觀看操作熟練醫(yī)師的錄像，形成對比學習，彌補不足之處，盡可能縮短學習曲線。

我們在A組中出現(xiàn)3例壓力性尿失禁，在3個月內(nèi)通過盆底肌訓練逐漸恢復(fù)，后通過術(shù)前肛指檢查，發(fā)現(xiàn)肛門括約肌比較松弛的患者，術(shù)中若發(fā)現(xiàn)尿道括約肌距離精阜較近時，在由5點至1點，7點至11點剜除過程，會后退鏡鞘清楚暴露“1”點至“12”點、“11”點至“12”點處外括約肌、尿道黏膜和腺體組織，盡可能多保留部分尿道黏膜組織，必要提前于“12”點處用鈥激光切割前列腺前聯(lián)合處組織達包膜，然后再行5點至1點，7點至11點剜除，避免剜除過程中單純用鏡鞘暴力推挑對括約肌牽拉產(chǎn)生損傷。有1例術(shù)后突發(fā)活動性出血，考慮膀胱痙攣，予吲哚美辛栓肛塞，口服坦洛新，將三腔導(dǎo)尿管60mL水囊改為80mL氣囊，大腿內(nèi)側(cè)重新牽拉固定后癥狀緩解。有1例術(shù)后活動性出血，予以輸血等保守治療無效后，二次手術(shù)止血，考慮患者前列腺體積較大，術(shù)中有部分腺體剜除深度超出包膜意外，部分脂肪內(nèi)血管止血不徹底所致，故在初學階段，遇到包膜層腺體結(jié)節(jié)，在剜除時寧淺勿深。當然長期留置導(dǎo)尿管慢性炎癥、大腺體本身血管靜脈竇較豐富的患者，止血時可適當將激光功率降低，由窄脈寬調(diào)至寬脈寬、對于靜脈竇的出血可由周邊逐步向中心移動，同時激光光纖點對點的止血距離也可由遠至近的移動，不斷調(diào)整鈥激光爆破止血最佳有效距離。術(shù)中膀胱頸部適當保留黏膜，可以降低膀胱頸部疤痕狹窄可能。我們會在在與國內(nèi)其他開展HoLEP的同行中交流體會,大家在HoLEP學習曲線的不同階段所遇到的技術(shù)難點也頗為相似,因此我們針對這些難點,結(jié)合相關(guān)文獻做了一些技術(shù)優(yōu)化，內(nèi)容包括：（1）在精阜兩側(cè) 5、7 點快速尋找包膜平面[10]；（2）仔細尋找尖部腺體與尿道括約肌之間的無血管間隙,并于此處銳性離斷尿道黏膜[10]；（3）術(shù)中盡量多保留尖部12點周圍尿道黏膜,切割線勿超過精阜遠端水平[11]；（4）于2～4點、8～10點側(cè)方包膜平面彎曲角度小的區(qū)域做快速剜除推進,并沿此方向進入膀胱等。通過以上公認的技術(shù)優(yōu)化再結(jié)合錄像反饋可使剜除效率提高,大約經(jīng)過30例手術(shù)實踐后達到穩(wěn)定狀態(tài)。

在熟悉了技術(shù)難點并結(jié)合錄像反饋學習同時，初學者早期應(yīng)選擇50～80mL的前列腺患者，若選擇過小的前列腺（30mL以下），我們的經(jīng)驗提示：（1）前列腺包膜不夠清晰，找包膜困難；（2）包膜不清時，鈍性剜除效率低，腺體的推挑技術(shù)動作實踐難度增大，早期極易切穿包膜，無法體現(xiàn)HoLEP優(yōu)勢。因此我們早期A組選擇患者前列腺體積大部分為50～70mL[12]，隨著手術(shù)例數(shù)上升，操作熟練度增加，自信心的逐步建立，B組患者前列腺體積選擇大部分為50～80mL，C組患者選擇是建立在前兩組的學習基礎(chǔ)上，有了相應(yīng)的經(jīng)驗和自信心堆積，所以體積選擇大部分為30～100mL或者更大體積。

目前HoLEP主要術(shù)式分為 “三葉法”、“二葉法”和“整葉法”，我們認為，初學者應(yīng)該從“三葉法”技術(shù)開始練習[13]，三葉法的特點：（1）對于初學者，尤其對缺乏開放手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)生，對前列腺三葉及外包膜解剖層次的認識有循序漸進的過渡；（2）對初學者選擇三葉法，初期先剜除中葉可以提前建立通道，保證進出水通暢，從而提高術(shù)中視野的清晰度，避免剜除范圍過廣，止血范圍大而無序；（3）中途遇突發(fā)情況可有適當節(jié)點終止手術(shù)。待技術(shù)逐漸成熟后，對于前列腺的解剖整體感更清晰明朗時再結(jié)合自身特點選擇適合自己的最佳術(shù)式。

在組織粉碎時，需確保膀胱的充盈，由于膀胱三角區(qū)相對固定，可將剜除刀頭的面朝下方，減少誤吸膀胱黏膜；在吸到腺體組織時，可將刀頭適當上翹，懸浮于上方，使組織有一定擺動空間，提高組織粉碎效率；當視野不清楚時不要盲目粉碎，早期粉碎刀頭誤吸到膀胱黏膜時即可終斷腳踩開關(guān)，將刀頭沿反方向旋出，避免黏膜損傷加重，若黏膜有活動性出血，即刻鈥激光止血。

最后我們通過自身的學習過程認為，快速和有次序的切割是最重要的，耐心地尋找并維持正確的操作平面對于手術(shù)的成功很關(guān)鍵[14]。在熟悉HoLEP中的技術(shù)難點、早期合理選擇患者并充分結(jié)合錄像反饋方法可顯著縮短HoLEP學習曲線，有內(nèi)鏡手術(shù)基礎(chǔ)的泌尿外科醫(yī)生自學HoLEP技術(shù)，20～30例手術(shù)操作可使剜除效率顯著提高，同時并發(fā)癥的發(fā)生率會減少，達到能基本完成中小體積前列腺手術(shù)的地步，當例數(shù)達到50～60例能做到基本熟練和建立充分信心程度；無腔內(nèi)手術(shù)基礎(chǔ)的醫(yī)生需要經(jīng)過50例手術(shù)實踐后基本掌握此技術(shù)。