“溫陽補(bǔ)氣”針灸法配合體表骶神經(jīng)電刺激治療卒中后神經(jīng)源性膀胱的隨機(jī)對照研究

李玉娥,屈 勇

(宜昌市第二人民醫(yī)院 三峽大學(xué)第二人民醫(yī)院,湖北 宜昌 443000)

神經(jīng)源性膀胱(Neurogenic bladder，NB)指癥狀表現(xiàn)為膀胱排尿困難的一類由神經(jīng)系統(tǒng)受損導(dǎo)致的疾病[1]。是腦卒中常見并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前對于NB有藥物治療、導(dǎo)尿管導(dǎo)尿、接尿袋等治療方法，效果常常不佳。近2年來，本科室采用“溫陽補(bǔ)氣”針灸法聯(lián)合體表骶神經(jīng)電刺激治療卒中后NB，取得了滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年3月—2018年10月門診和住院腦卒中并發(fā)神經(jīng)源性膀胱患者96例，且均符合納入標(biāo)準(zhǔn)。使用Excel列出隨機(jī)數(shù)字，按照簡單隨機(jī)化的方法將其分為對照組和治療組，各48例。對照組中年齡范圍為36～58歲，平均年齡(45.32±5.25)歲；男性23例，女性25例；病程在1～5個月，平均病程(2.32±1.59)月；合并有高血壓病1例，糖尿病2例。治療組中年齡范圍為39～60歲，平均年齡(46.09±5.48)歲；男性27例，女性21例；病程在1～4個月，平均病程(2.85±1.03)個月；合并有高血壓病1例，高血脂1例。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組患者在性別、年齡、病程和基礎(chǔ)病方面無差異(P<0.05)，具可比性。

1.2 診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 卒中病的西醫(yī)診斷參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[2]，中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]對中風(fēng)病的診斷；NB的西醫(yī)診斷參照《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[4]，中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》對癃閉的診斷[5]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡在30～70歲之間;③卒中預(yù)后穩(wěn)定，病程在1個月至半年，對治療藥物無不良反應(yīng);④服從安排，意識清晰，嚴(yán)格遵從盲法。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①需要進(jìn)行持續(xù)性導(dǎo)尿的嚴(yán)重NB患者;②合并有尿道炎、前列腺疾病、膀胱頸纖維化或嚴(yán)重心腦血管疾病的患者;③對試驗中的治療方法排斥的患者;④不是由腦卒中引起的排尿障礙。

1.4 治療方法

1.4.1 基礎(chǔ)治療 對患者進(jìn)行個體化的檢查，根據(jù)不同合并癥進(jìn)行降糖、降壓、抗凝、溶栓和營養(yǎng)神經(jīng)等基礎(chǔ)治療。給予患者每日定時定量飲水，飲水在1 500～1 800 mL，間歇導(dǎo)尿，運用膀胱功能鍛煉、尿意重塑和盆底肌訓(xùn)練進(jìn)行綜合護(hù)理。

1.4.2 對照組 神經(jīng)刺激儀為XY-K-SISS-A型神經(jīng)損傷治療儀(河南翔宇醫(yī)療設(shè)備股份有限公司)，使患者保持俯臥位，充分暴露骶骨和肛門，腹部墊枕，足趾部懸空。在恥骨上膀胱區(qū)和第2骶孔至第4骶孔的體表投影區(qū)放置電極板，使用方波波形，逐步增強(qiáng)刺激強(qiáng)度達(dá)至患者的最大耐受[6]，觀察患者應(yīng)出現(xiàn)肛門bellows反應(yīng)，且腳趾出現(xiàn)輕微趾曲現(xiàn)象。脈沖寬度為1 ms，頻率為10 Hz。使用時間為20 min/次，每日2次，每周使用4次，每次間隔1天使用，1周為一療程，連續(xù)使用9個療程。

1.4.3 治療組 在使用對照組SNS治療的基礎(chǔ)上，使用“溫陽補(bǔ)氣”針灸法。針具選用華佗牌一次性無菌針灸針(0.35 mm×50 mm)，艾條選用北京同仁堂艾灸艾條(4 g×40支/盒)。主穴為脾俞、委陽，配穴為腰陽關(guān)、三陰交、殷門、承山、次髎、肺俞、腎俞。操作：使患者保持俯臥位，充分暴露選取的穴位，使用75%酒精消毒，使用迎隨補(bǔ)瀉手法中的補(bǔ)法進(jìn)針，按照膀胱經(jīng)和脾經(jīng)的走行，順其走向與皮膚呈60°刺入15～20 mm，患者得氣后再平緩?fù)迫?～10 mm，在脾俞穴和委陽穴的針柄上插入截取所得2 cm高的點燃艾段，運用硬紙板盒使之與皮膚保持2 cm以上距離，同時應(yīng)以患者感受到舒適的溫?zé)岣袨橐?。持續(xù)時間為30 min/次，每日1次，每周使用4次，每次間隔1天使用，1周為一療程，連續(xù)使用9個療程。

