員利針聯(lián)合溫針治療原發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎臨床研究

林 爽，鄧夢(mèng)琪，李子勇，何新芳

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510000； 2.佛山市中醫(yī)院,廣東 佛山 528000)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoarthritis，KOA)是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨變性和丟失及關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨骨質(zhì)再生后為特征的慢性關(guān)節(jié)炎疾病[1]。主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和活動(dòng)障礙等癥狀，多發(fā)于老年人。員利針最早出自《靈樞·九針十二原》曰:“員利針者，大如瞀，且員且銳，中身微大，以取暴氣?！北狙芯繉?duì)員利針聯(lián)合溫針灸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效進(jìn)行探析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

62例患者均為2017年2月—2018年2月廣東省佛山市中醫(yī)院針灸科門診患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組。治療組31例，男11例，女20例; 年齡40～75歲;病程1個(gè)月～10年。對(duì)照組31例，男14例，女17例;年齡43～75歲;病程2個(gè)月～10年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 病例入組標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中國(guó)中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)骨科專業(yè)委員會(huì)與中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)骨傷科專業(yè)委員會(huì)關(guān)節(jié)工作委員會(huì)制定的《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識(shí)(2015年版)》中有關(guān)膝骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①無外傷史；②符合膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及X線表現(xiàn)在0～Ⅱ級(jí)之間，診斷為單側(cè)或雙側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎患者；③年齡40～75歲；④治療前1個(gè)月未接受其他與本病相關(guān)治療的患者；⑤自愿參加整個(gè)治療過程，并簽署知情同意書者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 已接受其他有關(guān)治療，影響本研究觀察指標(biāo)者;妊娠期及哺乳期婦女;合并有心腦血管、肝、腎等原發(fā)疾病及精神病患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 采用溫針灸治療，工具：均使用一次性無菌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)，直徑0.25 mm，針長(zhǎng)40 mm。選穴:內(nèi)膝眼、外膝眼、血海、梁丘、足三里、陽陵泉，以上穴位均為患側(cè)。操作:患者取仰臥位，穴位皮膚常規(guī)消毒后，取毫針快速破皮進(jìn)針，采用平補(bǔ)平瀉手法，針下得氣后，在穴位皮膚處用硬紙片進(jìn)行遮擋，以免燙傷，將1.5 cm清艾柱點(diǎn)燃置于針尾，1壯/次，艾柱燃盡后出針。每周治療3次，共連續(xù)治療4周。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用員利針。工具:醫(yī)院供應(yīng)室消毒員利針，重慶立新七針醫(yī)療器械廠生產(chǎn)，規(guī)格為1.4 mm×70 mm。選穴:犢鼻、委中、內(nèi)膝眼、外膝眼、血海、梁丘、足三里、陽陵泉，以上穴位均為患側(cè)。操作:患者取俯臥位，委中穴皮膚常規(guī)消毒后，取員利針垂直皮膚，快速破皮后直刺進(jìn)針，至針下有落空感后出針，出針以干棉簽按壓針孔，用輸液貼覆蓋針口?；颊呷⊙雠P位，犢鼻穴皮膚常規(guī)消毒后，取員利針垂直皮膚，快速破皮后直刺進(jìn)針，至針下有落空感后出針，出針以干棉簽按壓針孔，用輸液貼覆蓋針口。余穴位溫針灸操作同對(duì)照組。每周治療1次，共連續(xù)治療4周。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的臨床療效、膝關(guān)節(jié)的西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎調(diào)查量表(WOMAC)評(píng)分以及視覺模擬評(píng)分法(VAS)的差異。膝關(guān)節(jié)WOMAC包括日常活動(dòng)情況、晨僵、疼痛3個(gè)維度，總分為0～100分，分?jǐn)?shù)越高提示病情越嚴(yán)重。VAS評(píng)分范圍為0～10分，無痛為0分；輕微疼痛，可正常生活和工作為1～3分；中度疼痛，可正常生活，但影響工作為4～6分；重度疼痛，對(duì)生活和工作產(chǎn)生影響為7～9分；劇烈疼痛為10分。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中KOA的診療標(biāo)準(zhǔn)[2]評(píng)判臨床治療效果。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后整體療效比較

對(duì)照組總有效率為93.55%,治療組總有效率為96.77%，兩組比較療效相當(dāng)(P>0.05)。結(jié)果見表2。

表2 兩組患者治療后整體療效比較 (例)

2.2 兩組治療前、治療2周后、治療后膝關(guān)節(jié)WOMAC總評(píng)分、VAS評(píng)分比較

治療前兩組膝關(guān)節(jié)WOMAC總評(píng)分、VAS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療2周后兩組膝關(guān)節(jié)WOMAC總評(píng)分和VAS評(píng)分均較治療前改善(P<0.05)，治療后兩組膝關(guān)節(jié)WOMAC總評(píng)分和VAS評(píng)分均較治療前顯著改善(P<0.05)，且治療組膝關(guān)節(jié)WOMAC總評(píng)分較對(duì)照組顯著降低(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組治療前后WOMAC量表各積分比較

