陰道鏡下宮頸活檢診斷子宮頸上皮內瘤變1級與病理結果的相符率及病理升級的高危因素

馮蘭蘭, 孫友紅, 夏愛華, 李海燕

(江蘇省泰州市第二人民醫(yī)院 婦科, 江蘇 泰州, 225500)

子宮頸鱗狀上皮內病變(SIL)又稱為子宮頸上皮內瘤變(CIN), 是與宮頸浸潤癌密切相關的子宮頸病變。按照病變范圍不同, CIN又可分為宮頸低級別鱗狀上皮內病變(LSIL, 即CIN 1級)和高級別鱗狀上皮內病變(HSIL, 即CIN 2～3級)。隨著宮頸環(huán)形電切術(LEEP)在臨床廣泛應用, HSIL患者采用宮頸LEEP治療的效果明顯，能有效減少宮頸癌的發(fā)生率，已在國內外學者中達成共識[1]。CIN 1級具有較高的自然緩解率(70%), 進展至宮頸癌的可能性較低，因此大部分學者[2]認為對此類患者進行隨訪即可。由于陰道鏡醫(yī)生的技術和主觀因素等原因，目前有大量研究[3]報道陰道鏡活檢病理為CIN 1級患者的LEEP術后病理證實為CIN 2級及以上，存在一定的漏診率。本研究分析陰道鏡下宮頸活檢診斷CIN1級與LEEP術后病理結果的相符性及病理升級的高危因素，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

收集本院2017年1月—2018年12月陰道鏡下活檢診斷為CIN 1級的患者310例，患者知情同意后行宮頸LEEP術，年齡19～69歲，平均(41.00±9.40)歲。

陰道鏡下宮頸組織活檢采用LC-9200C型光學電子數(shù)碼陰道鏡，由專職陰道鏡醫(yī)師進行檢查操作。310例患者因細胞學異常和/或高危型人乳頭瘤病毒(HR-HPV)陽性和/或接觸性出血等行陰道鏡檢查。根據(jù)改良陰道鏡評分系統(tǒng)評分，于宮頸異常部位行活檢，未見明顯異常者行宮頸3、6、9、12多點活檢，陰道鏡檢查不滿意者行宮頸管搔刮，病理結果均為CIN1級。

應用英杰華GE-350高頻電刀對患者行LEEP?；颊呷“螂捉厥?，常規(guī)消毒，暴露宮頸后靜脈麻醉，用復方碘溶液標記移行區(qū)范圍，根據(jù)病變程度及范圍選用不同型號的環(huán)形電圈，距病變外緣外0.5 cm處進行電極，以順時針連續(xù)移動電板切割組織，必要時加用方形電極補切部分頸管組織，總深度為1.50～2.50 cm, 用球形電極電凝止血。所有標本由組織病理學醫(yī)師診斷。

2 結 果

310例CIN 1級患者LEEP術后病理結果顯示，黏膜慢性炎10例(3.23%), CIN 1級259例(83.55%), CIN 2級31例(10.00%), CIN 3級9例(2.90%), 宮頸原位腺癌1例(0.32%)。對于病理降級者，考慮因病變較局限，已于活檢時全部去除，故CIN 1級的總符合率為 86.77% (269/310)。CIN 1級中CIN 2級及以上病理升級率為13.23%(41/310)。

單因素分析結果顯示，患者的生育狀況(P=0.760)、有接觸性出血(P=0.661)、宮頸病變面積(1/2(P=0.580)、頸管內膜活檢陽性(P=0.761)等與術后病理是否升級無相關性。陰道鏡檢查前的宮頸細胞學異常、HPV16/18陽性、絕經、陰道鏡檢查不滿意是陰道鏡下活檢診斷LSIL患者術后病理升級的影響因素(P<0.001)。

多因素分析結果顯示，宮頸細胞學異常、陰道鏡檢查不滿意、絕經、HPV16/18陽性均是術后病理升級的獨立高危因素(P<0.001), 即宮頸細胞學異常、陰道鏡檢查不滿意、絕經、HPV16/18陽性的病例更容易出現(xiàn)術后病理升級。見表1。

