宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)對中重度宮腔粘連的效果

虞嘉俊, 唐 斌

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院, 1. 生殖醫(yī)學(xué)中心; 2. 婦科, 江蘇 常州, 213000)

宮腔粘連( IUA) 指因各種因素導(dǎo)致宮腔基底層內(nèi)膜損傷，內(nèi)膜的膠原纖維過度增生導(dǎo)致宮腔肌壁相互粘連[1]。IUA可導(dǎo)致女性月經(jīng)量減少、不孕、反復(fù)流產(chǎn)、下腹痛等臨床癥狀。IUA患者的子宮內(nèi)膜基底層破壞較嚴(yán)重，子宮內(nèi)膜及腺體的再生能力低下，從而影響患者生殖預(yù)后。宮腔鏡檢查是診斷IUA的金標(biāo)準(zhǔn)，宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)(TCRA)是治療IUA的有效方法，但單純宮腔鏡治療IUA易造成子宮損傷，術(shù)后易粘連復(fù)發(fā)，治療較為困難。因此，治療中重度IUA需要更安全有效的方法。本研究通過對比不同方式治療IUA的療效探討宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)在治療中重度IUA的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

選取2013年12月—2016年12月于南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院婦科收治的120例有生育需求的中重度IUA患者作為研究對象。患者術(shù)前均行宮腔鏡檢查明確診斷, IUA的分類方法按照美國生育協(xié)會(AFS)分類評分標(biāo)準(zhǔn)，包括粘連范圍、粘連類型、月經(jīng)情況3項(xiàng), 1～4分為輕度, 5～8分為中度, 9～12分為重度。以隨機(jī)數(shù)字表法將患者平均分為2組，對照組患者行宮腔鏡下宮腔粘連電切術(shù)，觀察組行腹腔鏡監(jiān)護(hù)下宮腔鏡下宮腔粘連電切術(shù)。對照組60例，年齡20～37歲，平均(28.0±4.0)歲; 病程3～31個(gè)月，平均(12.1±6.1)個(gè)月; 孕次0～5次，平均(2.8±1.3)次; 術(shù)前AFS評分5～12分，平均(8.1±1.9)分; 其中存在結(jié)核病史5例，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史9例，腹部手術(shù)史8例，宮腔鏡手術(shù)史22例; 中度粘連28例，重度粘連32例; 55例合并不孕患者術(shù)前行輸卵管通暢度檢查，檢查方式為輸卵管碘油造影(HSG)或輸卵管超聲造影(HyCoSy), 均至少有一側(cè)輸卵管通暢。觀察組60例，年齡20～36歲，平均(28.7±4.4)歲; 病程4～22個(gè)月，平均(8.4±1.9)月; 孕次0～6次，平均(3.0±1.4)次; 術(shù)前AFS評分5～12分，平均(8.4±1.9)分; 其中存在結(jié)核病史3例，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史10例，宮腔鏡手術(shù)史25例，不孕患者56例; 中度粘連23例，重度粘連37例。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2組患者均在月經(jīng)干凈后3～7 d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，嚴(yán)重IUA閉經(jīng)患者可隨時(shí)實(shí)施手術(shù)?；颊咝g(shù)前均禁食、禁飲6 h以上，術(shù)前3 d陰道沖洗，術(shù)前清潔灌腸，麻醉方式均采用氣管插管全身麻醉。對照組行單純宮腔鏡下宮腔粘連電切術(shù)，麻醉后取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪單，宮腔鏡手術(shù)設(shè)備采用德國Storz持續(xù)灌流電切鏡，切割電流功率80～100 W, 凝固電流功率為60～80 W, 膨?qū)m液為生理鹽水，術(shù)前30 min肌注間苯三酚80 mg, 采用窺陰器暴露宮頸。采用Hegar擴(kuò)張器擴(kuò)張宮頸至10.0～10.5號, 90 °電切針切開IUA部位，謹(jǐn)慎分離重度IUA部位，盡量在分離粘連的同時(shí)辨識宮腔結(jié)構(gòu)，手術(shù)時(shí)盡量減少對正常組織的損傷，盡量恢復(fù)宮腔正常形態(tài)，確定分離后兩側(cè)輸卵管開口均可見。觀察組患者腹腔鏡監(jiān)護(hù)下行手術(shù)，麻醉后取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪單, Veress針穿刺臍孔，充入二氧化碳?xì)怏w至腹內(nèi)壓達(dá)14 mmHg, 10 mm套管針穿刺臍孔，置入0 °腹腔鏡，在左右下腹相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)處常規(guī)作2個(gè)5 mm操作孔，對于合并盆腔粘連或其他病變的患者，于恥骨上三橫指處再作1個(gè)5 mm操作孔。觀察組患者先行腹腔鏡探查，合并盆腔病變患者先行腹腔鏡手術(shù)后行腹腔鏡監(jiān)護(hù)下宮腔鏡下宮腔粘連電切術(shù)，手術(shù)過程同對照組，術(shù)后行雙側(cè)輸卵管亞甲藍(lán)(美藍(lán))通液術(shù)，同時(shí)在直視狀態(tài)下觀察輸卵管的形態(tài)以及通暢情況，并依據(jù)術(shù)中情況做相應(yīng)處理。術(shù)后常規(guī)給予抗生素, 2組患者術(shù)后均放置Foley球囊導(dǎo)管，球囊導(dǎo)管頭端切除1 cm, 根據(jù)宮腔具體大小給氣囊注水，注水量為4～6 mL, 術(shù)后5～7 d取出氣囊管。所有患者術(shù)后第2天起給予戊酸雌二醇(補(bǔ)佳樂)口服人工周期治療，每日2次，每次3 mg, 治療21 d, 人工周期的最后10 d加服地屈孕酮治療，每日1次，每次10 mg。連續(xù)3個(gè)人工周期后觀察月經(jīng)恢復(fù)情況，并在術(shù)后1、3個(gè)月時(shí)采用宮腔鏡復(fù)查宮腔形態(tài)恢復(fù)情況。

