交鎖髓內(nèi)釘與微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨中下段骨折的效果比較

劉長志

(江西省吉水縣人民醫(yī)院 骨科, 江西 吉安, 331600)

脛骨中下段骨折是臨床常見骨折類型，占全身骨折的8%～15%[1], 多由交通事故、高處墜落等高能量損傷因素所致。手術(shù)療法是治療脛骨中下段骨折的首要手段，但脛骨下段無肌肉覆蓋，軟組織條件較差，骨折對骨皮質(zhì)血供破壞嚴重，術(shù)后易出現(xiàn)切口感染、切口皮膚壞死、延遲愈合甚至不愈合等并發(fā)癥，一旦發(fā)生延遲愈合或不愈合，需要行Ⅱ期手術(shù)，加重患者的身心痛苦和經(jīng)濟負擔[2]。交鎖髓內(nèi)釘(IMN)和微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)(MIPPO)均是目前治療脛骨中下段骨折的常用術(shù)式，二者骨折復位固定效果滿意，可有效縮短骨折愈合時間，但究竟何種術(shù)式最能讓患者獲益在臨床中仍存在一定爭議[3]。本研究選取80例脛骨中下段骨折患者進行單中心隨機對照試驗，探討IMN和MIPPO的手術(shù)效果差異，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

本研究共納入本院骨外科2017年2月—2019年2月收治的80例脛骨中下段骨折患者作為研究對象。采用隨機數(shù)表法將80例患者分為髓內(nèi)釘組和微創(chuàng)組，每組各40例。IMN組男27例，女13例; 年齡27～71歲，平均(48.37±10.26)歲; 骨折Schatzker分型Ⅰ型23例, Ⅱ型17例; 骨折受傷原因為高處墜落傷17例，交通意外傷15例，摔傷5例，其他3例。MIPPO組男29例，女11例; 年齡26～72歲，平均(49.15±10.30)歲; 骨折Schatzker分型Ⅰ型25例, Ⅱ型15例; 骨折受傷原因為高處墜落傷15例，交通意外傷14例，摔傷7例，其他4例。2組脛骨中下段骨折患者上述資料分布較為均衡，組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查，符合臨床研究的倫理學原則。

2組脛骨中下段骨折患者入院后進行患肢跟骨牽引和夾板固定等，拍攝患側(cè)脛腓骨正側(cè)位X線片、CT片，觀察骨折端情況，嚴重軟組織腫脹患者待腫脹消退后接受手術(shù)治療，手術(shù)均在喉罩全麻下進行，患者取仰臥位。① IMN組: 患者患肢屈膝90°, 取髕韌帶前正中切口(5.0 cm), 依次切開皮膚、皮下組織和髕韌帶，進釘點為脛骨結(jié)節(jié)上內(nèi)側(cè)1.0 cm處，根據(jù)實際情況選擇合適長度和直徑的髓內(nèi)釘。尖錐擴髓后順行插入主釘，調(diào)整旋轉(zhuǎn)，在定位器輔助下鎖定2枚遠端鎖釘。C型臂下觀察骨折復位滿意后，沖洗并逐層關(guān)閉切口。② MIPPO組: 術(shù)前根據(jù)影像學檢查結(jié)果選擇合適大小、長度的脛骨加壓鎖定鋼板，于患側(cè)內(nèi)踝上方依次切開皮膚、深筋膜至骨膜外，借助骨膜剝離器在皮下深筋膜和骨膜間分離皮下隧道，將術(shù)前準備好的鋼板置于骨膜外橋接骨折區(qū)域，手法復位，恢復脛骨長度，在C型臂透視下復位骨折斷端。用等長的鎖定鋼板在皮外準確定位遠近端螺釘置入的位置分別行0.8 cm小切口，鉆孔和自攻螺釘鎖定固定，鎖定鋼板的兩端分別擰入3～4枚螺釘固定。C型臂觀察復位固定滿意后，沖洗并逐層閉合切口。2組術(shù)后7 d內(nèi)均給予抗生素預防感染，術(shù)后根據(jù)患者恢復情況和每個月X線片復查結(jié)果指導康復鍛煉，包括床上屈髖屈膝訓練(術(shù)后7 d內(nèi))、循序漸進負重訓練(6～8周)等，同時積極處理手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后均門診隨訪6個月。

采用Johner-Wruhs評分系統(tǒng)評價2組患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能情況，得分范圍0～100分，分為優(yōu)(>90分)、良(81～90分)、可(71～80分)、差(≤70分)，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。記錄2組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況和隨訪情況。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)住院指標及骨折愈合指標比較

2組患者住院時間、骨折愈合時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05); MIPPO組的手術(shù)時間短于IMN組，手術(shù)出血量少于IMN組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)住院指標及骨折愈合指標比較

