根本原因護(hù)理法對(duì)長(zhǎng)時(shí)間側(cè)臥位手術(shù)患兒術(shù)中急性壓瘡的影響

姜 姍

(湖南省兒童醫(yī)院 麻醉手術(shù)科, 湖南 長(zhǎng)沙, 410000)

壓瘡又被稱(chēng)為壓力性潰瘍，側(cè)臥位長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的患者身體支撐面小、點(diǎn)狀支撐多，加之受麻醉的肌松、手術(shù)創(chuàng)傷性應(yīng)激的影響，術(shù)中發(fā)生急性壓瘡的概率較高[1]，以術(shù)后1～3 d最多見(jiàn)[2]。壓瘡的出現(xiàn)不僅影響了手術(shù)的療效，而且增加了醫(yī)療費(fèi)用，帶來(lái)社會(huì)和家庭照顧者的痛苦和負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者可發(fā)生感染導(dǎo)致死亡。壓瘡屬于典型的慢性傷口，愈合起來(lái)具有一定的難度。根本原因分析法是通過(guò)回溯性失誤分析工具分析不良事件，矯正弱點(diǎn)的一種科學(xué)有效的管理方法[3-4]。本研究選取長(zhǎng)時(shí)間側(cè)臥位手術(shù)的患兒為研究對(duì)象，探討根本原因護(hù)理法的實(shí)施效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取手術(shù)室2018年9—12月收治的310例長(zhǎng)時(shí)間側(cè)臥位的患兒為對(duì)照組, 325例手術(shù)室2019年1—4月收治的長(zhǎng)時(shí)間側(cè)臥位手術(shù)患兒為觀察組，納入標(biāo)準(zhǔn): 側(cè)臥位擇期手術(shù)患兒; 家屬均簽署知情同意書(shū); 手術(shù)時(shí)間≥2 h; 術(shù)前皮膚完整; 患兒溝通能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn): 合并高危感染因素; 合并惡性腫瘤者; 合并營(yíng)養(yǎng)不良; 術(shù)中大出血; 既往有皮膚病，影響壓瘡評(píng)估; 低蛋白血癥; 帶入性壓瘡; 心理疾病、精神障礙、不能配合研究者。對(duì)照組男180例，女130例；年齡(10.65±3.24)歲；左側(cè)臥位173例，右側(cè)臥位137例；手術(shù)類(lèi)型：骨科80例，泌尿外科61例，胸外科54例，神經(jīng)外科115例; Waterlow評(píng)分(22.58±8.17)分。觀察組男185例，女140例；年齡(10.14±3.46)歲；左側(cè)臥位180例，右側(cè)臥位145例；手術(shù)類(lèi)型：骨科87例，泌尿外科65例，胸外科62例，神經(jīng)外科111例; Waterlow評(píng)分(22.76±8.32)分。2組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

2組的麻醉、手術(shù)方式及手術(shù)時(shí)間基本均衡，對(duì)照組采用常規(guī)手術(shù)室護(hù)理，觀察組為預(yù)防術(shù)中急性壓瘡的發(fā)生，加強(qiáng)體位護(hù)理。

1.2.1 常規(guī)護(hù)理: 手術(shù)室護(hù)士常規(guī)術(shù)前訪(fǎng)視，介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)流程、手術(shù)體位及相關(guān)配合事項(xiàng)。采用《Waterlow壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表》評(píng)估患兒的皮膚、體型、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、年齡等，對(duì)于壓瘡高危人群骨骼凸處術(shù)日貼3M敷料。引導(dǎo)患兒入手術(shù)室，手術(shù)室內(nèi)溫度提前調(diào)至25 ℃, 保持手術(shù)床干燥、整潔。采用傳統(tǒng)側(cè)臥位擺放，根據(jù)患兒手術(shù)需要取左側(cè)或右側(cè)臥位，墊好相關(guān)體位墊，使用棉被保暖，術(shù)中每1 h翻身1次[5]。術(shù)中所使用液體為常溫，密切觀察患兒的皮膚受壓情況。手術(shù)結(jié)束后正確移動(dòng)、搬運(yùn)患兒，與病房護(hù)士完成交接，術(shù)后24 h內(nèi)觀察壓瘡發(fā)生情況。

