邊緣性人格障礙的心理特質(zhì)研究進展

黃 瓊 端

(福建師范大學(xué) 心理學(xué)院，福州 350117)

一、邊緣性人格障礙的概念

“人格”是一個心理學(xué)上的概念，是指個體的行為、認(rèn)知及情感等方面有別于他人的獨特性，是在先天素質(zhì)和后天環(huán)境的共同作用下逐漸發(fā)展形成的，在個體適應(yīng)環(huán)境、處理具體事務(wù)的方式和趨向性中起到恒定的主導(dǎo)作用?！罢！焙汀爱惓！比烁竦慕缍?，則更多地融入了社會學(xué)和醫(yī)學(xué)的評價，異常人格或人格障礙是那些可能與精神疾病有關(guān)的人格表現(xiàn)形式。

人格障礙(personality disorders)是指人格特征明顯與正常人不同，即偏離常態(tài)，患者形成了一貫的反應(yīng)個人生活風(fēng)格和人際關(guān)系的偏常態(tài)行為模式。人格障礙通常在童年期或者少年期便已經(jīng)形成，并且會長期持續(xù)發(fā)展直至成年，進而影響終生。人格障礙患者雖然沒有智能障礙，但是偏離特定的背景和一般認(rèn)知方式會影響到社會功能及職業(yè)功能，造成對社會環(huán)境的適應(yīng)不良，并且適應(yīng)不良的行為模式難以矯正，只有少數(shù)患者在成年后會有一定程度的改善[1]。

邊緣性人格障礙( Borderline Personality Disorder，BPD)是人格障礙中常見的一種類型，主要的臨床特征是患者高度沖動、情緒不穩(wěn)定、強烈且極不穩(wěn)定的人際關(guān)系模式、自我身份識別障礙，被拋棄的恐懼和害怕孤單，常有自毀自殺行為，很容易引起應(yīng)激性精神病性癥狀[2]。據(jù)調(diào)查顯示，邊緣性人格障礙是精神科常見人格障礙，在國外的人格障礙研究中僅次于反社會人格障礙，其患病率約占普通人的1-2%，占精神科門診患者的10%，住院病人的20%，BPD患者多數(shù)是女性(約75%)[2]。 但是我國關(guān)于邊緣性人格的研究較少，而且在 CCMD-3中沒有邊緣性人格障礙類型，以至于國內(nèi)的許多醫(yī)務(wù)人員和精神科醫(yī)生對于邊緣性人格障礙不夠了解，此類人格障礙的診斷常與精神分裂、神經(jīng)癥、焦慮癥混淆。

本文對邊緣性人格障礙的認(rèn)知特點、防御機制、共病研究、診斷治療的研究現(xiàn)狀進行整理和回顧，為臨床工作者、研究者們對邊緣性人格障礙的進一步研究提供參考。

二 邊緣性人格障礙的相關(guān)研究

(一)邊緣性人格障礙的認(rèn)知特征

邊緣性人格障礙存在獨特的認(rèn)知特點，且神經(jīng)認(rèn)知功能、執(zhí)行功能受損。2006年，周世杰回顧和總結(jié)了關(guān)于邊緣性人格障礙的認(rèn)知圖式和神經(jīng)認(rèn)知功能的研究成果，發(fā)現(xiàn)許多研究認(rèn)為邊緣性人格障礙患者具有獨特的認(rèn)知風(fēng)格，并存在明顯的神經(jīng)認(rèn)知功能損害，特別是執(zhí)行功能損害[3]。陶嶸等人采用心理測量法，發(fā)現(xiàn)邊緣性人格障礙患者在觀看負(fù)性情緒電影片段時主觀體驗(恐懼和緊張)和生理喚起(皮電)變化值顯著高于控制組，同時他們發(fā)現(xiàn)認(rèn)知重評能緩解BPD被試的負(fù)性情緒反應(yīng)，主觀體驗(恐懼和緊張)和生理喚起(心率)更低[4]。2018年，鮑婷婷對206名心理科門診就診患者進行邊緣人格測量、述情測量、能力測量，結(jié)果表明邊緣性人格障礙的心智化功能缺損，而述情障礙在邊緣型人格特征與能力關(guān)系中起到部分中介作用[5]。

