延續(xù)護(hù)理對(duì)皮片移植患者出院后瘢痕增生的預(yù)防效果觀察

劉琴 王紅霞 晏青

[摘要]目的：探討延續(xù)護(hù)理對(duì)皮片移植患者出院后瘢痕增生的預(yù)防效果。方法：選取2016年6月-2018年8月在筆者科室進(jìn)行皮片移植手術(shù)的86例患者為研究對(duì)象，按出院先后順序分為對(duì)照組及觀察組。對(duì)照組出院后采取常規(guī)出院健康宣教，觀察組在常規(guī)出院宣教的基礎(chǔ)上采用延續(xù)護(hù)理方案。采用溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）分別評(píng)價(jià)兩組患者在出院后6個(gè)月瘢痕量表得分情況。結(jié)果：本次對(duì)照組失訪4例，觀察組失訪3例。觀察組在出院6個(gè)月后瘢痕量表各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：延續(xù)護(hù)理能有效地降低皮片移植患者出院后的瘢痕量表得分，阻止皮片攣縮和防止瘢痕增生，降低患者的再次入院率。

[關(guān)鍵詞]延續(xù)護(hù)理;皮片移植;瘢痕增生;溫哥華瘢痕量表

[中圖分類號(hào)]R473.6 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B ? ?[文章編號(hào)]1008-6455（2019）12-0146-03

Observation on the Effect of Continuous Nursing on the Prevention of Scar Hyperplasia after Discharge of Patients with Skin Transplantation

LIU Qin，WANG Hong-xia，YAN Qin

（Department of Plastic and Cosmetic Surgery，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Army Medical University，Chongqing 400038，China）

Abstract： Objective ?To observe the effect of continuous nursing on preventing scar hyperplasia after discharging from hospital in patients with skin transplantation. Methods ?A total of 86 patients underwent skin grafting in our department were selected as the study subjects from June 2016 to August 2018， and the patients were divided into the control group and the observation group according to the order of discharge. The control group was given routine health education after discharge， while the observation group was given continuing nursing program on the basis of routine health education. Vancouver scar scale （VSS） was used to evaluate the score of scar scale in the two groups 6 months after discharge. Results ?Four cases were lost in the control group and three cases in the observation group. The scores of scar scale in the observation group were lower than those in the control group 6 months after discharge， the differences were statistically significant（P<0.05）. ?Conclusion ?Continuous nursing can effectively reduce the score of scar scale after discharging from hospital， prevent skin contracture and scar hyperplasia， and reduce the re-admission rate of patients.

Key words： continuous nursing; skin transplantation; scar hyperplasia; vancouver scar scale（VSS）