治療前兩組疼痛評(píng)分、僵硬評(píng)分、生活能力評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療2周后兩組疼痛評(píng)分均較治療前改善(P<0.05)，且治療組疼痛評(píng)分較對(duì)照組顯著較低(P<0.05)；兩組僵硬評(píng)分均較治療前改善(P<0.05), 但治療組僵硬評(píng)分與對(duì)照組無明顯差異(P>0.05)；兩組日?；顒?dòng)評(píng)分均較治療前改善(P<0.05)，且治療組日常活動(dòng)評(píng)分較對(duì)照組顯著降低(P<0.05)。治療后兩組疼痛評(píng)分、僵硬評(píng)分、日常活動(dòng)評(píng)分均較治療前改善(P<0.05)，且治療組3項(xiàng)評(píng)分較對(duì)照組顯著降低(P<0.05)。結(jié)果見表4。

表3 兩組患者治療前、治療2周后、治療后膝關(guān)節(jié)WOMAC總評(píng)分、VAS評(píng)分比較

注：與治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組比較,#P<0.05。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，前者目前具體病因不明了，主要考慮與關(guān)節(jié)受力異常、自由基含量的變化及雌激素水平降低有關(guān)，其中雌激素水平的降低是女性發(fā)病率高于男性的主要原因[3]。而繼發(fā)性KOA主要是外傷所致，如韌帶拉傷等情況。西醫(yī)認(rèn)為膝關(guān)節(jié)周圍組織的變性、破壞、硬化、增生等不利因素的相互疊加，可引起蛋白多糖、基質(zhì)、細(xì)胞因子的異常，導(dǎo)致KOA的進(jìn)行性加重[4]。王躍輝[5]認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)在正常的力線作用下處于一種平衡狀態(tài)，一旦出現(xiàn)異常，膝關(guān)節(jié)周圍的筋結(jié)構(gòu)就會(huì)發(fā)揮其代償作用，減輕其負(fù)荷，緩解疼痛，但這也會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的代價(jià)——膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限及變形，更為加重膝骨關(guān)節(jié)炎的癥狀。排除外傷等因素，本研究入組患者為原發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎患者。目前西醫(yī)治療主要有非藥物治療、藥物治療及手術(shù)治療三大類，早期癥狀較輕的患者可通過減重、指導(dǎo)功能訓(xùn)練及物理治療等減輕疼痛及改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。藥物治療以營(yíng)養(yǎng)軟骨、促進(jìn)損傷修復(fù)為主，或者定期注射玻璃酸鈉潤(rùn)滑關(guān)節(jié)，急性期疼痛劇烈時(shí)可口服非甾體抗炎藥物緩解疼痛，但不宜長(zhǎng)期服用，副作用大。人工關(guān)節(jié)置換是目前認(rèn)為根治膝骨關(guān)節(jié)炎唯一有效的方法，但由于價(jià)格昂貴，有一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后恢復(fù)因人而異，故不被患者廣泛所接受。

表4 兩組患者治療前、治療2周后、治療后膝關(guān)節(jié)WOMAC各積分比較

注：與治療前比較，*P<0.05;與對(duì)照組比較，#P<0.05。

在中醫(yī)病名中并無膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎這一病名，但從其臨床癥狀的表現(xiàn)上看，可歸屬為中醫(yī)“痹證”“筋痹”“骨痹”范疇?！端貑枴け哉摗吩唬骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！逼洳∫虿C(jī)主要是正氣不足，風(fēng)寒濕邪外襲肌膚，衛(wèi)表不固，流注于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，阻礙氣血的通暢運(yùn)行，發(fā)為痹證。清代沈金鰲《雜病源流犀燭》曰:“筋之所總聚處，則在于膝”[6]，邵俊等[7]認(rèn)為足三陰三陽經(jīng)筋能有效地維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，若經(jīng)筋發(fā)生病變，則關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，進(jìn)而引起膝關(guān)節(jié)軟骨的退變，使之從“筋痹”轉(zhuǎn)化到“骨痹”，《素問·痹論》云:“其留連筋骨者痛久”，病程越久，嚴(yán)重影響患者的生活品質(zhì)，更帶來心理疾患，病位愈深，愈發(fā)難治。中醫(yī)治療KOA的歷史悠久，目前以中藥治療、針灸治療、手法治療及針刀治療為主，研究表明中藥內(nèi)服外敷治療與西藥療效相當(dāng)或高于其療效，且具有不良反應(yīng)小的優(yōu)點(diǎn)[8]；針灸治療是中醫(yī)治療中重要的組成部分，較其他療法具有療效好、痛苦小的優(yōu)點(diǎn)，有一定的優(yōu)勢(shì)。