IMN: 交鎖髓內(nèi)釘; MIPPO: 微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)。與IMN組比較, *P<0.05。

2.2 術(shù)后隨訪情況及手術(shù)并發(fā)癥情況

2組患者術(shù)后均成功門診隨訪6個月，無中途退出或脫落病例。手術(shù)并發(fā)癥包括切口感染、切口皮膚壞死、膝關(guān)節(jié)疼痛和延遲愈合, IMN組和MIPPO組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表2。2組患者均未出現(xiàn)畸形愈合和內(nèi)固定松動或斷裂。

2.3 術(shù)后6個月踝關(guān)節(jié)功能恢復情況比較

2組術(shù)后均無踝關(guān)節(jié)功能恢復較差病例, Johner-Wruhs評分均≥71分，IMN組和MIPPO組踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表3。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

IMN: 交鎖髓內(nèi)釘; MIPPO: 微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)。

表3 2組術(shù)后6個月踝關(guān)節(jié)功能比較[n(%)]

IMN: 交鎖髓內(nèi)釘; MIPPO: 微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)。

3 討 論

解剖復位和內(nèi)固定是臨床治療脛骨中下段骨折的首要原則，以IMN和MIPPO為代表的內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用廣泛，但二者的優(yōu)勢性各有千秋。部分學者[4-5]認為IMN是治療脛骨中下段骨折的理想術(shù)式，原因在于IMN對骨折部軟組織和骨膜的損傷程度最低，可保護骨折處血供，采用全螺紋鎖釘固定，固定效果可靠，術(shù)后不易出現(xiàn)固定松動、裂開等固定失敗情況，還具有骨折愈合率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點。但也有學者[6-7]認為IMN存在諸多不足，髓內(nèi)釘抗旋轉(zhuǎn)能力較差，擴髓操作易造成膝關(guān)節(jié)疼痛，而且破壞髓腔內(nèi)血運，可能造成內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)壞死，影響骨折愈合甚至導致不愈合，而且IMN治療脛骨遠端骨折時，脛骨遠端干骺端鎖定比較寬大，存在一定的骨不連和畸形愈合的風險。

MIPPO為脛骨中下段骨折提供了新的術(shù)式思路，即骨折復位遠離骨折端。MIPPO同樣注重對骨折端軟組織的保護，講究骨折塊的有限剝離，鋼板的插入端采用線型設(shè)計，便于鋼板微創(chuàng)插入，盡可能避免內(nèi)固定物接觸骨皮質(zhì)，防止“應(yīng)力遮擋”效應(yīng)，有效避免損傷骨膜和軟組織，保護骨折斷端血供，良好的血供增強了抗感染能力，為術(shù)后骨折愈合創(chuàng)造了有利條件[8-9]。同時, MIPPO采用的鎖定加壓鋼板內(nèi)固定系統(tǒng)類似于“內(nèi)支架”，螺釘和鋼板構(gòu)成整體，遵循了生物力學固定原理，極少發(fā)生螺釘松動，抗彎曲和抗扭力性能較好，能降低骨折再移位的風險，提高骨折的愈合率[10]。有報道[11]指出, IMN和MIPPO治療脛骨遠端關(guān)節(jié)外骨折的效果相當，但MIPPO能縮短愈合時間，顯著降低血清白介素-1(IL-1)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)表達水平。但也有報道[12-13]指出, IMN內(nèi)固定材料固定后彎曲偏移量、軸向壓縮偏移量以及扭轉(zhuǎn)角度均小于MIPPO, 提示MIPPO的力學性能略差于IMN。

本研究結(jié)果顯示, 2組骨折愈合時間和并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義，術(shù)后經(jīng)過循序漸進功能康復鍛煉和門診復查，均未出現(xiàn)畸形愈合和內(nèi)固定失敗，說明IMN和MIPPO在促進脛骨中下段骨折愈合方面的效果接近，且并發(fā)癥均較少，安全性高。針對上述IMN存在的不足，本研究認為擴髓雖會破壞髓腔內(nèi)血運，但擴大了髓內(nèi)釘和骨床的接觸面，且術(shù)后皮質(zhì)骨血運恢復較快，對骨折愈合的影響較小。術(shù)后6個月Johner-Wruhs評分顯示, IMN組和MIPPO組踝關(guān)節(jié)功能恢復均較好，優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學意義，提示IMN和MIPPO在促進脛骨中下段骨折患者術(shù)后功能康復方面效果亦接近。本研究結(jié)果顯示，與IMN組比較, MIPPO組在手術(shù)時間和手術(shù)出血量方面具有一定優(yōu)勢。