前后路減壓治療胸腰段脊柱骨折合并脊髓神經損傷臨床分析

彭 磊 唐小娟 李 莉

南陽市骨科醫(yī)院，河南 南陽 473000

胸腰段脊柱骨折患者多合并脊髓損傷以致存在不同程度的神經功能障礙，發(fā)病率高，如未及時采取積極有效的措施進行干預容易導致殘廢等后遺癥，嚴重影響患者的正常生活以及工作[1-2]。研究表明，胸腰段脊柱骨折合并脊髓神經損傷患者早期采用手術治療，能夠有效恢復脊髓神經功能，早期手術治療更有益于脊髓神經功能的恢復，降低致殘率，但在術式選擇方面存在爭議[3-5]。本研究分析胸腰段脊柱骨折合并脊髓神經損傷患者采取前后路減壓手術治療的效果。

1 資料與方法

1．1臨床資料以2014-02—2015-08南陽市骨科醫(yī)院手術治療的71例胸腰段脊柱骨折合并脊髓神經損傷患者為研究對象，根據入院順序進行編號并利用隨機數表法分組，對照組35例，男20例，女15例，年齡22～62(43.2±4.1)歲；受傷時間：1～18(9.3±3.1)h；致傷原因：交通事故18例，高空墜落12例，重物砸傷5例。觀察組36例，男21例，女15例，年齡23～62(43.6±4.5)歲；受傷時間2～18(9.7±3.4)h；致傷原因：交通事故19例，高空墜落13例，重物砸傷4例。納入標準：符合胸腰段脊柱骨折合并脊髓神經損傷的診斷標準；經院倫理委員會批準。排除標準：有手術禁忌證，對手術耐受性差，認知功能障礙，合并嚴重肝腎疾病、嚴重心腦血管疾病、血液系統(tǒng)疾病等。2組性別、年齡、受傷時間、致傷原因等對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1．2方法對照組患者予以后路減壓手術治療：氣管插管全麻后取俯臥位(腹部懸空)，在C形臂引導定位骨折節(jié)段，以傷椎為中心選取背部后正中切口，逐層切開皮膚以及皮下組織，顯露傷椎及上下鄰椎椎板、關節(jié)突關節(jié)，采用“人字脊”定位形式在椎弓根內植入椎弓根螺釘。將傷椎椎板切除并對脊髓腹側壓迫情況進行探查，采用“L”形鐙骨器將已經移入椎管的骨折塊復位以使椎管減壓，后對神經根以及神經根管進行探查，必要時行神經根管減壓。透視明確復位及固定裝置在位情況，透視滿意后采用生理鹽水對術野進行沖洗，逐層縫合切口，留置引流管，術后常規(guī)使用抗生素進行抗感染治療。

觀察組患者實施前路減壓手術治療，以腰1椎體骨折為例，麻醉及術前準備同對照組，取右側臥位。于胸腹膜外入路，經第12肋沿其走向作弧形切口，保證切口起始點從椎旁肌外側緣開始，沿著12肋走向以弧形向前下方延伸，直至平左側骼前上棘處的前方。逐層切開將第12肋骨分離切除，然后定位該位置處的肋間神經、血管并進行結扎、離斷，對椎管內的情況進行探查，徹底切除碎骨或椎間盤組織。減壓前方椎體后可在其相鄰部位的正常椎體上置入椎體螺釘并采用矯形器械內固定，最后植骨。在X線透視作用下對內固定情況進行查看，無任何異常進行切口清洗、縫合、包扎，術后處理工作同對照組。

1．3觀察指標觀察比較2組手術時間、術中出血量、住院時間。2組手術前后均進行觸覺評分、運動評分、傷椎高度以及Cobb's角測量進行手術效果評價，觸覺評分、運動評分得分越高表明恢復情況越好。術后3個月隨訪時采用自制調查問卷進行評分，總分100分，<60分為不滿意，60～80分為較滿意，>80分為滿意，比較2組治療滿意度，滿意度=(滿意+較滿意)/總例數×100%。

2 結果

2．12組臨床相關指標比較2組手術時間、術中出血量、住院時間對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2．22組手術效果對比2組術前觸覺評分、運動評分、傷椎高度、Cobb's角差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后觀察組各項指標均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 2組臨床相關指標對比

表2 2組手術效果對比

2．32組患者滿意度對比對照組患者滿意度71.4%(25/35)，其中滿意13例(37.1%)，較滿意12例(34.3%)，不滿意10例(28.6%)。觀察組患者滿意度94.4%(34/36)，其中滿意18例(50.0%)，較滿意16例(44.4%)，不滿意2例(5.6%)。觀察組患者的治療滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.254，P<0.05)。