員利針是古代九針之一，《靈樞·九針論》曰:“六曰員利針,取法于氂針,微大其末,反小其身,令可深內(nèi)也,長(zhǎng)一寸六分,主取癰痹者也。”[9]本研究中所用員利針是依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》所描述的針形進(jìn)行極大程度還原的針具,與現(xiàn)有臨床報(bào)道中的師懷堂圓利針不同，員利針保存其“尖如髦，且員且銳”“微大其末，反小其身”的特點(diǎn)，使之在扎入筋腱時(shí)，筋腱纖維張弛有度，被擴(kuò)張但不至于被損傷撕裂。《靈樞·官針》曰：“病痹氣暴發(fā)者，取以員利針。”“刺筋上為故，刺分肉間”，筋痹的治療部位應(yīng)該在筋上和分肉之間這個(gè)層次，而其長(zhǎng)“一寸六分”“令可深內(nèi)”，正好讓它可刺入“筋”這一層面、甚至于“骨”這一層面，可見員利針可用治筋、骨痹[10]?！鹅`樞·雜病第二十六》曰：“膝中痛，取犢鼻，以員利針，發(fā)而間之。針大如氂，刺膝無疑?！眴T利針主要用于針灸穴位或人體的特殊部位，使其產(chǎn)生強(qiáng)烈針刺感覺，同時(shí)因其針尖的形狀的特殊性，針刺時(shí)使局部的肌肉得以擴(kuò)張，一張一縮，疏通局部痹結(jié)，疏通氣血，以“通”來達(dá)到最終的治療目的。

黃豐肖等[11]認(rèn)為員利針利用其特殊的針形，使之在針刺是產(chǎn)生強(qiáng)烈針感，起到通經(jīng)絡(luò)、散筋結(jié)、調(diào)節(jié)陰陽、平衡關(guān)節(jié)上下肌肉力量等作用，其觀察員利針合陽和湯治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床療效研究中治療組有效率93.3%。溫針灸是目前臨床最為多用的治療方法，通過將針艾相結(jié)合的方法，直接刺激病所，通過艾灸的溫?zé)嵝?yīng)，溫陽扶正、激發(fā)經(jīng)氣、溫通氣血、刺激交感神經(jīng)、改善血液循環(huán)、緩解肌肉痙攣、消除炎性水腫、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，從而調(diào)整臟腑功能，達(dá)到治療疾病的目的[12]。洪慧子[13]通過觸診結(jié)節(jié)、團(tuán)塊、條索確定阿是穴，運(yùn)用員利針針刺治療膝骨關(guān)節(jié)炎，對(duì)比普通針刺，其在VAS疼痛評(píng)分及Lequesne指數(shù)評(píng)分表中疼痛或不適、步行時(shí)痛及日?；顒?dòng)三大部分評(píng)分表積分方面均有明顯優(yōu)勢(shì)(P<0.05)。

王曉玲等[14]認(rèn)為溫針灸可通過緩解肌肉、筋膜痙攣，消除廢用性肌萎縮，提高肌力和調(diào)整張力，使髕骨內(nèi)外側(cè)拉力平衡，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的正常生物力學(xué)。張永亮等通過溫針灸膝骨關(guān)節(jié)炎大鼠雙側(cè)“膝前”運(yùn)用micro-CT觀察關(guān)節(jié)形態(tài)，發(fā)現(xiàn)溫針灸治療組膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)形態(tài)優(yōu)于美洛昔康片灌胃組，說明溫針灸能改善關(guān)節(jié)形態(tài)及緩解疼痛。

本研究在取穴上經(jīng)過臨床上的反復(fù)驗(yàn)證，選取局部重要穴位內(nèi)外膝眼改善局部氣血、柔筋止痛，多氣多血之經(jīng)上的足三里、梁丘兩穴補(bǔ)益氣血，筋會(huì)陽陵泉舒筋通絡(luò)，血?；钛醒硗庵委熃M所取犢鼻穴，為內(nèi)外膝眼連線之中點(diǎn)，即髕韌帶上，取員利針“刺筋上”，擴(kuò)張肌纖維，使攣縮的筋腱得到松弛，從而立即達(dá)到緩解疼痛的效果。刺委中打開膝關(guān)節(jié)的空間，使邪有出路。兩組患者在總有效率上雖無明顯差異，但在癥狀、體征的改善上來說有顯著性差異，且在總療程中期(治療2周后)其疼痛評(píng)分及日常生活能力評(píng)分有顯著差異，員利針針形的特殊性，導(dǎo)致其針刺刺激量大，相較溫針這一需要累積效應(yīng)的治療來說，員利針治療具有療程短、療效好的優(yōu)點(diǎn)，兩者相結(jié)合更能發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，提高療效。

綜上，本研究?jī)煞N針刺方案均能有效治療原發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎，改善患者WOMAC評(píng)分和VAS評(píng)分，尤其員利針聯(lián)合溫針治療原發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎在其短期療效上更有優(yōu)勢(shì)，可為臨床提供一定的參考。