邊緣性人格障礙的自我反思存在負(fù)性傾向。張英俊采用自我參照范式探究邊緣性人格障礙的自我反思特點，發(fā)現(xiàn)在自我參照條件下，高BPD特征組的負(fù)性詞匯回憶成績顯著高于低BPD特質(zhì)組，表明高BPD特征在自我反思方面確實存在負(fù)性沉浸的傾向；實驗二對高BPD特質(zhì)組進行正念自我反思訓(xùn)練，結(jié)果自我參照條件下，正念訓(xùn)練組負(fù)性詞匯記憶成績相比于無訓(xùn)練組有顯著降低，表明正念自我反思訓(xùn)練可以改善高水平邊緣性人格障礙的負(fù)性沉浸傾向[6]。同年，張英俊等人采用自我參照范式，探究高邊緣性人格障礙特質(zhì)者的自我與重要他人表征的特征，結(jié)果表明：高BPD特質(zhì)組的自我參照再認(rèn)成績顯著低于低BPD特質(zhì)組；但是兩組在重要他人參照再認(rèn)成績上無顯著差異；有情緒喚醒的高BPD組自我參照再認(rèn)成績顯著低于無情緒喚醒組，但是重要他人參照的再認(rèn)成績卻顯著高于無情緒喚醒組，這說明高BPD特質(zhì)者自我感較低，且自我概念易受重要他人影響，情緒喚醒會增加這種情況的嚴(yán)重程度[7]。

(二)邊緣性人格障礙的防御機制

已有研究表明，邊緣性人格障礙患者面對沖突時常采取不成熟的防御機制。2007年，湯海鵬對30名邊緣性人格障礙患者、30名抑郁癥患者和30名正常人進行防御方式調(diào)查，結(jié)果表明邊緣性人格障礙的被動攻擊明顯高于正常人，而不成熟防御方式與抑郁癥組沒有顯著差異，多使用分裂、投射、潛意顯現(xiàn)的特定防御方式[8]。而人格障礙患者采取不成熟的防御機制與其人格特征相關(guān)，楊帆等人對66例邊緣性人格障礙住院患者進行防御方式問卷(DSQ)和明尼蘇達(dá)多相人格調(diào)查表(MMPI)的施測，將DSQ3個主要因子和MMPI10個臨床量表做典則相關(guān)分析，結(jié)果表明邊緣性人格障礙患者不成熟防御機制和中間型防御機制與精神病性傾向和部分神經(jīng)癥性傾向的人格特征存在明顯的相關(guān)性[9]。

研究發(fā)現(xiàn)，BPD患者具有較強的自毀自殺傾向。Mcgirr等人對BPD患者開展調(diào)查，目的在于減少BPD自殺風(fēng)險，結(jié)果研究表明BPD存在明顯的述情障礙和分離癥狀，而且述情障礙和分離癥狀的水平與BPD患者的自殺死亡呈負(fù)相關(guān)[10]。因此，研究者提出高水平的述情障礙和分離癥狀可能在BPD中起到功能防御的作用，防止患者產(chǎn)生更極端的抑郁情緒和更極端的自我毀滅的沖動行為。其他的研究對這種可能進行了檢驗，New招募了79名BPD患者，76名正常人和39名患有回避性人格障礙(AVPD)的患者，使用自我報告測量和計算機任務(wù)評估了述情障礙及人際功能。BPD和AVPD患者的述情障礙程度均高于對照組，而且BPD患者比AVPD患者更難以識別自己的情緒，較難站在別人的角度，痛苦程度更深。BPD患者高度重視他人的感受，但他們難以描述感受和從他人的角度看[11]。陳紋等人研究發(fā)現(xiàn)BPD特征與述情障礙的交互作用對抑郁存在顯著的負(fù)向預(yù)測作用，且進一步分組回歸結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在非BPD傾向組中述情障礙能夠正向預(yù)測抑郁，而在BPD傾向組中述情障礙對抑郁的預(yù)測作用并不顯著[12]。陳紋等人的研究結(jié)果也在一定程度上支持述情障礙在BPD傾向患者中可能通過一定的機制使BPD患者免于陷入過度情緒反應(yīng)，即述情障礙可能是BPD患者應(yīng)對負(fù)性情緒的一種方式。