1.2.2 根本原因護(hù)理法: ⑴ 查找原因、確定原因: 組織科室全體護(hù)士召開(kāi)會(huì)議，采用頭腦風(fēng)暴，并用魚(yú)骨圖分析法從“人、物、法、環(huán)”4個(gè)環(huán)節(jié)上分析長(zhǎng)時(shí)間側(cè)臥位手術(shù)患兒發(fā)生壓瘡的根本原因，對(duì)近端原因加強(qiáng)追溯。⑵ 改進(jìn)措施: ① 患兒方面: 術(shù)前負(fù)面情緒引起的去甲腎上腺素和腎上腺素的分泌造成的皮膚僵硬[6]。本院為兒童醫(yī)院，患者的年齡較小，應(yīng)特別注意做好術(shù)前的安撫工作。術(shù)前訪(fǎng)視過(guò)程中做好健康教育，告知患兒及家屬存在的風(fēng)險(xiǎn)和可能的后果及相關(guān)預(yù)防措施，填寫(xiě)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警報(bào)告表，取得患兒的配合，指導(dǎo)患兒皮膚清潔方法。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患兒的心理護(hù)理，介紹成功病例，利用患兒的同理心緩解緊張情緒，增強(qiáng)手術(shù)信心，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑。② 管理方面: 定期開(kāi)展手術(shù)室壓瘡防護(hù)培訓(xùn)，由院內(nèi)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)小組授課，以體驗(yàn)式教學(xué)為主，內(nèi)容包括壓瘡危害性、常見(jiàn)部位、防控措施、壓瘡預(yù)防材料的使用等，每2周1次，共培訓(xùn)2次，每次30～40 min。實(shí)施手術(shù)室壓瘡報(bào)告制度，提高醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心。③ 醫(yī)護(hù)人員方面：術(shù)中體溫下降可增加壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，據(jù)相關(guān)研究[7]顯示，體溫每下降1.8 ℃, 壓瘡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可增加20.2%。術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患兒的體溫，使用恒溫水毯或保溫被，所輸注液體、沖洗液提前加溫至36～38 ℃, 使用 50 ℃暖水袋予雙足底保暖，防止因室溫過(guò)低導(dǎo)致患兒出現(xiàn)末梢循環(huán)不良。對(duì)已發(fā)生的壓瘡做好記錄，并與病房護(hù)士完成交接。④ 環(huán)境方面: 于擺放體位前在每個(gè)受壓部位噴賽膚潤(rùn)2～3滴，用指腹涂抹均勻，晾干后采用敷泡型壓瘡貼。術(shù)中使用側(cè)臥位凝膠體位墊，跟患兒側(cè)臥位的情況合理使用，頭部墊開(kāi)放式碗形頭圈。術(shù)中使用《急性壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估量表》，密切觀察患兒的皮膚顏色、彈性張力、呼吸、體溫、平均動(dòng)脈壓、動(dòng)脈氧分壓、血管活性藥物等情況，及時(shí)糾正不良體位，預(yù)防灌注不足性低血壓的發(fā)生。術(shù)畢對(duì)患兒受壓皮膚再次進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)加壓，對(duì)于發(fā)紅部分涂抹賽膚潤(rùn)，預(yù)防壓瘡。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄體位擺放時(shí)間。術(shù)中體溫: 記錄患兒的術(shù)前基礎(chǔ)體溫，術(shù)畢體溫以及術(shù)中低體溫的發(fā)生率。術(shù)中連續(xù)監(jiān)測(cè)體溫(設(shè)置報(bào)警值)，若在任意一個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)出現(xiàn)1次體溫低于36℃者判定為出現(xiàn)低體溫。皮膚潮紅程度: 于術(shù)后24 h對(duì)患兒采用皮膚潮紅程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]進(jìn)行評(píng)估，對(duì)受壓皮膚采用紅斑色卡對(duì)比，自制色卡由3種不同程度的紅色及白色組成，按照紅色程度進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分0～10分, 0分為白色，評(píng)分越高，潮紅程度越嚴(yán)重。壓瘡的判定標(biāo)準(zhǔn): 壓瘡(壓力性潰瘍)的分級(jí)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《美國(guó)國(guó)家壓瘡顧問(wèn)小組壓瘡防護(hù)與治療指南》(NPUAP, 2016)[7-8], 于術(shù)后即刻、術(shù)后30 min、術(shù)后24 h由專(zhuān)人進(jìn)行評(píng)定，同時(shí)記錄壓瘡的面積。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患兒體位擺放時(shí)間、術(shù)中體溫及潮紅