完整的皮膚對(duì)維持機(jī)體生理功能具有重要的意義，一些外傷（尤其是燒傷）或手術(shù)因素可破壞皮膚的完整性，創(chuàng)面的愈合最后多以瘢痕的形成而告終，對(duì)于一般瘢痕畸形，在瘢痕切除、周圍組織復(fù)位、畸形糾正后所遺留的皮膚缺損均可用游離植皮的方法修復(fù)[1]。皮片移植是整形外科常用的手術(shù)方式，整形科有大量行皮片移植手術(shù)的患者，皮片移植術(shù)后的效果不僅與手術(shù)成功率有關(guān)，而且術(shù)后的功能鍛煉和護(hù)理干預(yù)方式對(duì)手術(shù)效果也具有一定影響，然而漫長(zhǎng)的抗瘢痕治療及功能訓(xùn)練導(dǎo)致患者治療依從性差，嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)效果。延續(xù)護(hù)理是通過(guò)一系列行動(dòng)設(shè)計(jì)以確?；颊咴诓煌】嫡兆o(hù)場(chǎng)所（如從醫(yī)院到家庭）及同一健康照護(hù)場(chǎng)所（如醫(yī)院的不同科室）受到不同水平的協(xié)作性與連續(xù)性的護(hù)理活動(dòng)[2]。通常是指患者由醫(yī)院回到家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪和指導(dǎo)。有關(guān)研究指出，實(shí)施延續(xù)護(hù)理不僅能提高出院患者的生活質(zhì)量，降低其再次入院率，還能減少醫(yī)療資源消耗，節(jié)約患者衛(wèi)生服務(wù)成本，具有一定的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益[3]。本研究旨在探討延續(xù)護(hù)理對(duì)皮片移植患者出院后預(yù)防瘢痕增生的效果，為探索更有效延續(xù)護(hù)理方案提供參考。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：選取2016年6月-2018年8月在筆者科室進(jìn)行皮片移植手術(shù)的86例患者作為研究對(duì)象。按患者出院先后順序分為對(duì)照組及觀察組，2016年6月-2017年5月出院的43例患者為對(duì)照組，2017年6月-2018年8月出院的43例患者為觀察組，中途分別失訪4例和3例，最后對(duì)照組有效病例為39例，觀察組有效病例為40例，共計(jì)79例;兩組患者出院時(shí)均已拆線。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18歲以上者;②入院后行皮片移植手術(shù)，且手術(shù)成功者;③術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥者;④患者對(duì)本研究知情并自愿加入本研究;⑤意識(shí)清楚具有電話、短信、QQ、微信溝通能力者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不熟悉網(wǎng)絡(luò)及電話溝通困難者;②存在理解和閱讀障礙者;③并發(fā)嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙或其他嚴(yán)重軀體疾病者。兩組患者均來(lái)自川、渝、黔地區(qū)，性別、年齡、婚姻情況、麻醉方式、植皮類型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 研究方法：兩組患者入院時(shí)均接受常規(guī)護(hù)理，內(nèi)容包括：入院宣教、術(shù)前指導(dǎo)、術(shù)后護(hù)理、出院指導(dǎo)等，同時(shí)發(fā)放科室制訂的皮片移植《健康宣教手冊(cè)》，所有的健康教育貫穿于住院期間的治療與護(hù)理中。對(duì)照組出院時(shí)由責(zé)任醫(yī)生給予出院記錄及出院后的治療方案，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行口頭及書面出院指導(dǎo)，包括飲食指導(dǎo)、抗瘢痕治療用藥指導(dǎo)、功能鍛煉指導(dǎo)等，告知患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月來(lái)院復(fù)查，如有異常情況可隨時(shí)來(lái)院復(fù)查。觀察組具體干預(yù)方法如下：

1.2.1 成立延續(xù)護(hù)理小組：共7名成員，包括1名護(hù)士長(zhǎng)（任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)延續(xù)護(hù)理方案制定和干預(yù)活動(dòng)的質(zhì)量監(jiān)管）、1名臨床主治醫(yī)師（負(fù)責(zé)出院患者有關(guān)醫(yī)學(xué)問(wèn)題的解答）、1名康復(fù)理療師（負(fù)責(zé)出院患者康復(fù)鍛煉的指導(dǎo)）、1名具有營(yíng)養(yǎng)師證書的臨床護(hù)士（負(fù)責(zé)出院患者飲食方面的指導(dǎo)）、3名專業(yè)知識(shí)豐富的臨床護(hù)士（負(fù)責(zé)出院患者隨訪檔案的建立及實(shí)施隨訪）。在延續(xù)護(hù)理開(kāi)展前小組成員組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，內(nèi)容包括延續(xù)護(hù)理內(nèi)容、方式及方法等相關(guān)知識(shí)，皮片移植相關(guān)知識(shí)，瘢痕增生的機(jī)制及預(yù)防，與患者的溝通及隨訪技巧等。

