早期血管再通治療青年缺血性腦卒中的臨床影像 發(fā)病特征及療效分析

姚瀟涵 吳川杰 馬青峰 閆丙洲 祁江峽 張 弛

1)南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 蘇州 215002 2)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100053 3)寧晉縣醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 寧晉 055550 4)中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100091 5)唐山弘慈醫(yī)院有限公司神經(jīng)內(nèi)科，河北 唐山 063009

青年人腦卒中是18～45歲青年人發(fā)生的急性腦血管疾病，在歐美發(fā)達國家其發(fā)病率占腦血管病的5%～8%，在我國占5%～15%[1-2]。隨著生活方式、飲食結(jié)構(gòu)和疾病譜的變化，近年來青年卒中發(fā)病率不斷上升，其中以缺血性腦卒中為主[3]，給社會和家庭帶來沉重的經(jīng)濟與精神負擔，為此做好青年卒中的預(yù)防、診治勢在必行。本研究選取早期血管再通治療的青年缺血性腦卒中患者，回顧性分析其危險因素以及病因分型，并系統(tǒng)分析其安全性、有效性，以期對其發(fā)病機制綜合分析，有助于制訂防治措施。本研究采用TOAST亞型(the Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment，TOAST)進行病因分型。

1 資料與方法

1．1病例選擇根據(jù)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科腦血管病組登記“綠色通道卒中樣起病患者資料庫”，回顧性納入2017-03—2018-02宣武醫(yī)院就診經(jīng)卒中綠色通道就診的137例青年患者，結(jié)合以下納入標準篩選出連續(xù)收住行早期血管再通治療的37例青年缺血性腦卒中患者。所有病例符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》的急性缺血性腦卒中診斷標準[4]：(1)急性起??；(2)局灶神經(jīng)功能缺損(一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障礙等)，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；(3)癥狀或體征持續(xù)時間不限(當影像學(xué)顯示有責任缺血性病灶時)，或持續(xù)24 h以上(當缺乏影像學(xué)責任病灶時)；(4)排除非血管性病因；(5)腦CT/MRI排除腦出血。

1．2數(shù)據(jù)收集和隨訪根據(jù)數(shù)據(jù)庫采集37例患者以下數(shù)據(jù)，包括年齡、性別、危險因素(高血壓、糖尿病、肥胖、高低密度脂蛋血癥、高同型半胱氨酸血癥、吸煙史、大量飲酒、心臟病、卒中家族史、肝腎功能損害)[5-6]、卒中嚴重程度(首診采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評價)、早期再通治療方法、再通后院內(nèi)其他特殊治療、院內(nèi)并發(fā)癥、在院3 d及7 d NIHSS評分及出院時改良Rankin量表評分等。

1．3急診基線實驗室檢查(血常規(guī)、凝血系列、血生化十項)根據(jù)宣武醫(yī)院檢驗科參考值范圍判定結(jié)果。急診常規(guī)十二導(dǎo)心電圖，后續(xù)行24 h動態(tài)心電圖聯(lián)合判定心房顫動/撲動。根據(jù)心電圖和(或)經(jīng)胸心臟超聲或經(jīng)食管心臟超聲結(jié)合影像分布特點聯(lián)合判定心源性栓塞。

1．4急診常規(guī)行頭CT平掃檢查對于病程中NIHSS評分≥6分、癥狀波動反復(fù)患者行多模CT檢查。根據(jù)發(fā)病時間、有無大動脈閉塞分別行阿替普酶靜脈溶栓、動脈溶栓、橋接治療。

2 結(jié)果

研究期間18例患者接受阿替普酶靜脈溶栓治療，14例接受急診全腦血管造影單純動脈血管再通治療，5例接受靜脈溶栓聯(lián)合動脈橋接治療。

2．1臨床特征見表1。

2．2臨床影像共35例患者進行頭顱MRI，病灶累及前循環(huán)組21例，后循環(huán)組受累11例，前后循環(huán)共同累及患者2例，未見病灶3例；37例患者均行顱內(nèi)外動脈評估，大動脈閉塞14例。

2．3病因分型18例患者接受阿替普酶靜脈溶栓治療患者中，2例為大動脈粥樣硬化型，前后循環(huán)各1例，溶栓前NIHSS評分5分，溶栓后1周NIHSS評分分別為2分、1分；2例為心源性栓塞型，心超確診1例為擴心病，另1例為二尖瓣鈣化、脫垂并輕度反流，1例同時累及前后循環(huán)，另1例累及前循環(huán)，溶栓前NIHSS評分8分、4分，溶栓后1周NIHSS評分分別為2分、1分；11例為小動脈閉塞型，其中前循環(huán)7例，后循環(huán)4例，其中3例在病程中癥狀波動加重后緩解；3例溶栓后MRI未見急性病灶，在病程1周NIHSS均恢復(fù)到0分，其中1例有不確定的短陣房顫病史4個月，1例有高血壓史，另1例僅有吸煙飲酒史。