1.5 療效及檢測指標(biāo)

1.5.1 療效評定 使用膀胱超聲檢查及尿流動力分析儀，測定殘尿量和膀胱壓力?；救鸀榕拍蚣澳蛞航M成正常，膀胱殘尿量≤100 mL，膀胱壓力<40 cmH2O，無其他不良反應(yīng)；顯效為排尿無礙，尿液組成正常，100 mL<膀胱殘尿量≤150 mL，膀胱壓力<40 cmH2O；有效為排尿無礙，150 mL<膀胱殘尿量≤200 mL;無效為各項指標(biāo)均無改善，甚或加重[7]。

1.5.2 檢測指標(biāo) 由經(jīng)過培訓(xùn)的專門人員在進(jìn)行治療前1周和治療后1周的時間里負(fù)責(zé)記錄每日排尿日記，包括每日排尿次數(shù)、每日失禁次數(shù)和單次尿量。通過B超檢測兩組患者治療前后最大膀胱容量和殘尿量，使用尿流動力分析儀檢測充盈期膀胱壓力和最大尿流率。治療前后分別使用NIHSS量表[8]、I-PSS量表[9]和記錄小便不利的中醫(yī)癥狀積分進(jìn)行對比。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對比

對照組患者總有效率為81.25%，治療組患者的總有效率為93.75%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組比對照組療效更優(yōu)。見表1。

2.2 兩組排尿日記對比

由表2可知，兩組患者治療后日均排尿次數(shù)、日均失禁次數(shù)和平均單次尿量與治療前比較有所改善(P<0.05)，且治療組在治療后的改善程度比對照組更優(yōu)(P<0.05)。

表1 兩組臨床療效對比 [例(%)]

注:與對照組比較,aP<0.05。

表2 兩組患者排尿日記對比

注：與治療前比較，bP<0.05。

2.3 兩組尿動力學(xué)對比

由表3可知，兩組患者治療前各項指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且在治療后均比治療前指標(biāo)有所改善(P<0.05)，治療組在治療后各項指標(biāo)比對照組更優(yōu)(P<0.05)。

表3 兩組患者尿動力學(xué)對比

注：與治療前比較，bP<0.05;與對照組比較，aP<0.05。

2.4 各項評分對比

由表4可知，兩組患者治療前各項評分無差異(P>0.05)，治療后評分均比治療前低(P<0.05)，兩組患者治療后NIHSS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而治療組的I-PSS評分和中醫(yī)癥狀積分均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

表4 兩組患者各項評分對比分)

注：與治療前比較，bP<0.05。

3 討論

由腦卒中繼發(fā)NB的病例不在少數(shù)，約有32%～72%的卒中患者會出現(xiàn)尿失禁的癥狀，而在繼發(fā)于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的排尿障礙患者中約有20%的患者屬于NB[10-11]?，F(xiàn)在臨床中，為提早發(fā)現(xiàn)卒中后繼發(fā)NB的可能性，一般采用觀察卒中患者臨床癥狀、使用影像學(xué)評估患者腦部受損位置和程度以及運用尿流動力分析儀進(jìn)行評估[12]。通過大量動物和人體實驗研究發(fā)現(xiàn)，引起泌尿困難的主要神經(jīng)機(jī)制為缺乏乙酰膽堿(Ach)導(dǎo)致神經(jīng)信號傳導(dǎo)被阻斷[13]，逼尿肌無力進(jìn)行收縮，而類似Ach等神經(jīng)遞質(zhì)的缺乏源于腦橋功能萎縮，減少了遞質(zhì)的釋放。卒中患者因出現(xiàn)腦梗或腦缺血，影響排尿中樞功能，其尿動力學(xué)特點主要表現(xiàn)為膀胱逼尿肌的過度活動降低收縮力[14]，膀胱感覺遲鈍和逼尿肌-膀胱括約肌協(xié)同紊亂在卒中后繼發(fā)的排尿困難中較為少見。