1.2.2 延續(xù)護(hù)理確立：在患者出院前1d，由延續(xù)護(hù)理小組中的臨床護(hù)士對(duì)自愿進(jìn)行延續(xù)護(hù)理的患者進(jìn)行出院指導(dǎo)、講解延續(xù)護(hù)理的相關(guān)知識(shí)，并建立隨訪檔案，包括患者的姓名、性別、年齡、住院ID號(hào)、文化程度、診斷、瘢痕形成原因、麻醉方式、手術(shù)名稱、聯(lián)系方式及功能鍛煉計(jì)劃。隨訪安排：患者出院后1個(gè)月內(nèi)，每周護(hù)士電話隨訪1次，每次10min左右，必要時(shí)以視頻或圖片交流，監(jiān)督、指導(dǎo)近期護(hù)理計(jì)劃執(zhí)行情況;2～6個(gè)月護(hù)士每月電話隨訪1次，每次10min左右，有異常情況時(shí)以視頻或圖片交流仍不能解決時(shí)，請(qǐng)患者返院復(fù)查，面對(duì)面進(jìn)行指導(dǎo)。

1.2.3 延續(xù)護(hù)理實(shí)施：①認(rèn)知方面的延續(xù)護(hù)理：每次電話隨訪時(shí)給患者講解皮片移植后瘢痕增生的相關(guān)知識(shí)，強(qiáng)調(diào)手術(shù)的成功只是一部分，后期的配合治療更重要，堅(jiān)持長(zhǎng)期抗瘢痕治療和功能鍛煉，能有效預(yù)防瘢痕增生，防止皮片攣縮。多次反復(fù)對(duì)患者進(jìn)行健康教育，提高患者對(duì)瘢痕增生的認(rèn)知及延續(xù)護(hù)理的必要性與重要性，并把之前成功案列的圖片展示出來(lái)，讓患者對(duì)瘢痕預(yù)防充滿信心并堅(jiān)持進(jìn)行治療;②抗瘢痕治療的延續(xù)護(hù)理：出院時(shí)已告知患者目前預(yù)防瘢痕增生的方法臨床常用的是加壓療法和藥物療法進(jìn)行綜合防治。加壓療法使用原則：一早、二緊、三持久。拆線后即可制作合適的彈力套及支具，彈力套保持的壓力在1.33～3.33kPa，每天盡可能24h佩戴，連續(xù)使用6個(gè)月以上;使用瘢痕藥物及瘢痕貼時(shí)患者需定時(shí)清洗皮膚，建議晚上睡覺(jué)前使用瘢痕貼，早上清洗皮膚后涂抹瘢痕藥，堅(jiān)持使用6個(gè)月以上。這是一個(gè)長(zhǎng)期堅(jiān)持的過(guò)程，一般情況下，加壓治療2周可見(jiàn)效，表現(xiàn)為瘢痕癢痛癥狀減輕，1個(gè)月瘢痕變扁平，1年可軟化;③功能鍛煉指導(dǎo)的延續(xù)護(hù)理：根據(jù)患者病情及部位制定個(gè)性化的康復(fù)鍛煉方案，鼓勵(lì)患者積極鍛煉，循序漸進(jìn)。通過(guò)微信播放功能鍛煉視頻資料的形式，讓患者直觀地了解功能鍛煉的方法和步驟，并選擇適合自己的鍛煉方式進(jìn)行功能鍛煉，每天進(jìn)行2次，每次45min[4];④心理護(hù)理的延續(xù)護(hù)理：皮片移植后的患者，特別是手術(shù)部位在面部的患者，因瘢痕增生、攣縮所致軀體功能障礙、外形毀損等，大多合并焦慮、煩躁等不良情緒[5]，不利于患者康復(fù)。每次隨訪時(shí)多和患者溝通，耐心解答患者目前所擔(dān)心的問(wèn)題，減輕患者心中的疑慮，積極配合治療;⑤皮膚保養(yǎng)的延續(xù)護(hù)理：保持瘢痕處清潔干燥，注意防曬，外出打遮陽(yáng)傘或涂防曬霜，防止形成色素沉著;減少酸堿刺激，如慎用堿性較大的肥皂及沐浴液;衣著寬松柔軟，透氣舒適[6];⑥飲食指導(dǎo)的延續(xù)護(hù)理：指導(dǎo)患者忌生冷、油炸，姜、蔥、蒜、辣椒等刺激性食物，并囑患者戒煙酒，按時(shí)作息。并把營(yíng)養(yǎng)成分高的食物以圖片的形式通過(guò)微信發(fā)送給患者，直觀形象。