14例患者接受急診全腦血管造影單純動脈血管再通治療患者中，7例為大動脈粥樣硬化型，前循環(huán)4例(1例為大腦中動脈慢性閉塞，1例為大腦中動脈-M2重度狹窄再通，2例為頸內(nèi)動脈/大腦中動脈中重度狹窄原位血栓閉塞)，后循環(huán)3例(2例為基底動脈中下段狹窄原位血栓閉塞伴栓塞基底動脈尖綜合征，1例為右椎動脈閉塞伴栓塞基底動脈尖綜合征)；1例為小動脈閉塞型，反復(fù)刻板發(fā)作，藥物治療后緩解；6例為其他病因型，其中1例為大動脈炎，1例為面部整形術(shù)后脂肪栓塞，1例為煙霧病，3例為夾層(2例為椎動脈夾層至基底動脈栓塞，1例為頸內(nèi)動脈夾層閉塞，前交通開放對側(cè)頸內(nèi)動脈代償)。

5例患者接受靜脈溶栓聯(lián)合動脈橋接治療患者中，3例為大動脈粥樣硬化型，1例為后循環(huán)(基底動脈上段重度狹窄血栓形成)，2例為前循環(huán)(大腦中動脈重度狹窄原位血栓靜脈溶栓后再通)；1例為心源性栓塞型(卵圓孔未閉合并大腦中動脈栓塞，既往下肢深靜脈血栓、眼底血栓史)；1例為不明原因。

2．4血管再通治療安全性評價18例接受阿替普酶靜脈溶栓治療患者無明顯并發(fā)癥。14例接受急診全腦血管造影單純動脈血管再通治療患者中，1例合并梗死后滲血，8例合并感染(包括呼吸道感染、泌尿系感染)，1例合并頭靜脈血栓，2例合并急性胃黏膜病變伴消化道出血。

表1 患者基線臨床特征

圖1煙霧病患者，DWI-MRI(A)示胼胝體壓部、右側(cè)額顳頂葉高信號；二尖瓣鈣化、脫垂并反流伴主動脈瓣二瓣化畸形、左室節(jié)段性室壁運動異?；颊?，DWI-MRI(B、C)示右側(cè)小腦半球、右側(cè)額頂葉交界區(qū)高信號。反常腦栓塞患者，9a前左下肢深靜脈血栓病史，2a前眼底血栓，經(jīng)食管心臟彩超明確卵圓孔未閉(分離2.3mm)，經(jīng)食管右心超聲發(fā)泡試驗：平靜狀態(tài)左心房未見微氣泡顯影，咳后左心房一個切面可見3～5個微氣泡顯影；2016年DWI-MRI(D、E)示雙側(cè)小腦半球、胼胝、左側(cè)半卵圓區(qū)高信號，2017年DWI-MRI(F)示右側(cè)額顳頂島葉、基底節(jié)區(qū)高信號

Figure1A patient with moyamoya disease，DWI-MRI (A) shows corpus callosum and right frontal apical high signal；mitral calcification，prolapse and regurgitation with aortic valve two-valve deformity，left ventricular segmentality In patients with abnormal wall motion，DWI-MRI (B，C) showed high signal in the right cerebellar hemisphere and right frontal parietal junction．A Patient with abnormal cerebral embolism，history of deep vein thrombosis of left lower extremity9years ago，fundus thrombosis before2years，clear patent foramen ovale through esophageal echocardiography (isolation2.3mm)，transesophageal right heart ultrasound foaming test: calm left atrium No microbubble was developed，and3to5microbubbles were visible on one section of the left atrium after coughing．In2016，DWI-MRI (D，E) showed bilateral cerebellar hemisphere，sputum，and left semi-oval area high signal．In2017，DWI-MRI (F) showed high signal of right frontal apical island leaf and basal ganglia

圖2 大動脈炎患者，DSA(A)示無名動脈、雙側(cè)頸總動脈、鎖骨下動脈大動脈炎性改變，右側(cè)頸總動脈遠段閉塞，左側(cè)頸總動脈近中段、雙側(cè)鎖骨下動脈重度狹窄。美容院接受自體脂肪面部填充術(shù)脂肪栓塞患者，DWI-MRI(B、C)示左側(cè)大腦半球大面積高信號，急診頭頸CTA(D)示左側(cè)頸外動脈閉塞，急診DSA(E)示左側(cè)大腦中動脈M3部分分支閉塞，左側(cè)頸外動脈起始部閉塞

Figure2A patient with arteritis，DSA (A) showed inflamed changes in the innominate artery，bilateral common carotid artery，subclavian artery aorta，distal occlusion of the right common carotid artery，proximal middle carotid artery，bi-lateral subclavian artery severe stenosis．In the beauty salon，patients with fat embolism with autologous fat filling，DWI-MRI (B，C) showed a large area of high signal in the left cerebral hemisphere，emergency head and neck CTA (D) showed left external carotid artery occlusion，emergency DSA (E) showed The left middle cerebral artery M3is partially occluded，and the left external carotid artery is occluded at the beginning