(三) 邊緣性人格障礙的心理病理和共病研究

1.邊緣性人格障礙的心理病理

父母對兒童的教養(yǎng)方式的研究起源于研究者們對精神病和神經(jīng)癥患者病因的探究。早在20世紀(jì)初，弗洛伊德便在個案研究中發(fā)現(xiàn)癔癥、神經(jīng)癥均與患者的童年期受虐相關(guān)，特別是來自父母的忽視和虐待。之后，研究者們發(fā)現(xiàn)兒童長期處于不良的教育方式中易導(dǎo)致成年期的人格障礙，童年受虐待是邊緣性人格障礙形成的一種重要因素。Golier JA對邊緣性人格障礙患者童年期受虐待及虐待后應(yīng)激障礙的發(fā)生情況進行了調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)邊緣性人格障礙患者早期以及青少年時期受到的軀體虐待顯著高于非邊緣性人格障礙，邊緣性人格障礙虐待后的應(yīng)激障礙發(fā)生率是其他人格障礙的兩倍[13]。Hecht等人將童年期有受虐史的人群和無受虐史的人群進行對比，結(jié)果顯示，童年經(jīng)受虐待的人群在邊緣特質(zhì)總分和4個維度的得分均高于無受虐史的人群(P<0.01)[14]。按照精神分析理論來看，邊緣性人格障礙患者的心理病理來源于在父母的養(yǎng)育時期遭到不能承受的心理挫折，即童年受虐經(jīng)歷，尤其是親密人物的性虐待導(dǎo)致的一種異常的心理結(jié)構(gòu)[15]。2006年，楊燦的邊緣性人格障礙的親附類型及其父母養(yǎng)育方式的研究也符合該理論的觀點，該結(jié)果表明，邊緣性人格障礙的親附類型主要是不安全親附，而不安全親附中以先占型和恐懼型為多，顯示邊緣性人格障礙在親密情感關(guān)系中的體驗多是不安全的。所以，父母養(yǎng)育方式可能是邊緣性人格障礙的危險因素之一[16]。

根據(jù)回顧以往研究表明，兒童期受虐是邊緣性人格形成的一個嚴(yán)重危險因素，早期經(jīng)歷過侵害的人群在青春期、社會交往中及經(jīng)營家庭的過程中傾向選擇不良方式進行宣泄，比如嗜酒、打架、自殺等。

2.邊緣性人格障礙的共病研究

國內(nèi)外研究都表明邊緣性人格障礙在所有人格障礙中是最缺乏特征的一種類別，因為其常與表演型、反社會型和被動攻擊型人格障礙伴發(fā)，其次是依賴型、分裂型、自戀型、回避型及偏執(zhí)型人格障礙，所以BPD的共病問題一直是人格障礙研究的一個重點，已有研究發(fā)現(xiàn)BPD與軸 I、軸Ⅱ疾病確實存在廣泛的共病。 2007年，王蘭蘭的精神科門診邊緣性人格障礙的共病情況調(diào)查結(jié)果顯示，BPD與其他不同類型人格障礙共病率最高的是抑郁型人格障礙，其次是偏執(zhí)型和回避型，而軸 I疾病與BPD共病的主要有心境障礙[17]。2016年，陳紋等人在考察BPD特征和述情障礙與抑郁的關(guān)系時發(fā)現(xiàn)BPD傾向者存在明顯的述情障礙，BPD特征和述情障礙的交互作用對抑郁存在顯著的負(fù)向預(yù)測作用[12]。BPD患者和偏執(zhí)型、抑郁型人格障礙有非常相似的消極且充滿敵意的認(rèn)知偏差。根據(jù)病理心理學(xué)的角度分析BPD，認(rèn)知學(xué)派的學(xué)者們認(rèn)為邊緣人格障礙者的典型認(rèn)知偏差是災(zāi)難化和兩分思維(dichotomous thinking)，核心信念是三大主題：第一，世界是惡毒的，我的生命是危險的；第二，我是一個無力的、脆弱的小孩子；第三，我是被人遺忘的，我天生就是沒有人要的[18]。

已有研究發(fā)現(xiàn)藥物濫用也是BPD與軸 I疾病主要共病之一，如王峘對強制性戒毒人群進行邊緣性人格障礙和藥物成癮障礙共病患者的防御機制進行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)伴有邊緣性人格障礙的成癮患者和不伴有邊緣性人格障礙的藥物成癮患者相比，在臨床特征和防御機制上有著很大的不同：前者更容易自殺，更多被人告知健康狀況，更多的使用不成熟防御機制，表現(xiàn)出更高的分離水平。而且男性共病的比率比女性更高，但共病組和非共病組表現(xiàn)出來的背景和臨床特征上的差異并沒有女性那么復(fù)雜[19]。

三、邊緣性人格障礙的診斷和心理治療

(一)邊緣性人格障礙的診斷

在我國發(fā)布的中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版(Chinses Classification of Mental Disorder, CCMD-3)中，“沖動型人格障礙”與邊緣性人格障礙的診斷十分接近。