3 討論

脊柱胸腰段主要是指人體的T11～L2脊柱節(jié)段，正好處于脊柱的兩個生理弧度匯集處[6-9]，該位置由于沒有肋骨、胸廓的保護，在交通事故、重物撞擊等高能量外力作用下很容易出現(xiàn)嚴重傷害，如爆裂性骨折[10-15]。再加之胸腰段處于活動、固定腰椎的轉折處，在高強度傷害下?lián)p害脊柱的同時還會造成胸腰段骨折，因此，多數胸腰段脊柱骨折患者合并脊髓神經損傷，導致脊柱承載能力明顯下降[16-22]。同時，由于神經受到壓迫，不采取措施進行干預很容易導致患者出現(xiàn)運動障礙、下肢感覺障礙，嚴重者甚至需要截肢，嚴重影響患者的生活質量[23-26]。另外，胸腰段脊柱處于胸椎后突向腰椎前突、胸椎關節(jié)突關節(jié)面向腰椎關節(jié)突關節(jié)面的轉折位置，與脊髓和馬尾神經混合存在，活動度較小[27-31]，因此，當患者脊髓損傷難以恢復時，患者神經根損傷也難以達到預期的恢復效果。可見，脊柱胸腰段生物力學特殊、術區(qū)解剖復雜、手術操作技術要求高，為保證骨折端充分顯露、內固定順利安放，術前必須選擇合適的手術入路[32-35]。

脊髓神經徹底減壓，胸腰椎的正常解剖結構得以恢復，力學穩(wěn)定性能夠重建，減少并發(fā)癥的發(fā)生是胸腰椎骨折的手術目的。目前，臨床中應用最為廣泛的內固定技術是椎弓根螺釘技術，它能夠做到脊柱前中后柱全面固定，同時具有撐開復位、合攏加壓、去旋轉解鎖等作用[8]。椎弓根螺釘固定技術通過固定椎體的"力量核心"大大提高了固定強度，較少了固定節(jié)段，提高了手術效率，降低了手術風險。胸腰椎骨折伴椎管狹窄首選后路內固定手術基本在國內外達成共識，但臨床實踐發(fā)現(xiàn)，后路手術同樣存在不足和缺點。WOOD等[8]對18例接受后路手術治療胸腰椎骨折的患者進行≥2 a隨訪發(fā)現(xiàn)，部分傷椎在撐開復后出現(xiàn)"空殼"現(xiàn)象，導致后期椎體高度丟失與內固定器械失敗；單純進行后外側關節(jié)突、橫突間、椎板植骨存在早期骨吸收，后期融合效率不確切等現(xiàn)象；另外，骨折>2周，椎體內纖維骨痂形成，依靠后路撐開韌帶的牽張力量很難復位滿意。胸腰椎骨折前路手術始于20世紀70年代，椎管狹窄致脊髓及神經根的壓迫主要來自前方，前路手術可以直視下對來自前方壓迫的骨塊進行復位直接減壓；Denis三柱理論認為脊柱穩(wěn)定主要來自前中柱，前中柱的植骨支撐融合率更高，且前路手術可以保留后柱完整性和穩(wěn)定性，遠期隨訪發(fā)現(xiàn)椎體高度度丟失、內固定失敗率低于后路內固定；另外，對于>2周、后路無法復位的胸腰椎爆裂性骨折可以選擇前路手術。MCCORMACK等[11]從椎體粉碎程度、骨塊進入椎管的范圍以及后凸畸形程度三方面進行評價，提出了載荷分享評分系統(tǒng)，建議評分<6分時選擇后路，≥7分時應選擇前路，對于臨床中手術入路的選擇具有指導意義。

后側入路手術在手術過程中無需暴露重要血管神經，且不臨近胸腹腔，因此具有“術中出血少、對患者身體創(chuàng)傷小、術后恢復快”等優(yōu)勢，但較適用單純脊柱胸腰段骨折患者[8]。當患者合并脊髓前方受壓時，采用后側入路手術治療效果并不顯著，不能完全取出前方壓迫脊髓的組織碎片，只能輔助前方打擊才能實現(xiàn)間接減壓的效果，尤其當患者遭受嚴重性暴力損傷后，會出現(xiàn)柱椎體高度喪失、椎間隙不穩(wěn)定、骨折缺損的情況，導致患者前柱承載力以及支撐力明顯下降。采用前路減壓手術能夠創(chuàng)設可視化的操作環(huán)境，有助于徹底清除患者體內椎間盤組織、椎管內骨折碎塊，解除脊髓壓迫效果明顯；此外，采用前側入路手術能夠有效避免對脊髓造成損傷，安全性高，有助于術后關節(jié)功能恢復[9]。本研究顯示，對照組手術時間、術中出血量、住院時間均明顯短于觀察組(P<0.05)，可見后路減壓手術臨床指標更明顯，對患者身體損害小，有助于術后恢復。但觀察組觸覺評分、運動評分、傷椎高度、Cobb's角改善程度更高，可見前路減壓手術能夠有效改善脊髓功能，緩解脊髓壓迫癥狀，降低對神經根的損傷，預后理想[10]，且觀察組滿意度更高，表明該入路手術治療更受患者認可，綜合優(yōu)勢更明顯。

前路減壓治療胸腰段脊柱骨折合并脊髓神經損傷安全有效可行，可臨床推廣，但要注意做好術前準備，最大程度縮短手術時間以減輕患者疼痛。