1.3 觀察指標(biāo)：采用溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale， VSS）[7]對(duì)兩組患者出院時(shí)和出院后6個(gè)月的瘢痕增生情況進(jìn)行評(píng)估，共包括4個(gè)維度：①血管分布：0分，接近膚色;1分，偏粉紅;2分，偏紅;3分，呈紫色;②皮膚色澤：0分，接近膚色;1分，與膚色有一定區(qū)別，但色澤較淺;2分，混合色澤;3分，色澤較重;③皮膚厚度：0分，正常;1分，增厚1mm以內(nèi);2分，增厚1～2mm;3分，增厚2.1～4mm;4分，增厚4mm以上;④皮膚柔軟度：0分，與正常皮膚接近;1分，最少阻力下皮膚可變形;2分，壓力下可變形;3分質(zhì)硬，對(duì)壓力有阻力，不變形;4分，瘢痕處組織如繩狀、伸縮時(shí)會(huì)退縮;5分，瘢痕處皮膚攣縮。評(píng)分從0～15分表明無(wú)瘢痕增生到嚴(yán)重瘢痕增生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：通過(guò)SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x?±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

兩組患者出院后6個(gè)月VSS評(píng)分情況比較：觀察組VSS各維度評(píng)分與總評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 ?討論

整形科患者中大多是燒傷愈合后致瘢痕形成，為改善功能及外觀進(jìn)一步治療。早期治療中常采取皮片移植手術(shù)，但皮片移植術(shù)后最擔(dān)心的是皮片攣縮問(wèn)題，皮片攣縮又分為早期收縮和晚期收縮。早期收縮即皮片取下后的自然回縮，手術(shù)中可通過(guò)對(duì)皮片進(jìn)行有效的牽拉固定使其接近原來(lái)的面積;而晚期收縮即是移植皮片在受區(qū)生長(zhǎng)后形成的收縮，這種收縮通常是由受區(qū)創(chuàng)面收縮以及皮片與創(chuàng)面之間的瘢痕組織收縮引起的。晚期收縮一般在移植后2周開(kāi)始，3～6個(gè)月為收縮高峰，可持續(xù)至術(shù)后6個(gè)月～1年。目前預(yù)防瘢痕增生的方法較多，臨床常用的是加壓療法和藥物療法進(jìn)行綜合防治。這是一個(gè)長(zhǎng)期堅(jiān)持的過(guò)程，一般情況下，加壓治療2周可見(jiàn)效，表現(xiàn)為瘢痕癢痛癥狀減輕，1個(gè)月瘢痕變扁平，1年可軟化。而多數(shù)患者在術(shù)后10d左右拆線后就出院，對(duì)于出院后患者是否堅(jiān)持抗瘢痕治療6個(gè)月以上并不清楚。沈曉嫻[8]認(rèn)為，出院后患者往往缺乏專業(yè)康復(fù)護(hù)理人員的指導(dǎo)，功能鍛煉知識(shí)遺忘，依從性降低。臨床上有部分患者認(rèn)為手術(shù)成功了，瘢痕就會(huì)沒(méi)有了，對(duì)于術(shù)后出院的治療不重視，導(dǎo)致術(shù)后皮片攣縮嚴(yán)重，瘢痕增生明顯，又會(huì)再入院行2次手術(shù)，這不但增加了患者的痛苦，也增加了治療費(fèi)用，還浪費(fèi)了醫(yī)療衛(wèi)生資源。黃競(jìng)卓等[9]對(duì)56例手部燒傷后形成瘢痕的患者給予了針對(duì)性、長(zhǎng)期性、規(guī)律性的康復(fù)鍛煉，隨訪中均未發(fā)生瘢痕再次攣縮。熊暉珍等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，由專業(yè)護(hù)士有計(jì)劃、有針對(duì)性地指導(dǎo)患者進(jìn)行系統(tǒng)的主被動(dòng)活動(dòng)、器械療法、職業(yè)訓(xùn)練等，可以有效減輕燒傷后的瘢痕增生。