在國際疾病分類第十版(International Classification of Disease，ICD-10)中有“情緒不穩(wěn)定型人格障礙”，其分為“沖動型”和“邊緣型”兩個亞型，前者以行為和情緒沖動為主,后者以人際關(guān)系、自我形象和情緒上的不穩(wěn)定為突出特征。邊緣性人格障礙是美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第4版( DSM-IV)的診斷名稱。目前國際上對于邊緣性人格障礙的研究均選擇 DSM-IV-TR的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)是在符合沖動性人格障礙診斷的基礎(chǔ)上，又符合邊緣性人格障礙的5個診斷條目中的2個，便可以診斷為邊緣性人格障礙。

臨床診斷上常用人格障礙診斷問卷第4版(Personality Diagnostic Questionnaire， PDQ-4+)中的BPD分量表作為評估患者的邊緣性人格特征的工具[20]。該問卷在研究中被廣泛使用，具有較好的信、效度。其中的BPD分量表得分在5分以上為BPD傾向者。已有研究中也有使用 Zanarini等編制的米氏邊緣性人格障礙檢測表區(qū)分高低BPD，該量表包括情緒不穩(wěn)、認(rèn)知系統(tǒng)紊亂、沖動性行為失調(diào)和紊亂的人際關(guān)系四個維度，共十個條目，以“是”或“否”反應(yīng)1、0計分，患者得分≥6分為高BPD，2分及以下為低BPD。問卷的中文版具有較高的信、效度[21]。

(二)邊緣性人格障礙的心理治療

雖然現(xiàn)階段的心理治療還處于艱難狀態(tài)，但也取得了一定的成果。其中心理結(jié)合藝術(shù)的治療是一種獨特的心理治療方法，臨床結(jié)果顯示此類療法對精神病患者有顯著的治療效果。其中電影療法是一種新興的藝術(shù)治療，臨床研究中發(fā)現(xiàn)電影治療(Art therapy by seeing films；Film therapy)對抑制乃至治愈此癥效果獨特，在密閉的空間中召喚患者的痛苦記憶，撫慰他們的心靈創(chuàng)傷，可以使患者身心穩(wěn)定，甚至治愈[22]。此外，從思維的角度來說，人類思維總體可以分為線性思維( linear thinking)和非線性思維( non- linear thinking)，這兩種思維方式主導(dǎo)著人認(rèn)知世界的整個過程。一些研究者們認(rèn)為自然世界和人類心理狀態(tài)都是非線性的，需要非線性地去認(rèn)識。根據(jù)人的心理結(jié)構(gòu)符合混沌運動特點，袁茵將混沌理論(Chaos theory)的多項特點應(yīng)用于邊緣性人格障礙患者的認(rèn)知心理治療中，經(jīng)過關(guān)注情緒、建立非線性思維、通過非線性思維調(diào)控情緒、處理空虛感及關(guān)注人格未來發(fā)展等治療步驟的實施，認(rèn)為這樣的治療方法可以緩解邊緣性人格障礙患者的臨床癥狀、促使人格朝著健康方向發(fā)展[23]。

2012年，李幼東等人為了驗證心理動力學(xué)為背景的辯證行為心理治療技術(shù)(Dialectical behavior therapy，DBT)對邊緣性人格障礙患者的療效，采用了藥物治療和門診心理治療相結(jié)合的方法對BPD患者展開治療，在心理動力學(xué)的理論框架與治療結(jié)構(gòu)下融入DBT治療，該案例發(fā)現(xiàn)BPD患者會將不穩(wěn)定的人際關(guān)系投射到治療關(guān)系中，因此常在治療中出現(xiàn)移情與反移情，醫(yī)生取代了他們現(xiàn)實中的客體被攻擊和指責(zé)，最終導(dǎo)致治療關(guān)系惡化[24]。在英聯(lián)邦國家、澳大利亞和美國流行對邊緣性人格障礙的DBT小組進行治療，但是治療效果有待研究。

總結(jié)

目前國內(nèi)關(guān)于邊緣性人格障礙的研究主要集中在邊緣性人格障礙的臨床特征和診斷治療，關(guān)于邊緣性人格障礙的心理特征、病理和共病情況、診斷治療等方面的研究數(shù)量不斷增加，但是國內(nèi)對于邊緣性人格障礙的研究仍然較少，還需繼續(xù)開展對邊緣性人格障礙的臨床特征、心理活動的研究，深入全面地了解邊緣性人格障礙。此外，對邊緣性人格障礙的心理治療和藥物治療的結(jié)合、不同心理治療結(jié)合都有必要進行進一步研究，以期獲得更好的治療效果。