情況比較

2組的手術(shù)體位擺放時(shí)間、術(shù)前基礎(chǔ)體溫的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后24 h的皮膚潮紅程度評(píng)分低于對(duì)照組，術(shù)畢體溫高于對(duì)照組，術(shù)中低體溫的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 2組患兒壓瘡形成情況比較

觀察組的手術(shù)壓瘡發(fā)生率低于對(duì)照組，壓瘡面積小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表2。

表1 2組患兒的體位擺放時(shí)間、術(shù)中體溫、皮膚潮濕及潮紅情況比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

表2 2組患兒壓瘡形成情況比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3 討 論

側(cè)臥位是一種比較常見(jiàn)的手術(shù)體位，近年來(lái)，隨著精細(xì)手術(shù)和復(fù)雜手術(shù)的增多，長(zhǎng)時(shí)間側(cè)臥位手術(shù)的患兒逐漸增多。相關(guān)研究[9]顯示，長(zhǎng)時(shí)間側(cè)臥位是手術(shù)患兒壓瘡的危險(xiǎn)因素，該類(lèi)患兒壓瘡的發(fā)生率為4.7%～60.0%, 而且發(fā)生率隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)而增加。壓瘡具有發(fā)病率高、病情發(fā)展快、難以治愈以及治愈后易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)[10], 給患兒生理和心理上都帶來(lái)了不利的影響，給家庭和社會(huì)帶來(lái)了一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。特別是Ⅲ期及以上壓瘡，不僅影響了患兒的正?？祻?fù)，而且還可能因繼發(fā)性感染導(dǎo)致敗血癥，對(duì)患兒的生命安全造成威脅。術(shù)中壓瘡的發(fā)生率是評(píng)價(jià)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的一個(gè)重要指標(biāo)，常規(guī)手術(shù)室護(hù)理對(duì)壓瘡的預(yù)防措施主要包括強(qiáng)化監(jiān)測(cè)、術(shù)中合理擺放體位、以襯墊物保護(hù)以及術(shù)中加強(qiáng)觀察等，以上行為多為經(jīng)驗(yàn)性相傳，效果并不理想。根本原因分析法為壓瘡問(wèn)題的分析提供了有效方法，有助于管理者理清實(shí)踐的癥結(jié)點(diǎn)，以問(wèn)題為導(dǎo)向，從根源上解決問(wèn)題[11]。