表1 陰道鏡下活檢診斷CIN 1級者術后病理升級的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

CIN 1級病理學檢查主要表現(xiàn)為上皮上2/3細胞分化成熟，下1/3 層細胞核極性輕度紊亂，有輕度異型性核分裂相。研究[4]報道的陰道鏡下宮頸組織活檢診斷CIN的準確率為43.40%～74.70%, 陰道鏡下活檢診斷CIN 1級中CIN 2級及以上病變的漏診率為19.00%～55.00%。CIN病變程度越輕，則誤診率越高[5]。這可能是因為低級別CIN的病變范圍小且不典型，陰道鏡下很難獲取到典型的病變組織[6]。本研究結果顯示，陰道鏡宮頸活檢為CIN 1級與術后病理結果的總符合率為86.77%, 與既往報道一致。

細胞學檢查結果可顯示脫落的宮頸上皮細胞病變程度。研究[8]表明細胞學結果為無明確診斷意義的鱗狀上皮細胞病變(ASCUS)、未見上皮內細胞病變(NILM)或LSIL者5年內病變進展率較低，對于細胞學輕度異常的患者推薦隨訪復查[7]。但有研究表明有10.00%的此類患者可能在短期內會出現(xiàn)病情進展。Duesing等[9]研究發(fā)現(xiàn)，細胞學為HSIL/AGC的CIN 1級患者經LEEP術后84.00%～97.00%被確診為CIN 2/3級。陰道鏡檢查前細胞學結果為HSIL的CIN 1級病例與細胞學結果為LSIL的病例相比，存在未檢出CIN 2級及以上的危險率更高[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，細胞學異常是術后病理升級的獨立危險因素(OR=3.627, 95%CI =1.056～6.348), 故對宮頸脫落細胞學檢查結果異常，特別是結果為ASC-H及HSIL時，即使陰道鏡活檢為CIN 1級，仍應引起重視。宮頸癌的主要致病因素是HR-HPV的持續(xù)感染。不同HR-HPV亞型導致宮頸病變的風險也不同。HPV16、18是最常見的致病型HPV。70.00%的宮頸癌患者為HPV16感染, 10.00%～15.00%為HPV18感染。持續(xù)HPV16/18感染達6～12個月的CIN 1級患者會有21%的可能進展為CIN 2級及以上[11]。Insinga等[12]報道對HPV16/18感染的女性患者進行12個月的隨訪，由正常進展至CIN 1級、2級、3級的概率分別為9.40%、5.80%、3.50%。本研究也顯示, HPV16/18陽性是術后病理升級的獨立危險因素(OR=4.136, 95%CI=2.056～6.348)。

有研究表明年齡是影響宮頸鱗狀上皮病變的獨立因素。Christine等[13]對783例CIN 1級患者進行回顧性分析發(fā)現(xiàn), 30歲以下的患者疾病自然緩解率明顯升高，考慮可能與年輕患者免疫能力較強、HPV感染自然清除效率高有關。本研究發(fā)現(xiàn)，絕經是術后CIN 2級及以上病變診斷的危險因素(OR=5.029, 95%CI=2.056～8.348), 這與陰道鏡檢查不滿意也是密切相關的。Day等[14]發(fā)現(xiàn)，對于CIN 1級中不滿意陰道鏡檢查者漏診CIN 2級及以上的風險明顯低于滿意者。Spitzer等[15]研究表明，陰道鏡檢查準確性與滿意度密切相關，其中不滿意的陰道鏡檢查患者中宮頸癌的漏診率可達7.00%。本研究顯示，陰道鏡檢查不滿意是術后病理升級的獨立危險因素(OR=9.348, 95%CI=5.056～17.348)。對于此類患者，行多點活檢及宮頸管搔刮將有助于明確子宮頸管內有無隱藏的病變和CIN是否累及子宮頸管內膜。