急性基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞的雙支架取栓策略

呂朋華, 李曉波, 孫 陵, 徐 川,姜 超, 王書祥, 耿素萍, 黃文諾

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院, 1. 介入放射科; 2. 神經(jīng)內(nèi)科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

急性后循環(huán)缺血性腦卒中是一種預(yù)后極差的疾病，約占缺血性腦卒中的20%[1]。2018年急性血管內(nèi)治療中國(guó)指南中關(guān)于后循環(huán)大血管閉塞的指導(dǎo)意見指出，對(duì)于椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈閉塞患者，可以考慮在發(fā)病6 h內(nèi)(至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間)進(jìn)行機(jī)械取栓(Ⅱb類推薦, C級(jí)證據(jù)); 發(fā)病在6～24 h的急性基底動(dòng)脈閉塞患者，可以考慮在影像檢查評(píng)估后實(shí)施機(jī)械取栓，或者按照當(dāng)?shù)貍惱砦瘑T會(huì)批準(zhǔn)的血管內(nèi)治療隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行。影響急性后循環(huán)腦卒中患者預(yù)后的因素包括術(shù)前評(píng)估、合適患者個(gè)體情況的選擇、快速的診療、成功的血管再通、規(guī)范化及個(gè)體化的圍術(shù)期管理以及術(shù)后規(guī)范化治療等[2-3]。對(duì)于基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞的患者，由于血栓位于雙側(cè)大腦后動(dòng)脈分叉處，血管再通難度較大，耗費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)[4-5]。作者嘗試使用雙支架取栓技術(shù)治療基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞的急性腦卒中患者，探討其安全性及有效性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月—2019年5月本院腦血管病中心170例急性后循環(huán)缺血性腦卒中行血管內(nèi)治療患者的臨床資料及影像資料，其中5例基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞患者采用雙支架取栓術(shù)。5例患者中男3例，女2例，年齡59～82歲，中位年齡68.4歲，入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分12～26分，中位評(píng)分21.6分; 既往有高血壓病史3例，糖尿病病史3例，風(fēng)濕性心臟病史1例，心房纖顫病史2例。所有患者均行頭顱CT平掃，5例患者均行頭頸部CT血管造影(CTA)了解大血管閉塞情況; 3例患者行多模態(tài)頭顱MTI成像。2例患者靜脈溶栓后橋接血管內(nèi)治療。入院至股動(dòng)脈穿刺成功的時(shí)間為30.0～55.0 min, 中位時(shí)間為40.0 min; 股動(dòng)脈穿刺成功至血管再通時(shí)間為30.0～120.0 min, 中位時(shí)間為68.0 min。療效通過術(shù)后24 h以及7 d的NIHSS評(píng)分和90 d 改良Rankin量表(mRS)評(píng)分來評(píng)價(jià)。

1.2 血管內(nèi)治療

患者取平臥位，右側(cè)腹股溝區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉后采用改良Seldinger方法穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，留置8F動(dòng)脈鞘。先行常規(guī)腦血管造影，全面評(píng)估顱內(nèi)血管情況、基底動(dòng)脈閉塞情況以及側(cè)支循環(huán)情況。在優(yōu)勢(shì)椎動(dòng)脈側(cè)近段放置8F導(dǎo)引導(dǎo)管或者8F頸動(dòng)脈抗折長(zhǎng)鞘，嘗試使用0.014英寸微導(dǎo)絲(Transcend, Miami, 美國(guó))配合微導(dǎo)管Rebar 18或者24(Covidien, 美國(guó))，先通過基底動(dòng)脈閉塞段血管，并穿至一側(cè)大腦后動(dòng)脈，撤出微導(dǎo)絲，經(jīng)微導(dǎo)管造影確認(rèn)微導(dǎo)管位于閉塞遠(yuǎn)端血管內(nèi)。采用同樣的方法將另1根Rebar 18微導(dǎo)管放置于對(duì)側(cè)大腦后動(dòng)脈內(nèi)，選擇4 mm×20 mm Solitaire AB (Covidien, 美國(guó))取栓支架覆蓋閉塞段。2枚取栓支架呈“Y”形分布。等待5 min以上，采用50 mL帶螺口注射器于8F導(dǎo)引導(dǎo)管或者頸動(dòng)脈抗折長(zhǎng)鞘Y閥三通處進(jìn)行負(fù)壓回抽，同時(shí)回撤雙支架，雙支架進(jìn)入Y閥內(nèi)，關(guān)閉三通，卸除Y閥，觀察取栓支架上有無血栓; 再次回抽導(dǎo)引導(dǎo)管確認(rèn)無血栓，觀察50 mL注射器內(nèi)有無血栓。術(shù)后即刻造影了解血管再通情況，再通標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)改良腦梗死溶栓分級(jí)(mTICI)評(píng)估, 2 b及以上等級(jí)定義為再通成功。

