兩種硬膜下引流方式治療慢性硬膜下血腫的療效分析

劉海巍 陶勝忠

1)駐馬店市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 駐馬店 463000 2)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 鄭州 450003

慢性硬膜下血腫(CSDH)是神經(jīng)外科的常見(jiàn)病，多見(jiàn)于老年人，發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而增加[1-2]。目前，CSDH的治療分為保守治療和外科手術(shù)治療，保守治療藥物包括糖皮質(zhì)激素、他汀類藥物等[3-6]；外科治療包括開(kāi)顱血腫清除術(shù)、顱骨鉆孔引流術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù)[7-10]等。顱骨鉆孔引流術(shù)由于手術(shù)操作簡(jiǎn)單，且具有血腫復(fù)發(fā)率低、術(shù)后并發(fā)癥少等特點(diǎn)，被認(rèn)為是目前治療原發(fā)性癥狀性CSDH最有效的治療手段[14-17]。為降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和血腫復(fù)發(fā)率，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)在手術(shù)細(xì)節(jié)上存在很多差異，如引流管的選擇和放置位置等方面存在爭(zhēng)議性較大。WEN等[18]報(bào)道，顱骨鉆孔T管引流術(shù)治療CSDH的臨床效果較好。本文比較顱骨鉆孔T管引流術(shù)與常規(guī)硬膜下引流術(shù)治療CSDH的臨床治療效果，旨在為臨床治療CSDH手術(shù)方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1．1一般資料選取駐馬店市第一人民醫(yī)院2011-12—2018-12收治的慢性硬膜下血腫患者108例，按手術(shù)方法分為T(mén)管引流組55例，常規(guī)硬膜下引流組53例。2組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。術(shù)前均行顱腦CT和(或)MRI明確診斷。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)血腫厚度≥10 mm和(或)中線移位≥7 mm；(2)有慢性顱內(nèi)壓增高癥狀和(或)腦葉受壓癥狀，如頭痛、嘔吐、視盤(pán)水腫、腦疝形成、明顯的精神癥狀、肢體無(wú)力、小便失禁等；(3)單側(cè)幕上血腫；(4)均行單個(gè)鉆孔引流術(shù)；(5)術(shù)后隨訪3個(gè)月及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴隨顱內(nèi)其他出血、腦積水、蛛網(wǎng)膜囊腫、腦腫瘤等顱內(nèi)病變；(2)以前接受過(guò)治療的CSDH患者；(3)既往有顱腦手術(shù)史；(4)合并其他疾病不能耐受手術(shù)者；(5)術(shù)后不能隨訪3個(gè)月者。

1．2治療方法麻醉成功后在血腫最大層面血腫厚度最大處行一直徑1.2～1.5 cm的骨孔，切開(kāi)硬腦膜后將兩端修整成合適長(zhǎng)度的14F T形引流管或14F常規(guī)引流管置入硬膜下，T管的兩端或常規(guī)引流管的留置方向平行于血腫長(zhǎng)軸，根據(jù)血腫腔大小引流管前端距骨孔邊緣3～6 cm。用溫生理鹽水反復(fù)沖洗血腫腔直至沖洗液的顏色接近清澈。術(shù)后引流管每24 h引流量≤250 mL，術(shù)后72 h入水量≥2 000 mL，以促進(jìn)腦組織的復(fù)位并減少硬膜下積液和氣顱的發(fā)生率。

1．3術(shù)后評(píng)估所有患者均在術(shù)后多次進(jìn)行頭顱CT掃描，根據(jù)引流情況和影像學(xué)檢查結(jié)果于術(shù)后3～5 d拔除引流管。出院后所有患者均電話和門(mén)診隨訪3個(gè)月以上，術(shù)后3個(gè)月采用Markwalder神經(jīng)功能分級(jí)[19]進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。根據(jù)ABOUZARI等[20]對(duì)慢性硬膜下血腫復(fù)發(fā)的定義：術(shù)后3個(gè)月內(nèi)的頭部CT證實(shí)原手術(shù)部位的硬膜下液體量較術(shù)后1～3 d時(shí)增大，可伴隨意識(shí)改變及局部神經(jīng)功能障礙或再發(fā)性頭痛等臨床表現(xiàn)。

2 結(jié)果

2組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后3個(gè)月Markwalder神經(jīng)功能評(píng)分等無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。T管引流組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和血腫復(fù)發(fā)率均低于常規(guī)硬膜下引流組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

3 討論

CSDH常見(jiàn)于有輕微頭部外傷史的老年人[21]，在青少年中也可偶爾見(jiàn)到[22-24]，頭部創(chuàng)傷被認(rèn)為是CSDH發(fā)生的最重要的危險(xiǎn)因素[25-26]，其病理生理機(jī)制可能是腦表面橋靜脈的創(chuàng)傷性慢性出血形成血腫，其后血腫外膜內(nèi)毛細(xì)血管的持續(xù)滲血導(dǎo)致血腫不斷擴(kuò)大并產(chǎn)生癥狀[27-29]。此外，CSDH與腦萎縮、低顱內(nèi)壓和腦表面靜脈張力增高等也有一定的關(guān)系[30]。

表1 2組臨床資料比較

表2 2組手術(shù)結(jié)果比較

表3 2組并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較 [n(%)]