表1 2組患者一般情況比較

AFS: 美國生育協(xié)會。

2組患者術(shù)后均連續(xù)應(yīng)用雌孕激素序貫治療3個(gè)周期，并在術(shù)后首次及第3次月經(jīng)來潮后3～7 d復(fù)查宮腔，如果IUA復(fù)發(fā)，則行鈍性分離或微型剪分離粘連。記錄2組患者術(shù)后月經(jīng)量恢復(fù)情況、宮腔形態(tài)以及相關(guān)臨床癥狀。對2組患者進(jìn)行輔助生育或指導(dǎo)受孕，所有患者術(shù)后隨訪2年，觀察比較2組妊娠結(jié)局與次數(shù)。

觀察與評價(jià)月經(jīng)量情況，并以患者TCRA術(shù)前1次月經(jīng)情況為準(zhǔn)。有效: 術(shù)后月經(jīng)量恢復(fù)或較術(shù)前顯著增多; 無效: 術(shù)后月經(jīng)與第1次 TCRA 術(shù)前月經(jīng)相比無明顯改善甚至減少。以一側(cè)卵巢內(nèi)基礎(chǔ)竇卵泡>12枚或雙側(cè)>20枚即診斷“多囊卵巢(PCO)”, 若腹腔鏡探查見卵巢增大，包膜增厚，表面灰白光滑，有新生血管，可輔助診斷; 腹腔鏡手術(shù)中發(fā)現(xiàn)雙側(cè)輸卵管外觀走形正常，行美藍(lán)通液通暢者界定為“雙側(cè)輸卵管通暢”; 腹腔鏡術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔粘連和(或)輸卵管粘連、扭曲或積液但經(jīng)手術(shù)后至少一側(cè)輸卵管通暢者界定為“盆腔炎(PID)”; 術(shù)前經(jīng)陰道超聲或術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶、卵巢子宮內(nèi)膜樣囊腫、子宮腺肌病的患者界定為“盆腔子宮內(nèi)膜異位性疾病(EMT)”; 行腹腔鏡手術(shù)后雙側(cè)輸卵管不通，雙側(cè)輸卵管離斷或切除，界定為“雙側(cè)輸卵管梗阻”。

2 結(jié) 果

2.1 治療后1、3個(gè)月月經(jīng)量改善情況及宮腔>再次粘連情況

對照組術(shù)后1、3月的月經(jīng)改善率分別為70.0%、58.3%, 術(shù)后1、3個(gè)月宮腔再次粘連發(fā)生率分別為28.3%、40.0%; 觀察組術(shù)后1、3個(gè)月月經(jīng)改善率分別為85.0%、76.7%, 術(shù)后1、3個(gè)月宮腔再次粘連發(fā)生率分別為14.3%、21.7%; 觀察組患者術(shù)后月經(jīng)量改善情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后第3個(gè)月IUA復(fù)發(fā)率較對照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 觀察組患者輸卵管通暢度及合并盆腔病變情況

觀察組患者術(shù)前經(jīng)陰道超聲檢查基礎(chǔ)狀態(tài)時(shí)(月經(jīng)第3～5天)，其粘連程度及病變情況見表2。

表2 觀察組患者輸卵管通暢程度及合并盆腔病變情況[n(%)]

PID: 盆腔炎; EMT: 盆腔子宮內(nèi)膜異位性疾病; PCO: 多囊卵巢。

2.3 隨訪妊娠情況

術(shù)后3月起對2組患者指導(dǎo)試孕，對至少一側(cè)輸卵管通暢患者建議超聲監(jiān)測排卵指導(dǎo)自然受孕，排卵障礙患者予促排卵聯(lián)合超聲監(jiān)測指導(dǎo)受孕。男方精液異常患者建議按具體情況行輔助生殖技術(shù)助孕，雙側(cè)輸卵管梗阻患者建議行體外受精—胚胎移植(IVF-ET)。隨訪2年，觀察組因地址不詳或電話聯(lián)系未果而失訪5例，隨訪55例患者; 對照組患者失訪4例，隨訪56例，妊娠結(jié)局見表3。