1.3 術(shù)后治療與隨訪

術(shù)后嚴(yán)格控制血壓。術(shù)后即刻行DynaCT及術(shù)后24 h復(fù)查頭顱CT平掃。術(shù)前應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓者，術(shù)后24 h內(nèi)不使用抗血小板聚集治療。術(shù)后CT檢查排除顱內(nèi)出血者，使用抗血小板治療。術(shù)后3 d常規(guī)行MRI、頭顱CTA檢查，評(píng)估腦梗死情況及血管再通情況。

2 結(jié) 果

本組5例患者, 3例患者經(jīng)單支架多次取栓失敗后改用雙支架取栓, 2例患者直接使用雙支架取栓。選擇釋放2根4 mm×20 mm Solitaire AB取栓支架。所有患者取栓后血管再通成功，血管再通成功率100.0%, mTICI達(dá)到2b級(jí)1例, 3級(jí)4例。即刻的3D-CT未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血。術(shù)后24 h及7 d, 患者中位NIHSS評(píng)分分別為9.8、7.4分。1例患者術(shù)后死于肺部感染。隨訪3個(gè)月, 3例患者90 d的mRS評(píng)分≤2分, 2例90 d的mRS評(píng)分>2分。5例采用雙支架取栓術(shù)患者的臨床資料見表1。

3 討 論

急性后循環(huán)缺血性腦卒中的良好預(yù)后取決于很多因素，其中盡早開通閉塞的顱內(nèi)血管尤為重要。開通閉塞血管的方法包括靜脈內(nèi)溶栓治療、動(dòng)脈接觸溶栓以及機(jī)械取栓。大量研究[6]報(bào)道了早期靜脈給予rt-PA可以使患者獲益。但靜脈溶栓要求的時(shí)間窗比較窄(4.5 h以內(nèi))，血管再通率低，對(duì)大動(dòng)脈閉塞的再通作用更弱[7]。動(dòng)脈接觸溶栓可提高閉塞大血管的再通率，但動(dòng)脈溶栓的血管再通率僅70.0%, 尤其對(duì)于心臟脫落的栓子，血管幾乎無法開通。近年來，機(jī)械開通閉塞血管的方法使得腦梗死大血管的開通率明顯提高[8-9], 但仍有部分病例因顱內(nèi)閉塞大血管的位置以及解剖學(xué)特點(diǎn)導(dǎo)致不能開通血管，如位于基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端或者基底動(dòng)脈尖端，往往經(jīng)過多次取栓仍然不能開通血管，這些病例再通率低，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致患者的預(yù)后欠佳[10-11]。本組病例采用雙支架取栓技術(shù)，提高了閉塞血管的再通率，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間。

表1 5例行雙支架取栓術(shù)治療的基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞患者的臨床資料

NIHSS: 美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分; mTICI: 改良腦梗死溶栓分級(jí); mRS: 改良Rankin量表評(píng)分。

Klisch[4]報(bào)道了雙支架取栓技術(shù)的應(yīng)用范圍，首先必須符合支架取栓條件; 其次，血管造影證實(shí)為顱內(nèi)大血管分叉部位閉塞; 再次，血栓負(fù)荷量較大; 最后，病因?yàn)樾脑葱运ㄈ?。雙支架取栓分為“Y”型技術(shù)以及并聯(lián)技術(shù)，基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞通常采用“Y”型技術(shù)取栓，將取栓支架分別放至雙側(cè)大腦后動(dòng)脈P1段。采用“Y”型雙支架取栓技術(shù)治療基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞具有如下優(yōu)勢(shì): ① 取栓過程中，由于基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端的血栓位于雙側(cè)大腦后動(dòng)脈分叉處，若采用單支架取栓，血栓可能會(huì)向分叉處另一血管逃逸或者移位。采用雙支架技術(shù)取栓可防止血栓在血管分叉處的移位，減少栓子逃逸事件。② 明顯提高了血管再通率。③ 減少了開通血管的時(shí)間。雙支架取栓過程中的注意事項(xiàng)有: ①最好采用8F導(dǎo)引導(dǎo)管，2根微導(dǎo)管同時(shí)到位，防止支架經(jīng)過網(wǎng)眼，減少支架的相互交叉扭曲; ② 取栓支架盡量雙人同時(shí)釋放; ③ 雙支架由一人控制，一起回撤，配合抽吸; ④ 盡量減少雙支架取栓的次數(shù)，減少血管內(nèi)膜的損傷。雙支架取栓并發(fā)癥方面，文獻(xiàn)[12]主要報(bào)道為腦出血，可能與血管再通后灌注損傷有關(guān)。本研究中未出現(xiàn)腦出血，但1例患者術(shù)后死于肺部感染?？傊?，雙支架取栓技術(shù)治療急性基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞效果明顯，提高了血管再通率。