本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理組相比，根本原因護(hù)理法術(shù)畢體溫高，術(shù)中低體溫的發(fā)生率低，術(shù)后24 h皮膚潮濕潮紅程度評(píng)分低(P<0.05)。根本原因分析是一個(gè)系統(tǒng)化問(wèn)題處理的過(guò)程，通過(guò)成員共同發(fā)揮頭腦風(fēng)暴，從人、環(huán)、物、法4個(gè)環(huán)節(jié)分析可能導(dǎo)致患兒發(fā)生壓瘡的原因，在眾多原因中確認(rèn)壓瘡的可控的根本原因。通過(guò)根本原因分析法知曉長(zhǎng)時(shí)間側(cè)臥位手術(shù)的患兒體溫下降較多、出血量大、血液循環(huán)減慢，增加了壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。因此，重視體溫對(duì)壓瘡形成的作用，通過(guò)使用恒溫水毯、預(yù)溫液體、足底保暖等措施，減少了患兒的體溫下降。葉建珍[12]研究報(bào)道，綜合保溫措施能通過(guò)改善長(zhǎng)時(shí)間側(cè)臥位手術(shù)患兒的凝血功能，減少壓瘡發(fā)生。而且通過(guò)改進(jìn)后的護(hù)理措施有效減輕了患兒術(shù)后24 h的皮膚潮濕程度，利于壓瘡的預(yù)防。

本研究結(jié)果還顯示，與常規(guī)護(hù)理組相比，強(qiáng)化體位護(hù)理組急性壓瘡的發(fā)生率顯著降低，壓瘡面積顯著縮小(P<0.05)。這提示所采取的護(hù)理措施能夠積極預(yù)防長(zhǎng)時(shí)間側(cè)臥位手術(shù)患兒急性壓瘡的發(fā)生。一方面，根本原因法護(hù)理中的保溫措施減少了患兒術(shù)中體溫的下降，改善了凝血功能，抑制了炎癥反應(yīng)，進(jìn)而有利于預(yù)防壓瘡的發(fā)生。另一方面，強(qiáng)化了對(duì)患兒的減壓措施。壓力是壓瘡發(fā)生最重要的危險(xiǎn)因素，肖樹(shù)維等[13]認(rèn)為幫助患兒減壓是預(yù)防術(shù)中壓瘡的主要路徑。通過(guò)根本原因分析，對(duì)患兒受壓部位使用賽膚潤(rùn)和敷泡型壓瘡貼，側(cè)臥位時(shí)使用凝膠體位墊來(lái)改進(jìn)護(hù)理措施，賽膚潤(rùn)是一種液體敷料，主要成分為脂肪酸酯，對(duì)于緩解由壓力、浸漬、摩擦力等引起的皮膚損傷有積極效果。敷泡型壓瘡貼[14]、凝膠墊[15]能夠有效分散局部皮膚的壓力，改善組織缺血、缺氧狀態(tài)，經(jīng)研究證實(shí)對(duì)于預(yù)防術(shù)中急性壓瘡有顯著作用。術(shù)中使用《急性壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估量表》，加強(qiáng)了對(duì)皮膚以及患兒相關(guān)生命體征的觀察，有利于及時(shí)處理，預(yù)防灌注性低血壓的發(fā)生，這對(duì)于減少壓瘡的發(fā)生也有積極作用。根本原因分析法分析到的風(fēng)險(xiǎn)隱患，僅依靠單純的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估舉措是很難被充分發(fā)現(xiàn)的，其將壓瘡事件分析的重點(diǎn)放在整個(gè)系統(tǒng)及過(guò)程的改善方面，改變了過(guò)去只針對(duì)具體時(shí)間、治標(biāo)不治本的缺點(diǎn)，護(hù)理人員可加強(qiáng)科學(xué)的干預(yù)可控風(fēng)險(xiǎn)因素，采取正確的行動(dòng)，最終實(shí)現(xiàn)有效減少壓瘡問(wèn)題的目標(biāo)。在術(shù)前訪(fǎng)視中加強(qiáng)對(duì)患兒的心理護(hù)理，目的在于緩解患兒的緊張情緒，減少皮膚僵硬的發(fā)生。最后，在完成常規(guī)交接的同時(shí)，手術(shù)室護(hù)理與病房護(hù)士重點(diǎn)交接皮膚的受壓情況，有利于病房護(hù)士全面掌握患兒的情況，制定相應(yīng)的防護(hù)措施。以上措施多管齊下，最終減少了壓瘡的發(fā)生。