最近研究發(fā)現(xiàn)，阿托伐他汀(立普妥)治療CSDH取得一定的臨床效果，但其長(zhǎng)期療效還還需進(jìn)一步研究[4]。研究報(bào)道，腦膜中動(dòng)脈栓塞術(shù)治療復(fù)發(fā)性難治性CSDH效果滿意[11-13]。但對(duì)于有癥狀的CSDH外科治療仍是首選[31]，外科手術(shù)能夠迅速改善癥狀和體征，且80%以上的患者預(yù)后較好[28，32]。目前，外科治療方法有鉆孔引流術(shù)、內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)、小骨瓣血腫清除術(shù)、大骨瓣+血腫包膜切除術(shù)等[33-35]。LEE等[36]發(fā)現(xiàn)，小骨瓣血腫清除術(shù)、大骨瓣+血腫包膜切除術(shù)在預(yù)后方面與鉆孔引流術(shù)相比無(wú)明顯差異。顱骨鉆孔引流術(shù)由于手術(shù)操作簡(jiǎn)單，且具有血腫復(fù)發(fā)率相對(duì)較低、術(shù)后并發(fā)癥較少等特點(diǎn)目前被認(rèn)為是治療原發(fā)性癥狀性CSDH的最有效的治療手段[14-17]。

顱骨鉆孔后引流管的放置位置和引流的通暢是CSDH手術(shù)成功的關(guān)鍵，但對(duì)引流管放置的位置存在較大爭(zhēng)議[37]。CHIH等[33]認(rèn)為，骨膜下引流和硬膜下引流治療CSDH均能取得較好療效，但是由于硬膜下引流總體并發(fā)癥發(fā)生率較低，應(yīng)是治療癥狀性CSDH的首選治療方法。每一種引流技術(shù)都有自己優(yōu)缺點(diǎn)，硬膜下引流的優(yōu)勢(shì)在于引流管放置在血腫腔內(nèi)，可實(shí)現(xiàn)更有效的引流。但也存在一些缺點(diǎn)，如引流管放置過(guò)深后由于術(shù)后腦組織的膨脹和復(fù)位可引起引流管壓迫大腦，誘發(fā)癲癇；移除引流管過(guò)程中可能導(dǎo)致腦表面血管的破裂出血；引流管留置過(guò)短可能導(dǎo)致手術(shù)后引流管移位和引流失敗。WEN等[18]發(fā)現(xiàn)，顱骨鉆孔T管引流術(shù)組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率均優(yōu)于硬膜下引流組。本研究中T管引流組中復(fù)發(fā)率為3.63%，常規(guī)硬膜下引流系統(tǒng)的復(fù)發(fā)率為9.43%，表明T管引流法可有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

CSDH鉆孔術(shù)后的另一個(gè)常見(jiàn)并發(fā)癥是顱內(nèi)積氣，單純性顱內(nèi)積氣常無(wú)癥狀，但張力性顱內(nèi)積氣常出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、頭暈、偏癱和昏睡等癥狀[38]。文獻(xiàn)報(bào)道該并發(fā)癥的發(fā)生率為0～44%[39-42]。本研究中T管引流組和常規(guī)硬膜下引流組顱內(nèi)積氣的發(fā)生率分別為14.54%和28.30%，術(shù)后均全部自行吸收。我們發(fā)現(xiàn)，及時(shí)置入引流管和封閉骨孔是預(yù)防顱內(nèi)積氣的關(guān)鍵，因此，建議遵循以下步驟：(1)切開(kāi)硬腦膜后立即用腦棉覆蓋硬腦膜切口，以確保硬膜下血腫不會(huì)過(guò)快流出，防止由此引起的急性出血，并減少空氣經(jīng)硬腦膜切口進(jìn)入顱內(nèi)的可能；(2)切開(kāi)硬腦膜后快速置入引流管，并在引流管周圍填塞明膠海綿完全關(guān)閉骨孔，以減少氣體進(jìn)入顱內(nèi)；(3)快速縫合頭皮切口以減少顱內(nèi)與大氣之間的接觸時(shí)間；(4)反復(fù)沖洗硬膜下血腫，防止空氣進(jìn)入顱內(nèi)的同時(shí)可將顱內(nèi)少量氣體排出；(5)術(shù)后72 h靜脈補(bǔ)液≥2 000 mL，促使腦組織膨脹復(fù)位以減少硬膜下間隙，并可從引流管排出部分氣體。此前的研究報(bào)告稱，CSDH患者術(shù)后癲癇發(fā)作率為2%～19%[31，43-44]。本研究中兩種引流的癲癇發(fā)生率分別為3.63%和7.54%，服用抗癲癇藥物治療后均預(yù)后良好。2組術(shù)后復(fù)發(fā)率分別3.63%和9.43%，再次手術(shù)后均預(yù)后良好。

T管引流術(shù)可根據(jù)血腫腔的大小將T管的兩端修剪成合適的長(zhǎng)度并在T管兩端形成側(cè)孔，實(shí)現(xiàn)了引流管在硬膜下的雙管、雙向、通暢、充分引流的同時(shí)，確保引流管緊貼硬腦膜，盡量避免腦膨脹和復(fù)位時(shí)擠壓引流管、引流管插入硬膜下太深，以及術(shù)后患者體位改變引起的引流管移位、閉塞、將引流管尖端插入大腦、拔管時(shí)損傷腦表面皮層及表面靜脈等引起的相關(guān)并發(fā)癥。

顱骨鉆孔T管引流術(shù)和常規(guī)硬膜下引流術(shù)治療CSDH均能取得較好的治療效果，但T管引流術(shù)由于避免了常規(guī)硬膜下引流術(shù)的一些缺點(diǎn)使其整體手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后復(fù)發(fā)率均低于常規(guī)硬膜下引流術(shù)，因此顱骨鉆孔T管引流術(shù)可能是治療CSDH更好的手術(shù)選擇。