臨床中對NB的藥物治療主要使用擬膽堿藥或抗膽堿酯酶藥，而對于此類藥物不敏感的患者采用手術(shù)治療，如膀胱縮小成形術(shù)、經(jīng)尿道膀胱頸切開(TUI-BN)[15]，但因其對機(jī)體的損害性以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，在長期看來并不理想。SNS在治療膀胱排尿障礙中療效顯著，有人認(rèn)為其主要通過脈沖調(diào)控抑制或興奮骶2～骶4神經(jīng)根，控制釋放調(diào)節(jié)排尿物質(zhì)進(jìn)行膀胱功能的調(diào)節(jié)恢復(fù)，也有人認(rèn)為其主要通過調(diào)控傳入神經(jīng)，加強(qiáng)逼尿肌、膀胱括約肌、盆底肌敏感度，增強(qiáng)收縮力進(jìn)行調(diào)控。很多臨床報道中，SNS治療NB都取得很好的療效。本次試驗中采用的是體表骶神經(jīng)電刺激，雖然其刺激強(qiáng)度沒有植入式強(qiáng)烈且起效時間較為緩慢，但因其無創(chuàng)和刺激范圍廣，在臨床中也多有使用。

NB在中醫(yī)理論中屬于癃閉，《素問·宣明五氣》篇曰：“膀胱不利為癃，不約為遺溺。”癃閉之因主要分為4種:火邪凝聚膀胱；熱邪居于肝腎，耗亡津液；氣實而閉；氣虛而閉。西醫(yī)中NB應(yīng)屬氣虛而閉之癃閉，上述所說卒中后NB多以逼尿肌收縮無力為主要特征，若為實邪則應(yīng)有肌肉強(qiáng)直、阻礙水道之象。小便的形成與排出都依賴于氣化推動，而水液氣化需要下焦真陽的溫煦，故氣虛而閉多責(zé)于真陽下竭、溫養(yǎng)不足。使用湯劑進(jìn)行治療多用溫煦下焦之藥或用溫補(bǔ)肝腎之品[16]，如金匱腎氣丸、左歸丸等。除湯劑治療，針灸療法也多用于NB的臨床治療中[17]，本研究使用的針灸法為“溫陽補(bǔ)氣”法，該名取“溫益中陽，填補(bǔ)宗氣”之意，由進(jìn)針使用迎隨補(bǔ)瀉法中的補(bǔ)法，《靈樞·九針十二原》指出：“往者為逆，來者為順，明知逆順，正行無問。迎而奪之，惡得無虛？追而濟(jì)之，惡得無實？迎之隨之，以意和之，針道畢矣?！薄鹅`樞·小針解》對其解釋為“迎而奪之者，瀉也；追而濟(jì)之者，補(bǔ)也?！币延袑嶒灱芭R床研究證明其有效性[18]，針尖與皮膚呈60°隨經(jīng)脈循行進(jìn)入為補(bǔ)，逆之為瀉，入針后針柄上加灸。意喻陽氣隨膀胱經(jīng)與脾經(jīng)流行，中陽得以溫益，補(bǔ)足中虛，同時溫煦推動氣化，宗氣在三焦通暢流行，將滯留的水液氣化排出。本研究中選用的主穴為脾俞和委陽，脾俞穴為足太陽膀胱經(jīng)的腧穴，脾臟的濕熱之氣從此外輸膀胱，針灸此處調(diào)和體內(nèi)濕氣之轉(zhuǎn)化，用以利濕升清、益氣補(bǔ)陽；委陽穴亦為膀胱經(jīng)的穴位，同時也是三焦經(jīng)的下合穴，故針灸此處可以調(diào)節(jié)膀胱之開合，同時通調(diào)水道、通利小便。配穴為腰陽關(guān)、三陰交、殷門、承山、次髎、肺俞、腎俞，主要分布于脾經(jīng)和膀胱經(jīng)，助水液氣化、溫補(bǔ)膀胱。諸穴所施配合入針的補(bǔ)法共奏溫益中陽、填補(bǔ)宗氣之功。

本次試驗中，使用“溫陽補(bǔ)氣”針灸法聯(lián)合體表骶神經(jīng)電刺激的治療組臨床總有效率93.75%，高于單純使用體表骶神經(jīng)電刺激的對照組總有效率81.25%(P<0.05)，其他各項指標(biāo)的改善情況均比對照組更優(yōu)，證明“溫陽補(bǔ)氣”針灸法在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下有臨床使用的價值，希望可以推動針灸手法的創(chuàng)新，使中西醫(yī)結(jié)合在針灸和物理療法方面得到更多的融合及推廣。