表3 2組IUA患者隨訪2年內(nèi)妊娠結(jié)局

與對照組比較, *P<0.05。

隨訪2年內(nèi)對照組妊娠率為28.6%, 其中中度粘連患者術(shù)后妊娠率30.8%, 重度粘連患者術(shù)后妊娠率26.7%, 觀察組妊娠率為47.3%(26/55), 中度粘連患者術(shù)后妊娠率57.1%, 重度粘連患者術(shù)后妊娠率41.2%。觀察組患者術(shù)后妊娠率較對照組患者高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者術(shù)中及術(shù)后治療中均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

IUA是引起繼發(fā)不孕及不良妊娠結(jié)局的重要原因，嚴(yán)重影響女性生殖功能及身心健康。近年來，隨著宮腔鏡技術(shù)的發(fā)展和普及, IUA的發(fā)病率也呈逐年增長趨勢[2]。宮腔鏡可以全面評估宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜分布及損傷程度，但不規(guī)范、不合理的宮腔鏡手術(shù)容易導(dǎo)致IUA。目前中重度IUA尚缺乏有效治療方法，臨床治療以恢復(fù)宮腔解剖學(xué)形態(tài)及宮腔容積，治療相關(guān)癥狀，預(yù)防再粘連形成，促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生修復(fù)，恢復(fù)生育能力為目標(biāo)[3]。中重度患者的結(jié)締組織粘連，手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)增加，介入分離如使用針狀電極、環(huán)形電極進(jìn)行粘連瘢痕組織的分離、切除較機(jī)械分離法止血效果確切，但其組織熱效應(yīng)也會對宮腔正?；驓埩糇訉m內(nèi)膜帶來損傷，增加術(shù)后再次粘連及瘢痕形成風(fēng)險(xiǎn)[4]。聯(lián)合腹腔鏡監(jiān)護(hù)可觀察子宮輪廓特征及漿膜層變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮穿孔的先兆表現(xiàn)，如表面局部蒼白、水腫、漿膜下水泡等，發(fā)生穿孔也可及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)并處理盆腔臟器的損傷[5]。

本研究2組患者術(shù)后月經(jīng)情況都有一定程度改善，而觀察組患者術(shù)后月經(jīng)改善情況較對照組顯著提高，表明宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)在月經(jīng)量減少及閉經(jīng)患者的月經(jīng)恢復(fù)中具有更顯著的治療效果。宮腔粘連術(shù)后容易復(fù)發(fā)，有研究[6]報(bào)道, TCRA后再次粘連率高達(dá)62.5%[7]。本研究前期[8]比較了中重度IUA患者術(shù)后分別應(yīng)用宮腔放置節(jié)育環(huán)、Foley球囊導(dǎo)尿管、自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠對短期內(nèi)預(yù)防再次宮腔粘連的效果，結(jié)果表明這3種方法在改善月經(jīng)及預(yù)防再次粘連方面的效果相當(dāng)。采用術(shù)后放置Foley球囊聯(lián)合大劑量雌激素治療預(yù)防術(shù)后再粘連過程中，部分患者不適感較強(qiáng)，但隨著球囊的取出不適感隨即消失。術(shù)后1、3個(gè)月，觀察組較對照組復(fù)發(fā)率均有降低。雖然中國專家共識[9]指出，雌激素、羊膜、干細(xì)胞的應(yīng)用及其他中醫(yī)中藥、物理方法在子宮內(nèi)膜修復(fù)方面起到一定作用，但尚無標(biāo)準(zhǔn)化方案。

宮腔粘連術(shù)后妊娠率與患者病因及綜合情況相關(guān)，但各研究報(bào)道不一。關(guān)于IUA術(shù)后開始妊娠的時(shí)機(jī)報(bào)道較少，有學(xué)者[10]報(bào)道，宮腔粘連患者術(shù)后使用3個(gè)月高劑量雌激素后試妊娠，術(shù)后3～9個(gè)月內(nèi)妊娠概率有升高趨勢。觀察組患者先行腹腔鏡探查，可有效辨識是否合并盆腔病變，尤其是對存在生育要求的患者，可同時(shí)行腹腔鏡下雙側(cè)輸卵管亞甲藍(lán)通液術(shù)，同時(shí)在觀察組合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、PID等盆腔病變的宮腔粘連的患者有34例。對合并輸卵管病變、盆腔粘連等盆腔病變的患者，可在術(shù)中一并處理，能夠?yàn)楹罄m(xù)生育功能的恢復(fù)帶來積極的治療效果。