因此，本研究對(duì)皮片移植患者出院后進(jìn)行延續(xù)護(hù)理，是將醫(yī)院護(hù)理服務(wù)延伸至患者家庭的一種護(hù)理服務(wù)模式，主要內(nèi)容是有效應(yīng)對(duì)患者返家后面臨的是否堅(jiān)持抗瘢痕治療及正確的功能鍛煉問(wèn)題，以此幫助患者安全地從醫(yī)院轉(zhuǎn)移至家庭。首先患者出院時(shí)就明確了出院后6個(gè)月內(nèi)的抗瘢痕治療與功能鍛煉計(jì)劃，并有計(jì)劃、有目的的實(shí)施。其次，延續(xù)護(hù)理小組成員通過(guò)定期返院復(fù)查、電話隨訪、微信、QQ平臺(tái)等[11]多渠道從認(rèn)知方面、抗瘢痕治療、康復(fù)鍛煉指導(dǎo)、皮膚保養(yǎng)、飲食指導(dǎo)方面給予專業(yè)的解答和指導(dǎo)。并在實(shí)施延續(xù)護(hù)理的同時(shí)，重視患者的精神和心理問(wèn)題，給予患者充足的心理支持，使其配合抗瘢痕治療，增強(qiáng)主觀能動(dòng)意識(shí)，確保護(hù)理效果。研究結(jié)果表明：出院后6個(gè)月觀察組VSS各維度評(píng)分與總評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P<0.05）。 可見(jiàn)開(kāi)展延續(xù)護(hù)理對(duì)皮片移植患者出院后的瘢痕增生的預(yù)防效果更佳，即讓患者在出院后得到專業(yè)、科學(xué)、連續(xù)、全面的康復(fù)指導(dǎo)，同時(shí)又提升患者遵醫(yī)行為，有效預(yù)防皮片移植后出現(xiàn)的瘢痕增生及皮片攣縮等問(wèn)題，降低患者的再入院率。

[參考文獻(xiàn)]

[1]李世榮.現(xiàn)代整形外科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2014：566-608.

[2]Naylor MD，Aiken LH，Kurtzman ET，et al.The importance of transitional care in achieving health reform[J].Health Aff （Millwood），2011，30（4）：746-754.

[3]覃桂榮.出院患者延續(xù)護(hù)理的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)[J].護(hù)理學(xué)雜志，2012，27（3）：89-91.

[4]任媛.延續(xù)性護(hù)理在手部瘢痕攣縮畸形皮瓣移植治療中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2015，29（2）：620-622.

[5]黃珍霞，許樂(lè)，李琳，等.手部燒傷患者運(yùn)動(dòng)功能臨床康復(fù)評(píng)價(jià)方法的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2014，49（5）：583-586.

[6]金榮，解海霞，劉艷，等.燒傷后瘢痕瘙癢患者的護(hù)理干預(yù)[J].護(hù)理學(xué)雜志，2015，30（2）：38-39.

[7]劉海兵，唐丹，曹海燕，等.溫哥華瘢痕量表的信度研究[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2006，21（3）：240-242.

[8]沈曉嫻，劉怡青，徐勤祺，等.早期護(hù)理干預(yù)與功能鍛煉對(duì)手燒傷

整形患者手部功能的影響[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2019，28（2）：153-155.

[9]黃競(jìng)卓，王邵亮，劉婷，等.手部燒傷后瘢痕攣縮的治療體會(huì)[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2017，26（4）：294-296.

[10]熊暉珍，陳靜，曾潔梅，等.早期功能鍛煉對(duì)重度燒傷患者的影響[J].全科護(hù)理，2013，11（21）：1963-1964.

[11]周琪敏，賀小華，姜廣榮，等.延續(xù)護(hù)理對(duì)重度燒傷患者生活質(zhì)量的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志，2014，29（12）：41-43.

[收稿日期]2019-02-20

本文引用格式：劉琴，王紅霞，晏青.延續(xù)護(hù)理對(duì)皮片移植患者出院后瘢痕增生的預(yù)防效果觀察[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2019，28（12）：146-148.