老年股骨骨折患者圍術(shù)期護(hù)理中的無(wú)痛管理臨床路徑

高 萍

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院, 江蘇 泰興, 225400)

老年人群機(jī)體功能衰退，骨質(zhì)疏松發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，是股骨骨折的高發(fā)人群。老年人群也存在免疫力低下、耐受性下降的特點(diǎn)，受骨折及手術(shù)創(chuàng)傷影響，圍術(shù)期出現(xiàn)明顯的疼痛，不僅加重了患者生理應(yīng)激，還會(huì)導(dǎo)致負(fù)面情緒出現(xiàn)，影響患者依從性和預(yù)后[1-2]。老年股骨骨折患者圍術(shù)期需積極控制疼痛狀況。無(wú)痛管理臨床路徑是在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上獲得的科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化的疼痛管理模式[3]。為了明確無(wú)痛管理臨床路徑的運(yùn)用效果，本研究選取骨科老年股骨骨折手術(shù)患者實(shí)施了相關(guān)干預(yù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2019年1月骨科60例老年股骨骨折手術(shù)患者，分為常規(guī)組和無(wú)痛組各30例。常規(guī)組男19例，女11例，年齡60～79歲；骨折原因: 交通事故致傷18例、跌倒致傷8例、砸傷4例; 骨折部位: 股骨干10例、股骨頸12例、股骨粗隆間8例。無(wú)痛組男18例，女12例，年齡60～78歲；骨折原因：交通事故致傷19例、跌倒致傷8例、砸傷3例；骨折部位：股骨干11例、股骨頸12例、股骨粗隆間7例。2組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：股骨骨折者；內(nèi)固定手術(shù)治療患者；年齡60～79歲者；患者及家屬知曉研究且簽署知情同意書；意識(shí)清晰者。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)不耐受者；中途退出研究、失訪者；其他嚴(yán)重組織、器官、系統(tǒng)病變者；其他骨科疾病者；感知、視聽(tīng)、言語(yǔ)及精神障礙者。本課題獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組: 運(yùn)用常規(guī)護(hù)理，實(shí)施術(shù)前知識(shí)宣教、用藥監(jiān)護(hù)、心理安撫、癥狀及體征監(jiān)護(hù)、飲食指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。

1.2.2 無(wú)痛組: 實(shí)施無(wú)痛管理臨床路徑干預(yù)。① 建立疼痛管理小組：由護(hù)士長(zhǎng)、專科護(hù)理人員、骨科醫(yī)師、疼痛科醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師疼痛管理小組。② 循證方法：對(duì)老年股骨骨折圍術(shù)期疼痛護(hù)理問(wèn)題尋找循證依據(jù)，獲得無(wú)痛護(hù)理方法。③ 制定護(hù)理臨床路徑表：將無(wú)痛護(hù)理方法制作成臨床護(hù)理路徑表，并要求護(hù)理人員嚴(yán)格按照路徑表實(shí)施管理。④ 管理方法：術(shù)前每天對(duì)患者進(jìn)行疼痛程度評(píng)估，用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià)，并按醫(yī)囑實(shí)施藥物鎮(zhèn)痛；術(shù)后將患者護(hù)送回病房后實(shí)施2 h/次疼痛評(píng)估，評(píng)估4次，當(dāng)評(píng)分>5分時(shí)告知醫(yī)生，并按醫(yī)囑實(shí)施處理，處理后1 h再次評(píng)估；術(shù)后第2天，對(duì)評(píng)分≤3分患者實(shí)施心理安撫、注意力轉(zhuǎn)移+塞來(lái)昔布鎮(zhèn)痛，評(píng)分4～6分者實(shí)施心理安撫+弱阿片類+塞來(lái)昔布鎮(zhèn)痛，評(píng)分>7分者，實(shí)施弱阿片類+塞來(lái)昔布+鎮(zhèn)靜藥+抗焦慮及抑郁藥治療; 用藥期間配合實(shí)施患肢冷敷、牽引、抬高等處理，并指導(dǎo)患者實(shí)施正確的早期康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后疼痛：入院時(shí)、術(shù)后24、48、72 h使用VAS對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，總分10分，分?jǐn)?shù)越高疼痛越嚴(yán)重[4]。髖關(guān)節(jié)功能：術(shù)后3個(gè)月使用髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，涉及畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛、關(guān)節(jié)功能等，總分100分，以總分>90分為恢復(fù)優(yōu); 以總分80～90分為恢復(fù)良; 以總分70～<80分為恢復(fù)中; 以總分<70分為恢復(fù)差[5]。日常生活能力及下肢運(yùn)動(dòng)功能: 在術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行評(píng)價(jià)，使用Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)日常生活能力，涉及如廁、穿衣、上下樓梯等，總分100分，總分越高能力越強(qiáng)[6]; 用簡(jiǎn)式Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表(FMA)評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)功能，其中下肢功能總分34分，總分越高功能越強(qiáng)[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后疼痛狀況分析