圖3左側(cè)頸內(nèi)動脈夾層閉塞患者，TOF-MRA(A、B)示，左側(cè)頸內(nèi)動脈自頸段(C1段)近端閉塞，C1段遠段局部可見新月形高信號影(C)，C6段以遠顯影可(D)。T1-SPACE示，左側(cè)頸內(nèi)動脈近端閉塞，遠段可見新月形高信號影，以遠被等信號影充盈(P)，C2～C6段管腔內(nèi)血流欠通暢，增強后管腔內(nèi)等信號影明顯強化(F)

Figure3In the left internal carotid artery occlusion，TOF-MRA (A，B) showed that the left internal carotid artery was occluded from the proximal part of the neck (C1)，and the crescent-shaped high signal was visible in the far part of the C1segment (C)，the C6segment can be developed (D)．T1-SPACE shows that the left internal carotid artery is occluded at the proximal end，and the crescent-shaped high-signal shadow can be seen in the far segment．It is filled with equal signal shadow (E)，and the blood flow in the lumen of C2-C6is unobstructed，significant enhancement of signal in the cavity (F)

5例接受靜脈溶栓聯(lián)合動脈橋接治療患者中，4例合并感染(包括呼吸道感染、泌尿系感染)，1例合并急性胃黏膜病變伴消化道出血。

2．5血管再通治療療效評價以mRS評分0～2分為預(yù)后良好，3～6分為預(yù)后不良[7-8]。阿替普酶靜脈溶栓患者1周NIHSS評分改善16例，預(yù)后良好15例，占83.3%，預(yù)后不良3例；動脈血管再通治療患者1周NIHSS評分改善12例，預(yù)后良好7例，占50%，預(yù)后不良7例；靜脈溶栓聯(lián)合動脈橋接治療1周NIHSS評分改善患者4例，預(yù)后良好1例，占20%，預(yù)后不良4例。3組預(yù)后良好率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t/χ2=8.089，P=0.018)。

3 討論

由于臨床癥狀不典型[9]、局灶性神經(jīng)功能缺損的鑒別診斷及對青年卒中的認識不足，青年人很少前往急診就診，甚至到院后通常被誤診，需要對該類人群的卒中加以注意，其診治需要多學(xué)科的參與，包括神經(jīng)科專家、神經(jīng)影像專家、心臟專家、遺傳專家、風濕免疫專家等。

宣武醫(yī)院是我國最大的以神經(jīng)?？茷樘厣l(fā)展的綜合性科學(xué)教學(xué)臨床醫(yī)院，匯集了各領(lǐng)域(涵蓋超聲、影像、介入、腦血管病)多位專家，設(shè)有神經(jīng)內(nèi)科卒中單元病區(qū)及經(jīng)規(guī)范培訓(xùn)、臨床實踐的綠道評估診療團隊。本研究對該卒中中心早期血管再通治療的青年缺血性腦卒中患者的診治情況有了全面的了解。本研究首次報道了經(jīng)早期血管再通治療青年缺血性腦卒中患者在危險因素、病因及發(fā)病機制、血管再通治療安全性及療效方面的差異。

亞洲青年卒中患者以男性為主，占71.4～76.3%[10]，本研究結(jié)果與之相近，研究中患者的主體年齡>35歲(約3/4)。本研究中患者中最常見的危險因素(高血壓、肥胖、高脂血癥、吸煙、飲酒、高同型半胱氨酸血癥)與傳統(tǒng)的血管危險因素相符[11-12]。資料顯示，動脈疾病(包括夾層及感染性動脈疾病)在青年卒中中占20%～35%[13-19]，其與心源性疾病是青年卒中患者的重要病因[5，20]。本研究顯示，病因分型中，靜脈溶栓組患者以小動脈閉塞型為主，動脈血管再通及橋接患者以大動脈粥樣硬化型、心源性腦栓塞型、其他病因型為主。動脈血管閉塞病變往往發(fā)生在顱內(nèi)[21-22]，頸內(nèi)動脈床突上段、大腦中動脈近段、基底動脈尤其容易累及。顱外閉塞性疾病少見，本研究中主要見于其他病因型，如夾層、大動脈炎。

青年患者的預(yù)后優(yōu)于具有類似損傷的中老年患者[22-24]。大腦可塑性強，廣泛血管病變少見、具有良好的側(cè)支循環(huán)往往最大限度減少了腦損傷，使得最終梗死體積更小，神經(jīng)功能預(yù)后更好，而并發(fā)癥(梗死后出血轉(zhuǎn)化、應(yīng)激性上消化道出血、深靜脈血栓形成)在該類人群中少見并可控。本研究顯示，青年缺血性腦卒中早期的血管再通治療顯著改善了神經(jīng)功能評分，查找特定病因針對性指導(dǎo)后續(xù)卒中二級預(yù)防亦是患者良好預(yù)后改善的關(guān)鍵。

本研究有以下不足：(1)單中心綠色通道評估資料，可能存在病例選擇偏移；(2)因地域差異，可能只能部分代表華北地區(qū)青年缺血性腦卒中患者的疾病特征；(3)入組患者血管評估多對大血管病變發(fā)病機制較明確，小動脈閉塞型缺乏基因檢查等鑒別。