無(wú)痛組術(shù)后24、48、72h VAS評(píng)分低于常規(guī)組, 2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表1。

分

與常規(guī)組比較, *P<0.05。

2.2 髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況分析

無(wú)痛組術(shù)后3個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于常規(guī)組, 2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表2。

表2 髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況[n(%)]

與常規(guī)組比較, *P<0.05。

2.3 日常生活能力及下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)狀況分析

無(wú)痛組術(shù)后3個(gè)月Barthel指數(shù)、下肢FMA評(píng)分高于常規(guī)組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表3。

組別Barthel指數(shù)術(shù)前術(shù)后3個(gè)月下肢FMA術(shù)前術(shù)后3個(gè)月常規(guī)組(n=30)45.2±3.365.4±3.5?13.5±2.121.8±2.5?無(wú)痛組(n=30)45.1±3.670.4±3.2?#13.6±2.125.1±2.2?#

FMA: 簡(jiǎn)式Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功量表。與術(shù)前比較, *P<0.05; 與常規(guī)組比較, #P<0.05。

3 討 論

股骨骨折是常見(jiàn)的骨折類型，多由車禍、直接打擊、高處墜跌等因素引起，股骨骨折發(fā)生后直接影響患者下肢功能，并會(huì)導(dǎo)致患者骨折部位腫脹、疼痛、畸形，治療不及時(shí)可導(dǎo)致殘疾，影響生活質(zhì)量[8-9]。疼痛的出現(xiàn)會(huì)導(dǎo)致心理應(yīng)激，患者易出現(xiàn)負(fù)面情緒，影響治療依從性[10-11], 且疼痛會(huì)導(dǎo)致生理應(yīng)激，使血壓、血糖應(yīng)激性升高，進(jìn)一步影響術(shù)后骨折及切口恢復(fù)[12-13]。此外，疼痛的出現(xiàn)也會(huì)影響患者術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練的順利實(shí)施，從而延長(zhǎng)患者臥床時(shí)間，影響術(shù)后肢體功能恢復(fù)，進(jìn)一步影響預(yù)后[14-15]。因此需積極控制疼痛狀況。

無(wú)痛管理臨床路徑可在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上，根據(jù)股骨骨折圍術(shù)期疼痛問(wèn)題制定出標(biāo)準(zhǔn)化的臨床護(hù)理路徑表，為臨床護(hù)理的實(shí)施提供依據(jù)，也保證無(wú)痛護(hù)理的高效性和科學(xué)性。本研究中無(wú)痛組術(shù)后24、48、72 h 的VAS評(píng)分低于常規(guī)組，分析原因是在無(wú)痛管理中能針對(duì)患者實(shí)際疼痛程度進(jìn)行針對(duì)性處理，可保證鎮(zhèn)痛的針對(duì)性和有效性，且配合非藥物處理也可減輕疼痛。此外，通過(guò)早期功能訓(xùn)練也可加速血液循環(huán)，促進(jìn)骨折恢復(fù)，進(jìn)一步減輕疼痛[16-18]。無(wú)痛組術(shù)后3個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率86.7%高于常規(guī)組63.3%，且無(wú)痛組術(shù)后3個(gè)月Barthel指數(shù)、下肢FMA評(píng)分高于常規(guī)組，原因是無(wú)痛組疼痛更輕，更利于患者早期康復(fù)訓(xùn)練的實(shí)施，保證功能恢復(fù)效果。

綜上所述，在老年股骨骨折患者圍術(shù)期護(hù)理中應(yīng)用無(wú)痛管理臨床路徑可有效減輕疼痛，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能、下肢功能及日常生活能力恢復(fù)。